../../Измененные состояния сознания: психологическая и философская проблема в психиатрии (43)

Глава 4 ПСИХОЛОГО-ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗМЕНЕННЫХ СОСТОЯНИЙ СОЗНАНИЯ

4.3. Анализ полученных данных применительно к клиническим аспектам измененных состояний сознания

Как было отмечено, в содержании уровней самосознания, изменяющегося в разных ситуациях, имеется много сходства. Наряду с этим очевидны различия двух вариантов изменения сознания - искусственно вызванных в эксперименте и психопатологических, развившихся спонтанно: в первом случае они заканчиваются более высоким психическим здоровьем, во втором -личностной дезинтеграцией и психическим расстройством. Сопоставление наших наблюдений с представлениями о патогенетических закономерностях развития психического расстройства (наиболее нагляден кататимный механизм бредообразования) показывает, что взаимодействие аффективных и идеаторных составляющих самосознания в целом идентично в психопатологических случаях и в развитии ИСС у здоровых лиц. Различия же, по-видимому, обусловлены невозможностью при психическом расстройстве найти адекватную интерпретацию аффекта и придать ему приемлемую для личности и/или социума (культуры) форму. Поскольку различия касаются неполноценности когнитивного звена динамической структуры самосознания, они не противоречат общему положению о регулятивном свойстве аффективно-эмоциональных аспектов самосознания и об адаптивной направленности изменения самосознания.

Потребность во внешнем оформлении аффекта может удовлетворяться по крайней мере двумя способами: либо развертыванием субъективности в феноменальность психопатологии (К.Ясперс), в те или иные регрессивные способы переживания, представляющиеся для больного единственной возможностью компенсации аффекта тревоги[12], либо в соответствующих духу времени и удовлетворяющих личность интеллектуальныхпостроениях, опирающихся на абстрактно-логическое мышление. Общим сущностным основанием различных вариантов изменения самосознания являются выделенные уровни самосознания, потребность в поиске самоидентификации и потенциальная возможность самопознания.

Как представляется, можно назвать и общие побудительные мотивы изменений самосознания (сознания), т.е. свести все многообразие отмеченных в обзоре причинных факторов к единому знаменателю. Причем речь идет не о внешних обстоятельствах, а о причине интрапсихического характера. К этому нас подталкивает представление о единой адаптивной целесообразности изменений самосознания (сознания), призванных обеспечить аффективно-когнитивный баланс психики, нарушенный высвобожденными аффективными импульсами.

Мы не противоречим ни многочисленным специальным данным, ни здравому смыслу, говоря, что ИСС развиваются вследствие невозможности интегрировать и преодолеть дестабилизирующее действие аффекта в рамках привычного состояния самосознания (сознания). Как отмечает Н.Ф.Носенко (1992, с.2), "в существующих работах по изучению самосознания у больных шизофренией было показано, что наиболее значительные изменения самосознания, включая его когнитивный и эмоциональный компоненты, бывают связаны с наличием в клинической картине заболевания аффективных расстройств".

Как отмечал К.Юнг (19956, с.192), "без нужды ничего не изменяется, и менее всего человеческая личность... только острейшая нужда в состоянии ее вспугнуть". Аффективный стимул к ИСС скорее следует искать в аффектах негативного качества. Положительные эмоции, состояния экзальтации кратковременны, самодостаточны и не обладают мотивирующей силой. Если же это состояния продолжительного довольства, то они, как замечено А.Шопенгауэром[13] (1992, с.66), сопровождаются лишь "некоторыми развлечениями или удовлетворением суетности". Фактически о том же писал Е.Крепелин (1891, с.38), указывая, что только "угнетающие аффекты в состоянии вызвать в душе человека самый сильный и продолжительный переворот, тогда как, напротив, даже наиболее сильные степени радостного чувства обыкновенно быстро переходят в спокойное чувство достигнутого благополучия".

Если говорить о психопатологии, то уместно привести и точку зрения Е.Блейлера (1993, с.72), согласно которому бредовые идеи возникают на почве внутренней аффективной потребности. Об участии в механизме бредообразования измененной эффективности вслед за И.А.Сикорским, Е.Крепелиным, Е.Блейлером пишут и современные авторы (Рыбальский, 1993, с.112-114). И.Берце (1934), отмечая нюансы "основной настроенности" при активных процессуальных шизофрениях, говорит о боязливой напряженности, тревожном ожидании, ужасе, жутком ощущении грозящей опасности, мучительном сомнении и т.д. Другими словами, рассматриваются феномены так называемого тревожного ряда, среди которых тревога является центральным (Черносвитов, Курашов, 1987, с.90-92). Как отмечал А.Д.Зурабашвили (1970, с.92), "в наше время психология тревоги (или "тревожности") занимает центральное место в психологии и психопатологии как составная часть теории личности". Имеется значительное количество клинических данных в пользу того, что первичным феноменом, лежащим в основе патологического процесса, является тревога. "Хорошо известно, что приступам эндогенных психозов часто предшествует... спонтанно возникающее состояние тревоги" (Нуллер, 1993, с.31). Тревога наблюдается в дебюте приступов острой шизофрении, участвует в патогенезе атипичных аффективных психозов, вызывает явления деперсонализации (там же) и, вероятно, является филогенетически наиболее древней эмоцией (Нуллер, Михаленко, 1988).

Наряду с примерами, в которых инициирующая роль тревоги очевидна, есть немало других, рассмотрение которых может привести к выводу о ее непричастности к патогенезу. Причина кроется во внеличност-ном характере тревоги, она не принадлежит психологии и психологически не познаваема. Тревога, как и прочие витальные аффекты, связана с глубинным "тимопсихическим регистром", не всегда воплощается на уровне эго-психики (Зурабашвили, 1970, с.92) и может остаться незамеченной в клиническом обследовании, где упускается патогенетическая значимость тревожного аффекта. Известно, что тревога может проявляться не только в эмоциональной сфере личности в виде не обусловленного извне беспокойства, напряжения, фобий и пр. В случаях, когда тревога остается в рамках витального уровня самосознания, она выражается в психосоматических расстройствах, сенестопатиях, в виде соматизированной депрессии. При шизофрении она может затронуть только идеаторную сферу и воплотиться, например, в обсессивных симптомах или проявляться в "плоскости повествования" как абстрактная трактовка переживаний. В связи с этой полиморфностью конкретного выражения тревоги психиатры-экзистенциалисты вводят понятие "топография страха", имея в виду, что тревога как общечеловеческий феномен может проявлять себя во всех клинических синдромах независимо от их нозологической принадлежности или регистра.

Г.Эй писал о тревоге как о "патической" характеристике человека[14], т.е. подчеркивал неправомерность однозначной психопатологической трактовки тревоги. В жизни многих творческих личностей - известных литераторов, философов, ученых - можно отметить один или несколько поворотных пунктов с переживанием тревоги и временными умственными расстройствами (потерей привычных самоидентифицирующих оснований), которые, однако, не привели к дезорганизации всей психической деятельности. Тревога как патическое переживание прекрасно изображена в художественной литературе. Яркими примерами могут служить "арзамасский ужас", описанный Л.Н.Толстым в "Записках сумасшедшего" (1987, т.12), автобиография одного из самых значительных мыслителей XX века К.Юнга. По словам последнего, созданию аналитической психологии предшествовали переживания, приводящие душевнобольных к фатальному помешательству (Юнг, 1994 [2], с.190). Подобные жизнеописания напоминают, что "прикосновение" к первоначальной эффективности является уделом не только душевнобольных. Встреча с примитивной энергезирующей силой тревоги, разотождествляющей привычные самоидентификации Я, не только сопровождается психическими нарушениями. Иногдэ тревогэ, возврэщая к началам бытия, способна стимулировать развитие сэмосознания. Позитивно инициирующий аспект тревоги представлен во многих мировоззренческих и психологических подходах. В гештальт-психологии тревога тождественна "возбуждению" (excitement) и "включает как физиологическое возбуждение (excitation), так и недифференцированные эмоции. Сюда же можно отнести фрейдовское представление о катексисе, бергсоновский "жизненный порыв", психологические проявления метаболизма" (Перлз, Хефферлин, Гудмэн, 1993).

Остановившись пока на представлении о том, что разрешение альтернативы: помешательство или более высокое психическое здоровье - зависит от подготовленности когнитивных аспектов самосознания к переживанию тревоги, коснемся вопроса о соотнесении клинической феноменологии с уровнями самосознания. Благодаря такому подходу, как представляется, появляется возможность интерпретировать психопатологические феномены в широком культурно-историческом и философском контексте. Кроме того, открывается и другая возможность. Так, известно, что создатели универсальной психиатрической систематики сталкиваются с существованием многочисленных школ и направлений (от бихевиоризма до "антипсихиатрии"), понятийный аппарат которых имеет мало общего. В этой ситуации попытка унифицировать эмпирически наблюдаемые явления в связи с поуровневой структурой самосознания выглядит наименее противоречивой для сотрудничества специалистов различных теоретических ориентации. Исторически обусловленная стратификация самосознания (сознания) остается постоянной независимо от пристрастия к тому или иному научному воззрению, методологическому подходу и может служить хорошим основанием для упорядочения многообразия эмпирических данных и предпосылкой для объединения различных доктрин. Не ставя себе задачу проанализировать все психопатологические феномены в контексте уровней самосознания, остановимся на рассмотрении некоторых хорошо известных явлений, названных продуктивными психопатологическими образованиями. На отдельных примерах может быть проиллюстрирован общий ход возможного рассуждения. Выбор рассматриваемых далее феноменов обусловлен тем, что они часто наблюдаются в инициальный период расстройства и, одновременно, встречаются на всем протяжении развития заболевания, связаны психодинамически и являются типичными признаками психической болезни.

В первую очередь нас будут интересовать навязчивости (невозможность отвлечься от определенных предметов и событий) - феномен, хорошо знакомый из клинической психопатологии и представляющий собой частное выражение универсальной зависимости от содержания того или иного уровня и страха разотождествления с ним. Мы рассматриваем навязчивости как следствие угрозы разотождествления с содержанием какого-либо уровня самосознания и как болезненную акцентуацию этого уровня, т.е. как типичный компенсаторный механизм. В этом смысле навязчивые состояния выступают примером экстремальной стабилизации состояния самосознания, включаемой, когда естественные стабилизирующие факторы становятся неэффективными.

Навязчивости в виде привязанности к какой-либо иррациональной деятельности и установление особых связей с окружающим предметным миром (варианты ненаркоманических аддиктов, ритуальное поведение) являются в нашем случае наиболее легким вариантом расстройства. Они выражают собой компенсацию угрозы разотождествления с поверхностным социально-ролевым уровнем самоидентификации. Идеаторные обсессии представляют, в свою очередь, следующий этап развития навязчивых состояний - своеобразное подтверждение стабильности аутопсихического уровня с тем же субъективным значением. Составляющие ипохондрического синдрома (навязчивые мысли о своем соматическом здоровье, навязчивые ощущения) суть актуализация в субъективном плане чувства существования и, соответственно, относятся к уровню самосознания, названного экзистенциальным.

Независимо от конкретной "топографии" навязчивых состояний их общее значение определяется экзистенциальной потребностью в сохранении самоидентификации. Целесообразность навязчивых состояний обусловлена их ролью в преодолении фобического аффекта.

Патогенетическое родство между навязчивыми состояниями и деперсонализацией объясняется интерпретацией деперсонализационных феноменов как выражения дальнейшего качественно нового развития навязчивостей. Когда последние становятся неэффективны (тревога, фобии выходят из-под контроля обсессий), включается следующий компенсаторный механизм. Возникает отчуждение самоидентифицирующих признаков, известное в клинической психопатологии как деперсонализация. Разные формы деперсонализации - аутопсихическая, алло- и соматопсихическая - передают ощущение неистинности определенного критического уровня самосознания.

Общие признаки навязчивых состояний и деперсонализаций - их бессмысленность для воспринимающего субъекта, чуждость внутреннему миру и критическое отношение к ним - обусловлены их своеобразной ассоциированностью с тревогой, имеющей внеличностный характер. Данные клинические феномены выполняют общую функцию трансформации аффекта в идеаторные или соматические эквиваленты. Тягостное переживание тревоги заменяется субъективно более приемлемым состоянием. Диффузная и принципиально не определяемая тревога сменяется вербализуемыми состояниями.

Внутренняя взаимосвязь и динамика тревоги, обсессий и деперсонализации наглядно проявляется на экзистенциальном уровне самоидентификаций. Так, например, ипохондрическим расстройствам все же сопутствуют аффективные расстройства в виде опасений о наличии заболевания. В связи с этим мы должны констатировать неэффективность компенсаторного механизма обсессий на экзистенциальном уровне самоидентификации. И хотя тревога представлена здесь уже не в чистом виде (проявляется частичная компенсация), радикальное освобождение от нее приносит лишь деперсонализация. Теряется сознание существования, Я разотождествляется с экзистенциальным уровнем, больной чувствует себя мертвым, "не существующим", превратившимся в ничто, потерявшим последние связи с миром. Компенсаторное значение этого состояния, переживаемого весьма болезненно, может быть осмыслено лишь через понимание всего драматизма переживания тревоги. Здесь необходимо также отметить, что деперсонализация не является конечным пунктом компенсаторного процесса. Она может вернуть к полному здоровью (даже к более полному ощущению жизни с пониманием временности своего пребывания в мире) или развиться в глубокое психическое расстройство.

Соотнесение клинических явлений с уровнями сознания позволяет предположить, что невротические реакции и состояния, патология характера связаны с проблемами самоидентификации на социально-ролевом и аутопсихическом уровнях самосознания. Экзистенциальный уровень самосознания представлен в психопатологии витальной тревогой и тоской, истерической конверсионной симптоматикой, ипохондрическими идеями и галлюцинациями. Паранойяльные, некоторые параноидные синдромы распространяются на все три вышележащих уровня в спектре самосознания, а чувство перевоплощения, овладения, психические автоматизмы, парафренный синдром должны быть по этой логике отнесены к переживаниям трансперсонального мифологического уровня. Во всех таких случаях мы имеем дело с вариантами опредмечивания Я в "другом Я", признанными в нашем современном мире психопатологическими.

Здесь уместно отметить, что на оценку нормативности объективации Я в определенном "другом Я" влияют сложившиеся конвенциальные представления о субъективном и объективном. Субъективное (предметное) может стать объективным при условии, что оно находит в экстравертированных интенциях сознания свои пространственно-временные координаты, свою область проецирования, т.е. сознание сохраняет свою интенциональность. Так, в обществе с архаичным мировоззрением психические автоматизмы вписываются в традиционные представления об окружающем мире, воспринимаются как объективная реальность (результат воздействия духов, демонов, обладающих достоверным существованием). В цивилизованном обществе психические автоматизмы воспринимаются как факт субъективной реальности. Они в своей предметности противоречат социально нормированным представлениям об окружающей действительности и соответствуют лишь болезненно измененной психике - субъективно переживаемое находит свое выражение в психопатологических обозначениях. Другими словами, некоторые овеществленно-персонифицированные психические образования суть только объективные признаки психического расстройства. И все же они реальны в субъективном плане, поскольку соответствуют реальности латентных уровней самосознания, и мы по-прежнему будем придерживаться выдвинутого тезиса о том, что принадлежность содержания психики латентному уровню самосознания еще не есть психическое расстройство с заведомо предустановленным психопатологическим развитием.

В противном случае при логически строгом проведении объективно-феноменологических оценок мы должны были бы при выявлении так называемых патогномоничных симптомов сразу же ставить диагноз, поспешно причисляя широкую группу лиц к категории пациентов психиатра. Современные психиатрические каноны, отраженные в последнем пересмотре классификации болезней, к счастью, предостерегают от подобных преждевременных заключений. Чтобы поставить диагноз шизофрении, необходимо констатировать наличие определенных расстройств на протяжении шести месяцев, то есть установить стабильность расстройств, что дает основание говорить о клинической форме.

В связи с этим стоит вспомнить теоретические положения Г.Эя (Еу, 1975; по: Штернберг, 1964, с.792-793), отмечавшего, что для констатации психических заболеваний, в том числе психозов, нужно принимать во внимание как "иерархию слоев", так и "динамическую конструкцию личности". Его схема классификации психических расстройств (выделение патологии сознания - острых психозов и патологии личности - хронических психозов) дает основания думать, что именно личностная динамика или, лучше, динамика самосознания, является определяющим фактором для диагностики хронических патологических состояний и развитий (неврозов, психопатий, хронических бредовых психозов и шизофрении). Несмотря на то, что теория Г.Эя критиковалась за антинозологизм и конструктивно-философский характер, она вполне соотносится с общими представлениями о характере патологического процесса. Как пишет современный методолог медицины А.Д.Адо(1985, с.195), "каждая болезнь характеризуется двумя группами процессов - повреждением и реакцией на него". Повреждение как общепатологическое понятие в нашем случае идентично дестабилизации привычного и устойчивого дискретного состояния сознания, есть кризис аутоидентификации. Согласно Т.Крон (1995, с.21), термин "кризис" происходит от соответствующего греческого слова, означающего "решение". В иврите соответствующее "кризису" слово "машбер" означает открытие шейки матки, т.е. событие, предшествующее выходу младенца из лона матери в большой мир, в жизнь. "Мы видим, - пишет Т. Крон, - изначально кризис понимался как нечто хотя и опасное, но содержащее в себе возможность развития".

Система адаптации животных такова, что у них кризис заканчивается выздоровлением или смертью. У человека же он часто имеет продолжение в хроническом заболевании или в собственно человеческом индивидуальном развитии. Это обстоятельство объясняется наличием в каждой индивидуальной психике потенций к переживанию культурной истории всего человечества, возможностью переживать кризис либо в исторически регрессивном состоянии, либо во всей полноте духовной жизни, интегрирующей далекое прошлое с настоящим. Попробуем осмыслить данное утверждение в связи с вопросами аутоидентификации и рассмотреть отличия двух перспектив (психопатологической и позитивной) в контексте структурно-динамических аспектов самосознания.

Для сохранения психического здоровья большую роль играет целостность интровертированных и экстравертированных интенциальных актов сознания. Это в свою очередь подразумевает сохранность динамики структуры самосознания, возможность идентификации Я с широким диапазоном внутреннего содержания без отчуждения тех или иных его аспектов. В психопатологии существует понятие "двойная ориентировка", определяющее конкретную клиническую ситуацию. Мы предлагаем расширить его значение, представив двойную ориентировку как рабочий термин, пригодный для описания феномена, наблюдаемого в связи с переживанием тревоги. С одной стороны, человек переживает тревогу, природа которой внеличностна, транссубъективна, с другой - он вполне естественно ищет ее объяснения в своем привычном окружении, в обыденных обстоятельствах и непосредственном общении. Подобные усилия совершенно бесперспективны. Содержание поверхностного уровня самосознания (сознания), привычные самоидентификации, от которых трудно отвлечься, не дают необходимого материала. Отождествляясь с актуальными социально-ролевыми установками, невозможно удовлетворительно пережить тревогу, поскольку для нее нет места в обыденной жизни. Повседневность способна лишь отвлечь от тревоги, оградить от ее переживания, и является, по определению Б.Паскаля[15], ширмочкой. В случаях же, когда тревога уже проявилась, обычные дела и повседневное окружение становятся малоутешительными.

Совершаемое субъектом опредмечивание тревоги (экстравертированный интенциальный акт) расходится с объективной реальностью, в первую очередь, с позитивистским мировоззрением окружающих, построенным на приоритете содержаний и смыслов поверхностного уровня сознания. В результате можно наблюдать эксцентричность, немотивированные поступки, появление новых интересов, зависимостей, аддикций и прочих признаков невротического либо психопатического поведения. Субъект отчуждается от нормативных самоидентификаций в социально-ролевом контексте. Его "другое Я", составляющее социальный аспект самосознания, сохраняясь в структуре сознания, начинает восприниматься с качеством "не-Я". Ответная реакция социума (негативная или просто нейтральная) способна лишь усугубить развивающиеся процессы внутрисубъ-ектного самоотчуждения и социальной дезадаптации. К стабилизации патологических паттернов поведения предрасполагает и тот факт, что содержание уровня самосознания, в котором опредмечивание тревоги может совпасть с ее объективациями, остается неосознанным и, несмотря на принадлежность субъективному миру, воспринимается как "не-Я". Делается попытка оформить тревогу привычными и, как кажется человеку, надежными средствами поверхностного уровня сознания, в то время как адекватной для нее является мышление латентного уровня, которое может быть образным, метафоричным, мифологическим, т.е. тесно ассоциированным с аффектом. Тревога требует рефлексии, но полноценный интровертированный интенциальный акт, нацеленный на познание собственного содержания либо отсутствует (экстрапунитивные невротики, эксплозивные, истероидные и другие психопаты с преобладанием экстравертной установки сознания), либо, в силу когнитивной неразвитости, оказывается неполноценным (дифензивные психопаты).

Под императивом тревоги субъект бессознательно тяготеет к содержанию латентного уровня и, одновременно, оценивая его аномальным, пользуется привычным (социально-нормативным) мышлением поверхностного уровня, не способным адекватно оформить тревогу. Затрачиваемые усилия лишь приводят к спутанному мышлению, не различающему внутреннее и внешнее, субъективное и объективное. Попытки одновременной ориентировки в содержании разных уровней сознания, проекции содержания латентных уровней на обыденный уровень и окружающую действительность оборачиваются дезориентировкой в отчуждаемом внешнем и внутреннем. Бессмысленная амальгама содержаний латентного и поверхностного уровней самосознания, несмотря на социальное неприятие и порой критическое отношение со стороны самого субъекта, становится единственно доступным материалом для самоидентификаций Я.Смешиваются "не-Я" внутренних и поверхностного уровней самосознания (проекции и интроекции становятся неразличимы), а то, что составляет новое самосознание, есть набор плохо упорядоченных "других Я", не имеющий реальной динамики, поскольку уже содержит в себе элементы как ниже-, так и вышележащих уровней. Не имея мотивов преодолеть болезненное равновесие, субъект фиксируется в неудовлетворительных самоидентификациях, неудовлетворительно переживая тревогу.

"Рассмотренным психодинамическим механизмом вполне объясняются такие вневременные мотивы шизофренических переживаний как "борьба противоположенных сил, действие на расстоянии, обманчивая видимость внешнего мира" (Кемпинский, 1998, с.136). В развитии хронических психозов, как представляется, столь же важны нарушения структурно-динамических аспектов самосознания, то есть вовлеченность личности (Г.Эй)."Различие заключается в идентификации (опять же, бессознательной) с содержанием еще более глубоких уровней сознания - витальным (экзистенциальным) и мифологическим. "Удаленность" содержания этих уровней от обычного материала для самоидентификаций определяет еще более значительные расхождения способов развертывания субъективности (опредмечивания тревоги) в поведении и мышлении с общепринятыми нормативными. Бессознательная идентификация с содержанием этих уровней и отчуждение еще большего внутрисубъектного содержания становятся причинами выраженной дезинтеграции личности. Полное или частичное отчуждение идентификаций с содержанием социально-ролевого, аутопсихического и витального уровней, необратимая трансформация привычных "других Я" в "не-Я" составляет суть психотического схизиса личности. Прежняя внутренняя раздвоенность[16] (бидоминантная структура самосознания) становится шизофреническим схизисом.

Таким образом, процесс отчуждения прежних граней личности обусловлен, с одной стороны, тем, что самоотождествления на латентном уровне, содержание которого способно объективировать тревогу, признаются неудовлетворительными (ненормативными) со стороны социума и в воспоминаниях субъекта о своих прежних нормативных самоидентификациях. С другой стороны, преморбидные самоидентификации оказываются неудовлетворительны для переживания и оформления тревоги. Стабилизация этого двойственного положения обусловлена отсутствием перспективы развития. Новые патологические самоидентификации уже включают в себя одновременно содержание и латентного уровня, и уровня, предопределенного актуальным социумом[17]. Субъективно напряженное и трудно переносимое по причине неизжитой тревоги состояние двойной ориентировки на определенном этапе может приводить к полной идентификации с идеаторным содержанием латентного уровня, что в психопатологии соотносится с полной аутизацией, с "кристаллизацией бреда". О том, что содержание латентного уровня адекватно переживанию тревоги, свидетельствует ее нивелирование и наступающее состояние прояснения, инсайта. Оно соответствует новой упорядоченности самосознания и патологической стабилизации новой отчетливой дихотомии "другое Я" -"не-Я". С нарушением динамики самосознания заканчивается активная фаза шизофрении. Как пишет И. Берце (1934), "на место патологической флюктуации и неуверенности приходит патологическое оцепенение и определенность в неактивной стадии шизофрении. От лабильности актуальной личности, от постоянной перемены ее самой не остается и следа. Наоборот, актуальная личность представляется как бы закостенелой, недоступной перемене своих содержаний. В то время как при нормальных условиях актуальная личность приноравливается к данной общей ситуации, а к ее содержанию присоединяются тенденции, создающиеся благодаря внешним и внутренним побудительным причинам, при постпроцессуальной схизофренической дефектности она остается совершенно или почти неизменной".

Подводя итог нашему далеко не полному рассмотрению взаимосвязей клинических проявлений с вопросами изменения самосознания нужно отметить, что психические заболевания в этом контексте фактически отождествляются с нарушением самоидентификаций, вызваны застоем динамической по своей сути структуры самосознания и нарушением непрерывности потока сознания. В результате приспособительные и компенсаторные процессы могут трансформироваться в патологию - неосознанные латентные уровни самосознания становятся регрессивными. Однако мы считаем принципиально важным качественное различие между целесообразными для переживания тревоги изменениями самосознания (сознания) и психопатологическими последствиями этих изменений18. Они возможны по причине несогласованности интенциальных актов сознания и неполноценности когнитивного аспекта самосознания.

Два последних пункта наряду с другими внутренними условиями развития болезни (генетическое предрасположение, патологическая конституция, органическое неблагополучие) должны быть названы основными патогенетическими звеньями, участвующими в нарушении внутренней динамики самосознания и в развитии заболевания. О внутренних условиях, препятствующих развитию болезни, мы можем говорить только в самых общих чертах как о внутренних резервах интеграции содержания латентных уровней самосознания. Видимо, не последнюю роль в этом играет устойчивая система представлений, установок, допускающих возможность творческого (не конформного) реагирования и гибкой социальной коммуникации.

Необходимо помнить, что речь идет не о причинах психической болезни, а об условиях ее развития. Многообразие этих условий[19] является достаточным основанием для существования различных нозологических форм, имеющих, между тем, общие патогенетические звенья. Наличием привходящих и взаимодействующих между собой условий объясняется отчасти и тот факт, что возникающий на инициальном этапе кризис аутоидентификации (в том числе протекающий с наличием психотической симптоматики) не всегда приводит к хроническому психическому заболеванию.

Было бы уместно сформулировать и соответствующее предложенному способу рассмотрения положение о причине возникающих невротических и психотических внутриличностных дисгармоний. Однако такой причины, которая, как в случае соматических заболеваний, детерминирует весь ход патологического развития и его результат[20], мы указать не можем. Уделив существенное место в нашем рассмотрении феномену тревоги, мы, тем не менее, далеки от того, чтобы представить тревогу в качестве причины психических расстройств. Тревога обусловлена самим способом человеческого существования в мире, его самосознанием, непосредственно участвует в построении взаимоотношений человека в социуме и человеческого социума в мире, инициирует динамические процессы изменения самосознания (сознания). Однако назвать тревогу причиной психопатологии было бы неверно. Антропотипическая тревога является необходимым, но недостаточным условием развития психических расстройств.

Таким образом, мы полагаем, что существуют антропологически нормативные измененные состояния сознания и самосознания, нормативные уровни в иерархической культурно детерминированной структуре сознания и самосознания[21], имеются психические расстройства[22] и, в определенном смысле, нозологические группы этих расстройств, соотносимые со структурой субъективной реальности и процессами, протекающими в самосознании. Тревога в большинстве случаев (если не во всех) предопределяет процессы изменения самосознания (сознания) и участвует в развитии психопатологии, оставаясь при этом общечеловеческим патическим феноменом. Раскрывая тему измененных состояний самосознания и сознания далее, мы намерены обратиться к вопросам философского (онтологического, экзистенциального) и культурно-исторического порядка, без анализа которых невозможно интерпретировать интрасубъективные аспекты изменений сознания и оценивать феноменологию глубоких уровней сознания с точки зрения их целесообразности и смысла.

Примечания [1] Эту точку зрения разделяют многие философы, психологи и психиатры. Нужно отметить, что за видимой общностью выводов скрываются полярные монистические мировоззренческие системы. Например, сознание у Гегеля как интенция Абсолютного Духа не имеет ничего общего с материалистической трактовкой сознания как продукта деятельности мозга в ортодоксальной психофизиологической школе. Что не мешает в обоих случаях делать одинаковые заключения и отводить самосознанию скромную роль чего-то вторичного и подчиненного.
[2] Жак Маритен (1882-1973) - французский религиозный философ, автор экзистенциальной версии неотомизма.
[3] Анри Бергсон (1859-1941) - французский философ, один из основателей гуманитарно-антропологического направления.
[4] С.Шпильрейн (1994) приводит случай, когда больной во время трепанации под наркозом воспринимал собственное тело в форме объекта, отделенного от Я, и при долблении черепа воскликнул: "Войдите!".
[5] Как пишет американский исследователь творческого наследия Л.С.Выготского и М.М.Бахтина Дж.Верч (1996, с.16), "существуют как универсальные, так и специфически социокультурные черты человеческой психики, и это не просто выбор между здравыми и ошибочными допущениями, - скорее это выбор между двумя различными программами исследований, и обращаться надо к ним обеим, а по возможности и объединять их".
[6] Транскультурный характер критериев психического здоровья в DSM-4 может быть декларирован в силу включения в руководство психических расстройств этнического характера, рассматриваемых как патология и в традиционной и в европейской культурах. Соответственно, и критерии психического здоровья здесь могут рассматриваться как независимые от конкретной культуры.
[7] Кроме того, полученный материал может быть рассмотрен и в культурно-историческом контексте (см. далее).
[8] Естественно, что в стремлении преодолеть многообразие и систематизировать зафиксированные феномены мы не смогли избежать упрощения. Тем не менее, представленные уровни (четыре степени "других Я") дают, на наш взгляд, определенное понимание структуры субъективности.
[9] Два указанных момента саморегуляции объединены Хайдеггером общим понятием "экзистирование", означающим быть вне себя и находить себя вне своих привычных рамок.
[10] Под осложненными условиями существования мы будем понимать как болезненно измененные, так и обусловленные внешней ситуацией, в том числе интенсивную жизнь в психотерапевтической группе.
[11] Ввиду изначальной регулятивной функции аффекта использование в ряде психиатрических и в особенности психотерапевтических подходов стимуляции эффективности представляется вполне оправданным.
[12] Исправление этих способов "должно было бы казаться ему (больному) катастрофой собственного существования" (Ясперс, 1994).
[13] Артур Шопенгауэр (1786-1861) - немецкий философ, один из центральных пунктов философии которого - внимание к иррациональной Мировой Воле как творческому безличному принципу, предопределяющему ущербность индивидуальной воли и пессимистическое мировосприятие.
[14] Согласно Г.Эю, тревога является патическим аспектом существования, характеризует саму человеческую жизнь и потому должна рассматриваться не только с психопатологических позиций (цит. по: Морозов, 1972, с.204-205)./ 83
[15] Блез Паскаль (1623-1662) - французский религиозный философ, сформулировавший представление о трагичности бытия человека, пребывании его между двумя безднами - бесконечностью и ничтожеством (человек - "мыслящий тростник").
[16] Наличие непосредственно переживаемого Я и "другого Я", с которым это Я отождествляет себя в идеаторных процессах, является феноменом психологическим и предполагающим возможность личностной динамики.
[17] Как представляется, наше описание отражает суть явления, названного Б.Кимурой (1963; по: Смулевич, Воробьев, 1973) отсутствием "внутреннего душевного движения".
[18] То, что изменения сознания являются активным "охранением" личности, не противоречит возможности их развития в психопатологию.
[19] К уже перечисленным могут быть добавлены внешние предрасполагающие и препятствующие условия болезни.
[20] Как пишет А.Д.Адо (1985, с.173), "в середине XIX века В.Португалов (1863), исходя из тезиса Гиппократа о причинности, выдвинул положение, что "настоящая причина должна быть постоянной и определенной, т.е. единственной"".
[21] В этой связи процесс изменения сознания требует доверия к нему.
[22] Понимание внутреннего смысла этих расстройств является первым условием их лечения.

01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 18

Дремов С.В., Семин И.Р.,