ENG
         
hpsy.ru/

../../Измененные состояния сознания: психологическая и философская проблема в психиатрии (2)

Глава 2 МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ

Любые идеи имеют смысл только в том случае, если они обогащают наши представления об уже известном, делая его более осязаемым для нас или позволяя полнее представить его контекст.
К. Ясперс

Для раскрытия темы ИСС в психологии и психиатрии неизбежно разделение подходов по разные стороны гносеологического рубежа. Как отмечает Г.Халас (Halasz, 1994), парадигма объективной науки, необходимая для понимания многих аспектов психических расстройств, недостаточна для восприятия таких естественных феноменов, как измененные состояния сознания.

Парадигмальный раскол, существовавший со времен так называемых «психиков» и «соматиков», связан с разделением предмета исследования. По одну сторону находится увлечение причинно-следственными связями на феноменальном уровне, внимание к закономерностям частного характера, фиксация внешней стороны сущности, рассмотрение болезни с объективирующих естественнонаучных позиций и оформление клинико-нозологической парадигмы; по другую сторону - антинозологические представления о сущ-ностном единстве всех психических расстройств, о единых биологических либо психодинамических закономерностях патогенеза. Эта группа подходов представлена психиатрией течения, психобиологической концепцией А.Мейера, учением о болезнях адаптации, философским (экзистенциальным, антропологическим) толкованием психических расстройств. История психиатрии показывает, что две указанные позиции никогда не были принципиально разъединены. Понимание того, что они выражают одинаково реальные аспекты психической действительности, приводило к компромиссным положениям и теориям.

Самостоятельный интерес представляет эволюция взглядов на учение о едином психозе. Возникнув в эпоху философски ориентированной психиатрии как представление о едином «помешательстве» (В.Кьяруджи), оно оформилось в представление о стадиях (этапах) единого психического расстройства и неоднократно возрождалось в своих правах в нозологическую эру психиатрии. Согласно Э.Я. Штернбергу (1973), учение о едином психозе сохранялось у Л.Кальбаума, ставшего в последующем автором классической формулировки нозологического принципа. Концепция К.Бонхёффера об экзогенном типе реакций, учение о переходных синдромахг. Викка относятся к представлениям, внедряющим в психиатрическую нозологию элементы и понятия учения о едином психозе. Примерами возвращения к учению о едином психозе являются представленияг. Шюле, Г.Шпехта, Г.Криша, возникшие внутри нозологической парадигмы и подчеркивающие отсутствие принципиальной разницы в патогенезе экзо- и эндогенных расстройств. Нозологические трудности в разграничении эндогенных заболеваний преодолевались Конрадом путем объединения их в группу под общим названием «единый эндогенный психоз». Аналогичный прием использовалсяг. Реннером, рассматривавшим все формы эндогенных психозов как «растянутый спектр психотических синдромов» (цит. по: Штернберг, 1973).

Таким образом, независимо от процесса утверждения нозологического принципа в психиатрии, задача целостного осмысления психических расстройств требовала возвращения в психиатрию представлений о едином психозе и, как пишет Э.Я. Штернберг (там же), давняя концепция по-прежнему представляет собой «одну из возможных позиций». Другими словами, учение о едином психозе, обосновывается ли оно единством децеребрации или объясняется единством и неделимостью души, является наглядным примером возможной интеграции противоположенных точек зрения.

Обращая внимание на то, что две исследовательские позиции заданы не только различием в предмете исследования и разными эпистемологическими основаниями, нужно указать, что они сопровождаются и своеобразными решениями аксиологической проблематики, в частности, различным пониманием гуманности. Когда рассматривается феноменология, изучаются клинические закономерности синдромокинеза и обосновывается диагноз, тогда отправным пунктом служат конвенциальные представления о норме. Гуманность при этом также является конвенциальной. Идеал гуманизма формулируется в соответствии с потребностями большинства и применительно к душевнобольным реализуется в стремлении приблизить их уровень к нормативному. Закрываясь от внутреннего мира переживаний методами объективной психологии и клинико-нозологичес-ким подходом, исследователь «скользит по поверхности бытия» (К.Ясперс) и пропускает тот очевидный факт, что ситуация душевнобольных иная - принципиально ненормативная [1]. В интровертированном сознании люди открыты иным проблемам и имеют другие потребности. В результате того, что реальная гуманность (понимание, принятие и бережное отношение к внутреннему миру пациента, содействие в стремлении стать более человечным, т.е. помочь человеку развить заложенные в нем возможности и потенции) не задана парадигматически, ее осуществление остается вопросом выбора каждого отдельного врача [2].

Второй подход (в его небиологическом варианте) характеризуется признанием экзистенциальных проблем душевнобольного уже на уровне теоретического осмысления. Предметом исследования в этом случае является не совокупность тех или иных психических свойств, а обладающий ими субъект - человек деятельный, устремленный к внутренней гармонии, страдающий, адаптивно использующий свои психические возможности для преодоления конфликтов и проявляющий тем самым свою жизненность доступными ему способами. Частным выражением такого подхода может служить позиция Э. Минковского, писавшего, что аутическое поведение представляет собой ту единственную форму активности, при посредстве которой «схизофреник» общается с миром (цит. по: Кронфельд, 1934).

Рассмотрение сознания в его структурно-функциональной целостности позволяет увидеть, что не только эпистемологические, но и аксиологические различия не являются поводом для сохранения конфронтации. Как пишет В.И. Молчанов (1992, с. 31-32): «Парадигмы несводимы друг к другу и невыводимы друг из друга логически, однако они не являются несоизмеримыми. Рациональная дискуссия всегда возможна, и революция с изгнанием необращенных необязательна».

В подтверждение этих слов мы можем указать на соизмеримость представленных подходов на практике в том случае, когда они рассматриваются в контексте изучения сознания. Интерпретируя парадигмы как варианты осмысления двух нераздельных модусов сознания - его дискретности и континуальности, мы должны признать, что две парадигмы не оппозиционны и даже не альтернативны. Строгость объективирующих подходов, в первую очередь клинико-феноменологического, и гуманистический потенциал экзистенциальной и антропологической психиатрии адекватно дополняют друг друга. Обоснование данного положения в связи с многогранной проблемой ИСС является лейтмотивом всей работы, а поиск конкретных частных способов методологической реализации целостного взгляда на проблему ИСС составляет существенный методологический аспект предлагаемого исследования. В самых общих чертах возможные пути интеграции исследовательских подходов и общие методологические основания работы позволяют наметить следующие тезисы. Рассматривая статичный (содержательный, структурный) аспект изменения сознания, мы фактически обращаемся к проблеме выделения синдромологически очерченных психопатологических феноменов, устанавливаем их иерархию и соответствие тяжести расстройства. При этом, однако, мы пользуемся более широким эпистемологическим основанием, соответствующим задаче целостного изучения сознания и психики.

Обращение к динамике ИСС позволяет нам рассматривать континуальный аспект сознания в связи с развитием психопатологического процесса. Анализируя функциональный аспект сознания, характеризующий сознание во всем континууме его состояний, мы имеем возможность интерпретировать каждый отдельный феномен в соответствии с общими конститутивными свойствами сознания.

Рассмотрение ИСС в контексте самосознания позволяет поставить вопрос о субъективной значимости изменений сознания, соотнести уровни дезинтеграции психики с философскими, культурологическими, индивидуальными экзистенциальными ценностями и сформулировать терапевтические стратегии, соответствующие требованиям гуманизации психиатрии.

Таким образом, мы руководствуемся теориями и законами, которые, не вступая в противоречие с какими-либо положениями психопатологии, одновременно не обусловлены всецело ее базисными биологическими, феноменологическими или клинико-нозологическими принципами. Касаясь существенных вопросов психопатологии о различении статики и динамики, нормы и патологии, мы рассматриваем их в целостности, охватываемой философским и культурологическим концептуальным полем проблемы ИСС. При этом, учитывая неадекватность раздела патологии сознания практическим задачам психиатрической помощи, его несоответствие возможностям осмысления теоретических проблем психопатологии, подразумевая относительную истинность клинико-психопатологической парадигмы, ее теоретическую и практическую ограниченность, мы не останавливаемся на традиционно используемых в клинической модели методах исследования.

За основу берутся структурно-функциональный и феноменологический подходы к сознанию, эволюционные, культурно-исторические, онтогенетические и клинико-психологические положения, существенные для изучения антропогенетического становления сознания, и непредзаданные клинической парадигмой философские (гносеологические, онтологические и ценностные) способы выражения проблемы. Предполагая тем самым возможность философских и междисциплинарных обобщений, мы ориентируемся все же на задачи, обусловленные клинической проблематикой и практическими потребностями. В итоге методологический план исследования представляет собой внеклинический способ рассмотрения психопатологических закономерностей и психиатрических проблем в контексте изучения ИСС.

Чтобы реализовать данный ракурс рассмотрения проблем психопатологии и не свести при этом содержание работы только к повторению известного в новых терминах, уточним некоторые наиболее важные из них.

Как известно, многолетняя дискуссия Крепелина и Гохе закончилась тем, что создатель нозологического принципа в 1920 г. опубликовал работу, в которой признал, что «многочисленные проявления психических расстройств зависят от раз навсегда предустановленных механизмов» (цит. по: Каннабих, 1994, с. 181). Так в психиатрической науке закрепилось представление Гохе о существовании предустановленных симптомокомплексов (Гохе) или регистров (Крепелин), заложенных в каждой психике и актуализируемых в патологии. Следует отметить, что Ю.Каннабих, говоря об этом, допускает неточность, отождествляя понятие нозологической единицы с представлением о регистре. Первая, тем не менее, определяется в развитии, ей свойственна континуальность, а регистр (симптомокомплекс) выражает статику, фиксацию проявления процесса во времени.

Чтобы уменьшить вероятность подобной путаницы, приведем указанные понятия в соответствие с общей терминологией [3]. Равноценно «регистру» понятие «синдромокомплекс» или «дискретное измененное состояние сознания» (по терминологии Ч.Тарта). Близким по значению, но более предпочтительным по сравнению с «нозологической единицей» представляется термин «тип реакции». Это словоупотребление восходит к представлениям К.Бонхёффера, взглядам психоаналитической школы, психобиологическим воззрениям А.Мейера, широко используется в американской психиатрии и отражено в последней Международной классификации болезней, где само слово «болезнь» почти полностью заменено более универсальным термином «расстройство».

Касаясь частной психопатологии, рассмотрим пример шизофрении. Следует учитывать ее полиэтиологичность, недостаточное знание патогенеза, обозначение одним названием группы гетерогенных расстройств, которые не могут быть названы отдельными заболеваниями, поскольку какие-либо естественные границы между ними неизвестны. Исходя из этого, более уместно говорить не о разных формах шизофрении, а о едином шизофреническом типе реагирования (А.Мейер), основной психологический момент которого описан как «схизис» (Е.Блейлер). Предлагая вспомнить характеристику ИСС как неспецифического реагирования, мы вправе представить шизофреническое реагирование одной из возможностей развития изменений сознания. При этом необходимо учитывать неоднородность понятия «шизоидия» и, пользуясь разделением Н.П. Бруханского (1934), применительно к данному случаю можно говорить о шизоидном лишь как о типе реагирования и о структурно-психологическом развитии. По И.Берце (1934), это реактивные шизофрении, развивающиеся как «схизофренная психотическая переработка переживаний психогенным (психореактивным) путем». Таким образом, за пределами темы ИСС остаются группы шизофрении с органическим своеобразием, представляющие «аномалию развития».

Относительно отдельных форм шизофрении необходимо учесть, что разделения, выдаваемые за границы болезней, являются границами психических состояний [4]. Если принять, что данные состояния определяются константностью сознания (Платонов, 1972), то вполне уместно употребление термина «дискретное измененное состояние сознания» вместо понятия «форма шизофрении» (последняя, как известно, определяется по ведущему синдрому). Изучение психопатологических реакций, или изменений сознания, их оформление в феноменологическом статусе и содержательная интерпретация в качестве ДИСС являются, пожалуй, наиболее адекватным современному уровню знаний способом преодоления «убийственного для психиатрии» дуализма (Еу, 1975). Данный способ позволяет освободиться от парадигматической детерминированности, остановить непродуктивные дискуссии о первостепенной важности того или иного причинно действующего фактора и обратить внимание на структурно-функциональные и экзистенциальные аспекты ИСС.

Примечания
[1] Как писал Е.Крепелин (1902), помешательство изменяет самым коренным образом все отношения больного. Согласно П.Матусеку (1963, цит. по: Штернберг, 1964), помешательство по своей сути заключается в изменениях целостного «бытия-в-мире».
[2] Если говорить о парадигмальной заданности гуманного отношения, то необходимо иметь в виду, что само понятие гуманизма, согласно Ж.Маритену (1994, с. 53). является «многосмысленным» и «зависит оттого, какой концепции человека мы придерживаемся». В последующем рассмотрении мы подробно остановимся на позиции антропологической философии, в согласии с которой строится наше пониманием субъективности и проблем ИСС.
[3] Здесь нужно отметить, что адекватное истолкование вопросов терминологического порядка, оформление единого категориального аппарата призвано обеспечить интеграцию разных подходов. Понятийный и терминологический тезаурус становится одним из материалов, непосредственно изучаемых в исследовании. Внимательное сопоставление терминов, относящихся к разным научным дисциплинам, к конкретно-научному и философскому знанию, следует рассматривать не в качестве схоластических изысканий, а как возможность увидеть за формальным отличием способов выражения общность и междисциплинарный характер интересующих нас вопросов.
[4] Вопрос о реальных границах болезней здесь не обсуждается.

01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 18

Дремов С.В., Семин И.Р.,

© Дрёмов С.В., Сёмин И.Р.
Измененные состояния сознания: Психологическая и философская проблема в психиатрии. - Новосибирск, Издательство СО РАН, 2001. - 204 с. ISBN 5-7692-0473-7
Ответственный редактор: Доктор психологических наук М.С. Яницкий
Рецензенты: Доктор медицинских наук Ю.В. Завьялов, Доктор философских наук Г.И. Петрова
Психиатрия в контексте культуры. Выпуск 5.Антропологическая психиатрия

См. также