../../Измененные состояния сознания: психологическая и философская проблема в психиатрии (32)

Глава 3. ЭПИСТЕМОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ИЗУЧЕНИЯ ИЗМЕНЕННЫХ СОСТОЯНИЙ СОЗНАНИЯ В ПСИХИАТРИИ

3.2. Проблема нормативности измененных состояний сознания

Сознание может изменяться по разным причинам: от биологической угрозы жизни, осложненных условий жизнедеятельности, в ходе экспериментального исследования, психотерапевтической ситуации или психического заболевания. Во всех этих случаях открываются ранее не востребованные латентные уровни сознания, одновременно содержащие полярность «завороженности непосредственным» и той «болезненной иронии, в какой выражает себя одиночество бреда» (Фуко, 1997, с. 351). Если мы стремимся воссоздать первоначальное значение латентных уровней сознания, нам следует отказаться от понятий патологии, за которыми они скрываются. В этом отвлечении, отходе от самого средоточия психопатологических значений мы видим первый подготовительный шаг к констатации того, что, собственно, в связи с ИСС должно быть названо патологическим.

Приверженцы клинического подхода убеждены в том, что владение тонким клиническим анализом позволяет определить психическую патологию (вариант развития изменений сознания) уже на основании оценки статуса - при аналитическом вычленении дискретного состояния сознания. Заочно констатируя патологичность того или иного состояния сознания и диагностируя нозологическую форму, психиатр полагается на свою способность предвидеть развитие состояния, на собственные неосознаваемые ощущения (к примеру, на так называемое чувство шизофрении), на интуицию, приобретенную с опытом, но не на результаты определения психопатологического своеобразия изменений сознания.

Аналитическое мышление специалиста работает с опережением, интерпретируя не содержание того или иного уровня сознания, а собственные субъективные ощущения, заданные годами работы в клинической парадигме. Подобную виртуозность можно было бы даже приветствовать как свидетельство квалификации, если бы наработка клинического опыта не шла параллельно с формированием стереотипов, оценочных клише, отказ от которых означает выход за рамки парадигмы. Между тем, психический статус и клиническая парадигма, в которой формулируется клинический диагноз, не дают достаточной информации даже для разграничения нормы и патологии.

Выявление «особого оттенка, особого видоизменения (синдрома), облегчающего диагноз» (Руководство по психиатрии, 1983, с. 81), и определение уровня сознания, в пределах которого этот синдром видоизменяется, - процедуры разного порядка. В первой, которую следует назвать частной, речь идет о поисках дефиниций в рамках одной парадигмы, и здесь, как было отмечено, возможно не только смешение оценок статики и динамики, но и определение каждого латентного уровня сознания как заведомо патологического. Во второй - предполагается непредвзятая оценка иерархической структуры сознания, акцент на феноменологическом выявлении уровня сознания и его места в иерархии. Легко заметить, что изучение структуры сознания - более общая процедура, и хотя известно, что частное подчиняется общему, на практике чаще происходит обратное - клиническая оценка заслоняет собой структурную.

Две познавательные процедуры - определение уровня сознания как элемента в целостном континууме его изменений и клиническая интерпретация содержания уровня, фиксирующая его в диагностической оценке, -остаются неразличимы. Это вызвано ранее отмечавшимся редукционизмом в подходах к сознанию в психиатрии, принятие которого равноценно отказу от поиска требуемых методологических оснований для изучения психопатологических феноменов в связи с изменениями сознания. Чаще всего латентные уровни сознания (ИСС) в традиционном психопатологическом ракурсе получают негативную характеристику, состоящую из перечня недостатков, на основании которых они отличаются от поверхностного уровня бодрствования. Бодрствующее сознание не может, вопреки всем контраргументам, позволить себе никакой способности к изменению. Все, что с ним не согласуется, неизбежно оказывается отклоняющимся и потому должно подавляться. Как результат, ИСС низводятся до состояний, имеющих лишь психопатологические обозначения. А это приводит к тому, что ряд феноменов психической жизни заведомо рассматривается как «аномалия экстравертированного сознания, которую любой ценой нужно устранить» (Годфруа, 1992, с. 139).

За увлеченным поиском нозологической окраски синдрома общее представление о том, что синдром с определенностью может указывать лишь на тот или иной регистр, на ту или иную степень глубины уровня сознания, становится частностью. И хотя, как справедливо отмечают Н.А. Корнетов и А.А. Шмелев (1996, с. 3-4), «в синдроме локализуется информация как о прошлом, так и о настоящем и будущем», при изолированно клиническом подходе многообразие причин и факторов, приводящих к высвобождению содержания того или иного уровня, возможные перспективы развития синдрома рассматриваются, скорее, в исключительных случаях. Что психотическая феноменология уровня еще не есть вписываемый в нозографию психоз, просто забывается.

Здесь возможен упрек в искаженной интерпретации диагностической процедуры. Мы можем услышать, что грамотный психиатр якобы устанавливает наличие психического расстройства не на основании отдельного синдрома, а выявляя синдромокомплекс - группу синдромов, относящихся к разным уровням сознания и ассоциированных в одном статусе. Да, это то, что должно быть, но не то, что есть. В действительности патология констатируется при выявлении одного-единственного (ни с чем не ассоциированного) синдрома. Примером тому служит синдром психического автоматизма. Ни в одной ортодоксальной клинической школе человек с данным синдромом не будет определен как психически здоровый. Дискуссии могут носить лишь частный характер, а их результаты определяются приверженностью исследователя тому или иному внутрипарадигматическому направлению. Вопрос о диагнозе, к примеру, шизофрения это или аффективные расстройства, решается в зависимости от частных клинических предпочтений каждого исследователя, от его авторитета и даже от ораторского искусства. Между тем, разграничение нормы и патологии и конкретный диагноз, как представляется, не должны зависеть ни от парадигмы, представляющей собой маргинальное клиническое мировоззрение, ни от отдельной школы, ни от личности исследователя. Как свидетельствуют работы этнологов, в обществах, конституализирующих ИСС и принимающих нормативность содержания латентных уровней сознания, психические автоматизмы, воспринимаясь в совершенно ином контексте, значительно реже заканчиваются психической дезинтеграцией. Таким образом, существует принципиальная возможность внепсихопатологического развития изменений сознания, даже если они и сопровождаются известными клиническими феноменами. Существенным представляется тот факт, что на динамике ИСС сказываются не только начальные причинно действующие факторы, но и социокультурные условия. Среди этих условий немаловажную роль играет адекватно сформулированная система оценок, принятие того или иного измененного состояния сознания как патологического или нормативного.

Пока мы не определились с основаниями, позволяющими интерпретировать содержание ИСС как болезненное, мы считаем любое латентное состояние сознания нормативным и отметим, что, поскольку обоснованы исследования социальных факторов, участвующих в развитии психического заболевания, то столь же обосновано внимание к названиям, определениям, участвующим в механизмах социального нормирования поведения. Оценка зависит от распространенных коллективных представлений о реальности, и здесь, как пишут П.Л. Бергер и Т.Лакмэн, «психологические теории являются элементом социальной характеристики реальности» (1967; цит. по: Голмэн, 1996).

Известно, что сформированная в клинической парадигме внутренняя картина болезни может стать второй натурой человека и, как показали многочисленные наблюдения, способна влиять на развитие заболевания. Наиболее известные примеры негативного влияния дают случаи госпитализма и ятрогении, рассматриваемые обычно в контексте взаимоотношений врач - больной, клиника - пациенты. Пожалуй, не меньшую значимость имеют и ятрогении контекста общество (коллективное сознание) - индивид (индивидуальное сознание) и предзаданное парадигмой восприятие определенного контингента в качестве безусловных пациентов. Используемая научная терминология становится не только метаязыком общения специалистов, но и составной частью мировоззрения, культуры, т.е. коллективного сознания. Э.Дюркгейм (1995, с. 19) писал, что от «социального престижа», которым окрашиваются некоторые представления, зависит специфика социального принуждения, давление, оказываемое группой на индивида. Частный пример психоанализа демонстрирует, как положения, сформулированные в научных кругах, получают философско-мировоззренческую интерпретацию и, становясь достоянием культуры, оказывают влияние на индивидуальное и коллективное сознание. До появления учения 3.Фрейда просто не существовало пациентов, обремененных комплексами Эдипа, Электры, кастрации и пр. Сформулированные представления создают нас - структурируют сознание, фиксируя мышление в законченных интеллектуальных построениях и определяют стереотипы поведения.

Мнения, оформленные в словах, не только создают картину мира, но и определяют наше восприятие нормативного. Научные теории, обусловливая дискретность общественного сознания, перекраивают и ограничивают естественную динамику индивидуального сознания, участвуют в детерминации индивидуального коллективным. Для того, чтобы это неизбежное социальное принуждение строилось на гуманных принципах, необходима взвешенная научная (без обывательских оценок и психиатрического субъективизма) оценка состояний сознания, изучаемых в динамике. Этому противоречит принятый в психиатрии редукционизм, вытесняющий функциональные, ценностные и динамические аспекты сознания за пределы традиционного изучения синдромологически очерченных состояний сознания. Строя терапевтическую практику, мы ориентируемся на собственные понятия и представления. Мы зависим от них, убеждая себя в объективности субъективно выбранного ограничения, в возможности интерпретировать феномены сознания как нормативные или патологические лишь на основании анализа дискретных состояний сознания, с позиции бодрствующего предметного сознания. Мировоззрение специалиста, влияющего на процесс изменения сознания, должно быть шире принятых в обыденном сознании оценок и богаче парадигмальных установок, если учесть, что последние в силу своей собственной неизбежной ограниченности способны оказывать негативное влияние на естественную динамику сознания. Непредвзятый анализ ИСС, как нам представляется, нуждается в предпосылках, заданных не парадигмальными традициями, а объективной данностью структурно-функциональных аспектов сознания. В обратном случае рассуждения о гуманности в психиатрии остаются декларациями.

Данные зарубежной литературы (Fillips, 1967; Hernacka, Zakowska-Dqbrowska, 1979) и проведенные нами исследования (Сёмин, Агарков, 1997) свидетельствуют, что повышение психиатрической грамотности, т.е. усвоение предзаданных клинической парадигмой симптомов, умение распознать их, без гуманизации общества, без переоценки и должного понимания экзистенциальной ситуации душевнобольных способствуют лишь уменьшению терпимого отношения к пациентам.

Изменение ситуации, по крайней мере, определение теоретических предпосылок к этому, требует обращения к ценностным проблемам. Необходимо преодолеть сложившееся представление о том, что аксиология не является разделом психиатрии. Это традиционное и очень простое решение основывается на не выдерживающих критики предпосылках. Нужно признать, что в клиническое познание входит ценностное отношение, обусловленное объективно существующими временными тенденциями и вневременными экзистенциальными параметрами психики исследователя (интерпретатора). Как пишет Н.Гартман[3] (1995, с. 638), «научное историческое сознание начинает с того, что устанавливает по отношению ко всему дистанцию, но этим не освобождается от связанности». Пользуясь клиническим научным методом и осознавая тот или иной феномен как патологический, психиатр спрашивает себя, насколько он объективен, но не задается вопросом, чем привлекательна для него лично эта объективность, не задумывается, насколько его оценка обусловлена тем, что его собственное сознание, способы мышления сформированы исторически и насущной потребностью адаптации в обществе. Чаще всего для определения аномальности используется такой критерий как возможность психологического понимания (вчувствования). Когда используется этот сугубо психологический (субъективный) критерий, необходимость объяснять, почему личность или душевный процесс объявляются аномальными, просто отпадает (Кронфельд, 1934)[4] Между тем, от способности осознать аксиологический аспект диагностической процедуры, т.е. определить долю привнесенных в нее субъективных мотивов, зависит объективность оценки.

Неосознанная резиньяция перед этим вопросом ведет к отказу от поиска смысла в содержании латентных уровней сознания, к обозначению последних с помощью фиктивно-окончательных представлений о болезни и к поддержанию распространенного убеждения в существовании касты психиатров, познавших сущность болезни и способных с ней справиться. Внутренняя неуверенность адептов такого подхода отмечена в художественной литературе: «Но вот звонок в передней. Авось доктор. Точно, это доктор, свежий, бодрый, жирный, веселый, с тем выражением - что вы там чего-то напугались, а мы сейчас вам все устроим. Доктор знает, что это выражение здесь не годится, но он уже раз навсегда надел его и не может снять, как человек, с утра надевший фрак и едущий с визитами» (Толстой, 1987, т.11, с. 83). Убежденность врача в абсолютной истинности парадигмы и поведение, демонстрирующее свою осведомленность, неуместно в психиатрии, которая ограничивается анализом внешней стороны расстройств и игнорирует субъективные аспекты заболевания[5]. Наличие тезауруса клинических понятий («словаря патологий" - К. Юнг) не означает еще понимания смысла описываемых феноменов. При всей высокой специализации лексики используемых обозначений феномены психопатологии фактически остаются неясными как для пациентов, так и для самих врачей[6].

Несмотря на все достижения психиатрии, мы пока еще пребываем в ситуации, обрисованной Э.Ю. Соловьевым. ''Врачу сплошь и рядом приходится иметь дело с пациентом, убежденным в том, что болезнь есть открытая и полностью освоенная медициной сущность, которая вселилась в него. В лице врача пациент ищет хозяина этой сущности, который прикрикнет на нее и быстренько отзовет обратно, как покорную собаку» (Соловьев, 1966, с. 100). Эта иллюзия может обернуться и тем, что наряду с большой зависимостью пациентов от врача в психиатрии велика вероятность «разобожествления» врачебного имиджа всезнания именно со стороны пациента. Пациент «находится в распоряжении разумных людей; включаясь в их мир, он, как и его болезнь, присутствует на правах вещи… собственности, которую они демонстрируют и передают друг другу…, но сам он немедленно разоблачает всю двусмысленность подобного обладания… он потому и выступает для разума объектом присвоения, что является для него предметом первой необходимости… затрагивающей само содержание разума» (Фуко, 1997, с. 344-345). Переживание содержаний латентных уровней сознания открывает потерявшему социальный престиж пациенту возможность чувствовать слабые «места» в сознании его респектабельного опекуна. «Малейший сбой, непорядок, помеха, и она (старшая медицинская сестра. - Авт.) превращается в белый тугой комок ярости, и на комок этот натянута улыбка. Она ходит по отделению, лицо ее между носом и подбородком надрезано все той же кукольной улыбкой, то же спокойное жужжание идет из глаз, но внутри она напряжена, как сталь. Я знаю это, - говорит душевнобольной индеец из известного романа К.Кизи (1988), - потому что чувствую». Причем, речь может идти не только о психологических изъянах, а о вытесненном иррациональном содержании латентных уровней, по отношению к которому врач, играя социальную роль «сторожа» сумасшествия и «защитника» от неясной опасности (Фуко, 1997, с. 357), сам установил безопасную дистанцию.

По условиям своего существования специалист самой высокой квалификации нуждается в психологической защищенности и склонен воспринимать собственное социально детерминированное сознание (типические в культуре способы восприятия, представления и пр.) за нормативное. Видимость защищенности, которую дает парадигма, объясняет ее устойчивость и приверженность парадигме многих профессионалов. В результате психическую патологию мы невольно рассматриваем отстраненно. По В.Б. Миневичу (1991, с. 20), «это - "вид с горы" - наблюдение явлений, происходящих в долине». Данная субъективность в оценке нормы и патологии, «объективированная» парадигматически, тиражируется в каждой конкретной ситуации, в связи с каждым конкретным специалистом. «Личное из работ вытесняется, и внешне создается впечатление объективности. На самом деле никакой объективности быть не может: даже если рассматривается какой-либо биологический показатель, интерпретация данных зависит от школы ученого (соответственно - личного пристрастия)» (Миневич, 1994, с. 5). Обусловленность системы оценивания историческим сознанием вносит субъективность и в реализацию парадигматически освященных («объективных») методов, замыкая тем самым кольцо взаимозависимости методологии, теории и практики. И первое, и второе, и третье объединяются единым принципом конвенциализма. Гносеологическая слабость такого конвенциализма предельно заострена Т.Зацом (см.: Саймон, 1996, с. 78). «Разве химики голосуют по периодической системе элементов?

А физики - по атомной массе углерода?» - спрашивает американский радикалист от психиатрии. По Т.Зацу, «решать голосованием, болезнь некое явление или нет- это уже не наука, это политика». Во многом эта политика предопределена тем фактом, что в сознании больного врач наталкивается на своеобразную помеху - незавершенность и проблематичность собственной исследовательской мысли.

Согласно американскому философу Д. Голмэну (1996, с. 34), западные психология и культура отдают предпочтение одному определенному состоянию сознания - состоянию обычного бодрствования, что делает нас малосведущими и недоверчивыми к тому, что касается измененных состояний сознания. Это напоминание важно для тех, кто ратует за культуру врачебного (научного) мышления и при этом забывает, что абстрактно-логические паттерны его мышления -лишь часть гетерогенной структуры мышления и не способны приблизить к пониманию болезни, отдаляя его от больного[7].

Выдавая состояния сна и бодрствования за единственную норму сознания, пользуясь экстравертированным мышлением поверхностного уровня бодрствования, мы рискуем выдать средства изучения сознания за само сознание, а его латентные состояния - за бессознательное или патологию. Указанное обстоятельство проявляется наличием многочисленных бесперспективных подходов к определению критериев нормы[8] и диктует свои правила в практике.

Попытки преодолеть гносеологическую неполноценность оценок в психиатрии наталкиваются на твердую стену предзаданности нашего сознания и мышления социально-историческим уровнем коллективного сознания. Между тем эта проблема вполне разрешима. Достаточно отметить, что игнорирование психиатрами историзма собственного сознания и выработка конвенциальных критериев патологии идет параллельно с забвением генетического подхода к определению нормы[9]. В настоящее время мы серьезно учитываем лишь социальные аспекты функционирования психики, а когда она продуцирует естественные по своей культурно-исторической природе образы, мы называем их патологическими. Психический образ при этом заменяется парадигмальной категорией, симптомом, название которого блокирует наше познание психического во всем объеме. Как писал Дж.Хиллман (1996, с. 28), «вы никогда не коснетесь средних веков или другой культуры, если думаете, что это психоз». В свою очередь, возвращение к генетической эпистемологии, к анализу становления структуры сознания, подчиненной его функционально-динамическим аспектам, приводит нас к решению вопроса о дихотомии «норма - патология» в новом контексте. Новый контекст - это понимание того, что во всякой ситуации «присутствуют культурны%D

Дремов С.В., Семин И.Р.,