Для нищих духом - нет сомненья,
Свод неба тверд, лежит шатром;
Весь кругозор их в силе зренья,
- Их нет в грядущем. Нет в былом!
Нет чувства бездн для их умов.
Нет пониманья, нет и слов…
К.К. Случевский
Области, в которых пересекаются такие дисциплины, как философия и психотерапия, весьма обширны. В.Е. Каган (2011) перечисляет следующие из них: это приложение философских знаний к психотерапевтической работе; возможные философские предпочтения психотерапевта, сказывающиеся и отражающиеся на терапии; психотерапия как прикладная философия или философская практика; собственная личная философия терапевта; и, наконец, философия психотерапии, т.е. то, как специалист видит свою профессию, ее бытие в мире и свое место и роль в этом бытии. Каждый из этих аспектов заслуживает отдельного анализа. Однако в данной работе мы попытаемся рассмотреть более узкую область, а именно взаимоотношение психотерапии и философии, применительно к клинической деятельности.
Таким образом, речь идет преимущественно о медицинской модели психотерапии (Карвасарский Б.Д., 1985; Leder S., 1975). Под моделью в данном контексте понимается определенная сфера деятельности, в которой используется психотерапия как система воздействия на психику, и через психику на организм, со своими целями, задачами, институтами, специфической терминологией, атрибутикой и т.д. Наряду с медицинской, описаны такие модели психотерапии, как психологическая, педагогическая, социальная и философская. Медицинская модель является достаточно узкой областью, в которой о психотерапии говорят как о методе лечения, влияющего на состояние и функционирование организма в сферах психической и соматической деятельности. В философской модели под психотерапией понимают комплекс явлений, происходящих в ходе взаимодействия между людьми, и используют ее для достижения понимания собственной личности, мира, своего места в мире, формирования и изменения мировоззрения. Изначальный интердисциплинарный характер психотерапии, а также нарастающие сложность и разнообразие психологических, социальных, культуральных, экономических и иных факторов, оказывающих влияние на ее развитие в современном мире, приводят, в какой-то степени, к стиранию границ между психотерапевтическими моделями, которые, однако, остаются определенными ориентирами, позволяющими более четко описывать данное понятие.
Различные аспекты взаимоотношений психотерапии и философии привлекают внимание специалистов и становятся все более актуальными в настоящее время. Так состоявшаяся в 2011 г. в г. Санкт-Петербурге I Международная конференция «Философия и психотерапия» собрала участников из 6 стран постсоветского пространства и продемонстрировала устойчивый интерес профессионалов к данной проблематике. При этом, однако, следует обратить внимание, на то, что большая часть присутствующих представляли философское и психологическое сообщества, при минимальном участии врачей-психотерапевтов, а тем более врачей-психиатров. Из авторов специального выпуска журнала Existentia, приуроченного к данной конференции, лишь один (В.Е. Каган) является врачом. Складывается впечатление, что рассматриваемые вопросы интересуют преимущественно самих философов, психологов, литераторов, и в меньшей степени клиницистов. Нам представляется, что подобная точка зрения верна лишь отчасти.
Безусловно, базовое гуманитарное образование психологов, а тем более философов облегчают ориентацию в указанных областях. Подготовка врачей в Советском Союзе и России до настоящего времени остается преимущественно биологически ориентированной, и психиатрия с психотерапией, к сожалению, не являются исключением. При этом сама история возникновения психотерапии как области деятельности и специальности говорит о том, что проблемы духовной жизни всегда находились в центре ее внимания. Можно сослаться на первый учебник психотерапии, опубликованный в 1751 г. Иоганном Христианом Больтеном, в котором он дает следующее определение «психологического лечения» (психотерапии в нашем сегодняшнем понимании) - «это такое врачевание души, которое проводится в соответствии с законами, проистекающими из природы души». Из чего логично и четко следует указание на то, что «…врачеватель, посвятившей себя практической работе и не изучавшей философии, есть не что иное, как одушевленная аптека» (цит. по У.Г. Петерс, 1996). Представляется очевидным необходимость изменения системы подготовки врачебных кадров в области психического здоровья, для того чтобы преобразовать «одушевленные аптеки» в специалистов, ориентирующихся не только в естественно-научном мире, но и в психологическом и духовном мирах.
Высказывается мнение, что большинство философских направлений в самой психиатрии, таких как феноменологическое, экзистенциально-феноменологическое, психоаналитическое и др., фактически остались маргинальными по отношению к ее официальной этиологической теории и не смогли интегрироваться в основную психиатрическую парадигму (Власова О.А., 2013). При этом в основе традиционной немецкой и российской психиатрии лежит отношение к психическому заболеванию как к обусловленному неизвестной соматической (генетической) этиологией, что делает целенаправленную терапию невозможной по определению, а самого душевнобольного рассматривает в качестве просто носителя болезни, чье поведение недоступно пониманию. Это
является выражением естественно-научной психологической защиты по типу рационализации, что позволяет специалисту максимально дистанцироваться от крайне болезненной жизненной действительности психически больного (Аммон Г., 1995).
Естественно-научная подготовка врачей-психиатров неизбежно ограничивает арсенал используемых ими терапевтических средств преимущественно психофармакотерапией. Эта ситуация находится в явном противоречии с декларируемым биопсихосоциальным подходом к психическому расстройству. Опыт мировой и отечественной психиатрии свидетельствует, что только в рамках полипрофессиональной терапевтической команды возможна эффективная организация лечебной помощи, ориентирующаяся на все составляющие компоненты современной модели душевного заболевания - биологический, психологический и социальный (Гурович И.Я. и др., 2004). Какие специалисты могут входить в состав подобной команды? В настоящее время это определяется конкретными условиями лечебного учреждения и степенью подготовленности его сотрудников. В качестве ориентира приведем мнение K. Дернера и У. Плог (1997), которые считают, что команду (бригаду) образуют «представители следующих профессиональных групп: средний и младший медицинский персонал, врач, социальный работник, специалист по терапии занятостью, психолог, специалист по лечебной физкультуре… - ядро бригады. Далее, в зависимости от задач отделения, к бригаде могут относиться социологи, педагоги, священники, добровольные помощники без специального образования, музыканты, биохимик, специалист по труду, воспитатели». В конечном счете, речь должна идти о том, чтобы все сотрудники психиатрического учреждения, так или иначе, участвовали в работе единой терапевтической команды.
Переход к биопсихосоциальной модели оказания помощи возможен только при активном участии основных сотрудников психиатрических учреждений ― врачей-психиатров. Привлечение психиатров к различным видам психосоциальной работы и психотерапии (проведение психообразовательных групп, разнообразных тренингов, организация терапии средой, терапевтического сообщества, и др.) способствует постепенному формированию навыка групповой работы и лучшему осознанию содержания полипрофессиональной деятельности (Бабин С.М., 2012). При этом значительная часть врачей-психиатров вследствие традиционной подготовки, ригидных установок, существенной занятости и отсутствия понимания смысла проводимых реформ, так или иначе, игнорируют подобную практику. Однако в настоящее время во многих психиатрических учреждениях нашли относительно простой «выход» из этой ситуации. Непосредственно за психосоциальные мероприятия отвечают даже не врачи-психотерапевты (по причине их малой представленности), а скорее клинические психологи, специалисты по социальной работе и социальные работники. Это приводит к имитации командной работы и дает лишь внешний «косметический» эффект, не меняя традиционную патерналистскую модель психиатрии. Невозможно представить себе, что «терапевтическая среда» начинается и заканчивается в кабинете психотерапевта или психолога, а через 1,5-2 часа терапии, основанной на доверии, партнерстве и принятии, пациент вновь возвращается в привычные условия психиатрического стационара или диспансера. Соответственно, необходимы изменения не только в подготовке специалистов и персонала, но и структурные преобразования в самой системе организации психиатрической помощи.
Отдельной задачей является формирование новых отношений между профессионалами, пациентами и членами их семей, основанных на партнерстве, равноправии и учете интересов всех заинтересованных сторон. Здесь философский взгляд на душевное заболевание и организацию терапии позволяет более объемно и непредвзято оценить происходящие процессы без привычного разделения на больных, не отвечающих за свои переживания и поведение, и полностью контролирующих себя и ситуацию специалистов.
Сама концепция биопсихосоциальной модели психического расстройства вновь возвращает нас к идее рассмотрения человека как некой целостности, находящейся в неразрывной связи с самим собой и окружением, бытием-вмире. Возможно, именно философские основы этого понимания и виденья позволят дополнить и расширить современный преимущественно декларативный и/или исключительно технологический подход к оказанию психиатрической помощи. Как писал К. Ясперс (1997), «когда объектом исследования становится человек во всей полноте "человеческого", а не просто человек как биологический вид, психопатология обнаруживает свойство гуманитарной науки».
На первый взгляд, по сравнению с «большой» психиатрией, занимающейся преимущественно психическими расстройствами с психотическими проявлениями, положение дел в «малой» и пограничной психиатрии способствует более успешному принятию философских подходов и активному взаимодействию психотерапии и философии. Отчасти это действительно так, однако при детальном рассмотрении в этой области также обнаруживаются существенные и специфические проблемы.
В известной антологии под редакцией Дж. К. Зейга и В.М. Мьюниона «Психотерапия - что это?» (2000) к направлениям психотерапии философской ориентации отнесены три подхода. Один из них, это подход, ориентированный на личностный смысл, с которым сталкивается индивид (экзистенциально-гуманистическая психотерапия /Ролло Мэй, Дж. Бьюдженталь/, гуманистический экзистенциализм, экзистенциальная психотерапия, нарративная психотерапия). Подход, ориентированный на культуру, рассматривает отношение человека к обществу, в котором он живет. К нему отнесены критические взгляды на психотерапию Томаса Заца, социально-контекстуальная психотерапия и практики народного целительства. Последний третий подход объединяет трансцедентные направления, куда, помимо трансперсональной психотерапии, составители отнесли идеи Р.Д. Лэйнга (который, на наш взгляд, четко описывает свой экзистенциальный подход к терапии, не имеющий ничего общего с трансперсональными идеями). За исключением первой группы методов, вряд ли можно согласиться с авторами антологии, как с точки зрения того, какие школы рассматриваются как философски ориентированные, так и учитывая те, которые остались «за бортом» данной типологии.
Известны критические замечания З. Фрейда по отношению к различным попыткам философского переосмысления человеческой психики и психиатрической проблематики (Бинсвангер Л., 1999 и др.). Тем не менее, именно научный путь основателя психоанализа и эволюция его идей может служить иллюстрацией концепций моделей психотерапии, т.е. постепенного движения от медицинской модели, в которой психоанализ рассматривался как метод лечения узкой группы невротических расстройств через психологическую и социальную модели, к философской, в которой психоаналитические принципы используются для объяснения происхождения человеческого социума, цивилизации и культуры. В настоящее время широко используется термин «психоаналитическая философия» (Лейбин В.М., 1990). При этом собственно философская рефлексия зачастую остается уделом скорее психоаналитически подготовленных философов, культурологов и т.д., чем практикующих врачей психоаналитической (психодинамической) ориентации. Это происходит как в силу различий в образовательных подходах, так и в результате давления повседневной практики, не способствующей расширению философских горизонтов осмысления действительности.
Философское рассмотрение психотерапии как области деятельности и непосредственное приложение философских понятий и идей к психотерапевтическому процессу характерно для экзистенциального направления психотерапии. Недаром такие известные методологи психотерапии, как Дж. Прохазка и Дж. Норкросс (2005), рассматривают экзистенциальную терапию вообще скорее как философию психотерапии, чем психотерапевтическую систему. По нашим впечатлениям, востребованность экзистенциального подхода достаточно велика и весьма актуальна, как среди пациентов, так и среди самих психотерапевтов и психологов. Однако сегодня подготовка российских специалистов в этом направлении психотерапии оставляет желать лучшего. Это четко можно проследить в сравнении с другими направлениями психотерапии (психоаналитической, когнитивно-поведенческой) или отдельными школами и методами (гештальт-терапия, арт-терапия и др.). За исключением Института гуманистической и экзистенциальной психологии (Литва, Бирштонас) и, в меньшей степени, Международного института экзистенциального консультирования (Ростов-на-Дону), отсутствуют длительные систематические программы последипломной подготовки. Разнообразные школы экзистенциальной психотерапии фактически малоизвестны российским психотерапевтам. Смешение гуманистического и экзистенциального подходов, слабость образования, только формирующееся профессиональное сообщество, неразвитость системы супервизии на фоне явной моды на «экзистенциальность» приводит к тому, что недостаточно подготовленные специалисты, декларируя приверженность данному направлению, в конечном итоге, скорее его дискредитируют.
Наш опыт психотерапии и супервизии свидетельствует о том, что в своей повседневной работе врачи-психотерапевты различных теоретических ориенатаций достаточно часто «не замечают» те или иные экзистенциально окрашенные составляющие проблематики пациентов. Это объясняется неосознаваемым отрицанием этих областей человеческого существования, не только со стороны пациента, но и со стороны психотерапевта (Ялом И., 1999). Для специалиста явно недостаточно иметь теоретические представления о наличии базовых экзистенциальных данностей - тревоге как неизбежном условии существования, соотношении выбора и вины, поиске смысла жизни и т.п. Как и в целом в психотерапии, необходимо лично пережить и осознать собственную аналогичную проблематику, и только в этом случае возможно прочувствовать, услышать и получить доступ к переживаниям пациента.
В последние годы мы являемся свидетелями своеобразных процессов, происходящих в «психотерапевтическом поле». Речь идет о том, что «психотерапевтической помощью» стали активно заниматься не только врачи (психиатры, психотерапевты) и/или психологи, но философы или вообще непрофессионалы. В качестве примера можно привести философское консультирование (Cohen E.D., S. Zinaich, Jr., 2013) или философскую практику Г. Ахенбаха (2010), который прямо пишет, что последняя превратилась в альтернативу разного рода психотерапии. Различные группы, фактически, самои взаимопомощи, например т.н. «хелперы»2, «привлекают для «помощи в развитии и в преодолении тягот жизни близким людям и самим себе» «философские и психологические концепции для рассуждения». Нам еще предстоит осуществить детальный анализ этих концепций и процессов, но если воспользоваться известным высказыванием И. и М. Польстеров (1996), что «терапия слишком хороша, чтобы ограничиваться лечением», и перефразировать его, то описываемые явления можно выразить формулой: «Психотерапия слишком хороша, чтобы отдавать ее психотерапевтам».
Возвращаясь к вопросу о лучшей ориентации в проблемах взаимоотношений философии и психотерапии гуманитариев (психологов, собственно философов и др.), можно отметить, что при этом их знания в области самой психотерапии, а тем более клиники далеки от совершенства (Каган В.Е., 2011), что часто приводит к непониманию предмета и бесплодным попыткам дать универсальные рекомендации и/или предложить уникальные методы работы, слабо применимые в реальной практической деятельности. Отдельная проблема - это весьма специфический язык значительного числа философско-гуманитарных работ, который является чужим и малопонятным для врача-психотерапевта. В этой связи нельзя не вспомнить высказывание И. Ялома (1999):
«Профессиональные экзистенциальные философы по неясности и усложненности своей манеры выражения превосходят даже психоаналитиков-теоретиков. Исключительный, важнейший в данной области философский текст ―
«Бытие и время» Хайдеггера остается непревзойденным примером словесного тумана». Не вступая в полемику с классиком психотерапии по поводу литературных достоинств самого значительного произведения крупнейшего философа ХХ века, можно согласиться, что большая часть подобных текстов нуждается в адаптации и «переводе» для того, чтобы быть воспринятой и понятой психотерапевтическим сообществом. Чем с успехом, в том числе, и занимался И. Ялом.
Таким образом, мы подошли к вопросу, вынесенному в заголовок статьи И. Глуховой (2011) ― «какая именно философия нужна психологам и психотерапевтам?». Не дублируя положения этой работы, ниже мы кратко остановимся на своем предварительном виденье методических и технических подходов к последипломному образованию врачей-психиатров, врачей-психотерапевтов и клинических психологов в области пересечения психиатрии, психотерапии и философии.
Додипломное образование указанных специалистов в области философии фактически отсутствует, что приводит скорее к стихийному формированию мировоззрения, представляющего собой эклектичную смесь естественнонаучного подхода с целым рядом других идей, от религиозных до экстрасенсорно-мистических, распространенных в социуме. Изменение этого положения в ближайшие годы не представляется возможным, учитывая реальности медицинского образования. Следовательно, скорее на этапе последипломной подготовки мы можем целенаправленно пытаться улучшить ситуацию, осознавая все существующие ограничения. Для этого необходимо в рамках интернатуры, ординатуры, первичной переподготовки, циклов тематического усовершенствования и т.п. разработать конкретные программы, включающие вопросы философского осмысления психиатрии и психотерапии. Они должны содержать определенный теоретический объем материала, изложенного доступным для понимания медиков языком. Исходя из нашего опыта преподавания, собственного участия в различных образовательных программах, в том числе в семинарах И. Глуховой, посвященных философии и психотерапии, представляется, что те или иные теоретические философские знания должны быть поданы в тесной связи с конкретными практическими положениями психотерапии и психиатрии. Это диктует необходимость предварительной подготовки медицинского преподавательского состава в области философии и/или привлечения профессиональных философов и психологов к совместному преподаванию по аналогии с ко-терапией.
Наиболее важным для практикующего врача-психиатра мог бы стать феноменологический подход. По мнению Л. Эмбри (2005), феноменологическая традиция в психиатрии существовала лишь до начала Первой мировой войны. Прошел огромный период времени, изменивший сознание врачей до неузнаваемости. А терминология осталась прежней. Феноменологическим подходом нарекают в психиатрии описание всего лишь психического статуса или симптома (синдрома), чаще путая его с естественно-научным методом описания. Отголоски феноменологического подхода, потерявшие свой изначальный смысл, закрепились в качестве атрибутов диагностической технологии как традиции в отечественной школе в виде «здравого смысла», «богатого опыта», интуиции, диагноза по первому впечатлению или «от анамнеза». Вопреки феноменологическим принципам эти механизмы нередко лежат в основе диагностической предубежденности, неоднозначных диагностических толкований, освобождают врача от самоконтроля и самокоррекции (Точилов В.А., 2003).
Интересно применение понятия «феноменологической» в отношении к МКБ-10. В литературе, международная классификация называется феноменологической, «упрощенной». Ее введение в свое время привело в смятение многих психиатров. Даже М. Сэбшин, имевший непосредственное отношение к созданию новой классификации, предупреждал «об опасности превращения ее в механический подход с утратой способности улавливать клиническое и человеческое своеобразие больных» (цит. по Точилов В.А., 2003). А не ровно ли обратный смысл имеет феноменология как таковая? Такие метаморфозы претерпело слово «феноменология» в сознании психиатров. Хотя вряд ли ктолибо из психиатров обучался методам феноменологической редукции, эпохе, рефлексивного анализа. Все это остается за рамками образования и в лучшем случае имеет лишь характер осведомленности. В этой связи хочется отметить появление интердисциплинарной монографии Ю.С. Савенко (2013), президента Независимой психиатрической ассоциации России, «Введение в психиатрию. Критическая психопатология». В книге показано, что «основной метод клинической психиатрии ― феноменологическое описание (а не естественнонаучное) ― является самым сложным, так как требует высокого уровня критической рефлексии, интеграции феноменологических и индуктивных единиц анализа».
Выше мы уже говорили о необходимости хотя бы начать процесс проработки личной экзистенциальной проблематики, которая пока не является обязательной даже для будущих врачей-психотерапевтов, не говоря уже о врачахпсихиатрах. Помимо традиционных тренингов и индивидуальной учебной психотерапии здесь могут быть использованы различные варианты самостоятельной работы с использованием письменных самоотчетов. Это особо актуально, учитывая краткосрочный характер большинства учебных циклов.
Для образования будущих специалистов в области психического здоровья весьма ценными представляются разборы известных клинических случаев (Л. Бинсвангера, Р. Мэя, И. Ялома, материалов из Цолликоновских семинаров М. Хайдеггера и др.), на примере которых профессионалы могут непосредственно оценить как диагностические, так и терапевтические подходы к реальным пациентам. Приближение к философской проблематике также можно обеспечить через знакомство с многочисленными художественными произведениями (книги, фильмы), где эти вопросы рассматриваются часто более доходчиво, глубоко и проникновенно, чем в профессиональной литературе. Опыт работы с видеофильмами зарекомендовал себя в программах последипломной подготовки медицинского персонала по вопросам психотерапии и психосоциальной реабилитации (Бабин С.М., 2012).
Мы находимся в самом начале длительного пути и только от совместных усилий психотерапевтов, психологов, философов и всех неравнодушных к проблематике взаимодействия и взаимовлияния философии и психотерапии зависит, какими будут эти области в будущем.
Литература:
Сборник научных статей и рабочих материалов к докладам участников II Международной конференции «Философия и психотерапия». Под редакцией С.М. Бабина, В.В. Андрюшина, И.Г. Глуховой. Научное издание. СПб: издательство «Анатолия» 2014. - 232 с. IBSN 978-5-7452-0049-6