Групповая психотерапия экзистенциальной направленности для пациентов с серьёзными расстройствами функционирования (преимущественно эндогенными расстройствами)(Нюхалов Г.А.)

Ключевые слова: экзистенциальная психотерапия, групповая психотерапия, психотерапия шизофрении.

Введение.

В настоящей статье описан новый оригинальный метод групповой психотерапии экзистенциальной направленности для пациентов с серьёзными расстройствами функционирования (преимущественно эндогенными расстройствами), который был внедрён и успешно апробирован в стационарном отделении динамической психиатрии (психотерапии) и продолжает эффективно применяться (с внесением определённых изменений) в Областном Психотерапевтическом Центре Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №2. Статья основана на 4-х летнем практическом опыте использовании методики у пациентов с психотическими расстройствами в стационарных условиях.

Обзор происхождения, развития и основных принципов экзистенциальной психотерапии.

В основе экзистенциального подхода в психотерапии лежит понимание клиента как существующего в мире. Прилагательное экзистенциальный относится к соответствующему мировоззрению, а экзистенциальной терапией называется психотерапевтический подход (Паттерсон С., Уоткинс Э., 2003). Экзистенциализм - это одно из ответвлений философской мысли.

Общий подход развивался независимо в разных частях Европы и стал частью феноменологического движения в философии. Особое влияние на экзистенциализм оказала феноменология Эдмунда Гуссерля. Феноменология позволила по-новому взглянуть на выбор подхода к человеку и его внутреннему миру. Это направление сосредоточено на понимании личностного, субъективного взгляда на мир.

Экзистенциальная философия, второй (после феноменологии) важный источник экзистенциализма, ведет свое начало от работ Сёрена Кьеркегора (1944, 1946, 1954, 1954) и Карла Ясперса (1955). Следует отметить ключевые работы так называемых «поздних» экзистенциальных философов. Это такие важные фигуры, как Мартин Хайдеггер (1949, 1962), Жан-Поль Сартр (1953) и Марсел (1948). Экзистенциальная философия занимается природой человеческой сущности, ее существованием в современном мире, а также смыслом этого существования для отдельного человека, она сосредоточена на непосредственных переживаниях индивида, его существовании и переживании этого существования (Паттерсон С., Уоткинс Э., 2003).

Следует указать ряд клиницистов и психоаналитиков, проявивших интерес к взаимосвязи экзистенциальных концепций и психотерапии, и так или иначе оказавших влияние на становление и развитие этого терапевтического подхода: это Людвиг Бинсвангер, Мелард Босс, Виктор Франкл, Евгений Минковский, Генри Элленбергер, Соннеман, Лефабр, ван Каам.

Труды представителей «гуманистической психологии» (Карл Роджерс, Льюис Мамфорд, Курт Голдстейн, Фриц Перлз, Шарлота Бюлер, Абрахам Маслоу, Олдос Хаксли) и так называемого «гуманистического психоанализа» (Отто Ранк, Карен Хорни, Эрих Фромм, Гельмут Кайзер) также легли в основу этого направления психотерапии. Наиболее значимые наши современники, чьи работы фактически являются источниками экзистенциальной психотерапии, как направления - Ролло Мэй (1994; 2001; 2001а) (Rollo May), Джеймс Бюдженталь (2001) (James Bugental) и Ирвин Ялом (1999; 2000) (Irvin Yalom), ключевые фигуры, личности которые оказали наибольший вклад в развитие экзистенциального подхода.

Экзистенциальная психотерапия - динамическая теория, в которой основной акцент делается на встрече клиента с главными, базовыми вопросами, данностями своей жизни и противостоянии универсальным экзистенциальным беспокойствам. Следует уточнить, что разделяя медицинскую модель психотерапии, мы, тем не менее, считаем что, экзистенциальная психотерапия выходит за рамки данной модели, и при ее описании, например, термин «клиент» может употребляться наряду с термином «пациент». Экзистенциальная традиция подчеркивает ограниченность и трагичность человеческого существования. Она выросла из желания помочь людям разрешить основные дилеммы современности, такие как изоляция, отчужденность, бессмысленность и страх смерти.

Экзистенциальные психотерапевты считают своей главной задачей помогать клиентам успешно справляться с чувством тревоги, которое человек неизбежно испытывает на протяжении всей своей жизни.

Основные внутренние конфликты сосредоточиваются вокруг осознания экзистенциальных беспокойств, ведущих к возникновению чувства тревоги, с которым можно справиться с помощью механизмов защиты. Главная цель психотерапии - добиться того, чтобы пациенты переживали свое существование как реальное. В пределах контекста аутентичных отношений экзистенциальные психотерапевты помогают клиентам противостоять их внутренним конфликтам, связанным со смертью, свободой, изоляцией и бессмысленностью, и мириться с наличием этих конфликтов. Внимание концентрируется на ситуациях, сложившихся у клиентов к настоящему времени.

Терапия - это путешествие, предпринимаемое психотерапевтом и клиентом в мир, который воспринимается и переживается клиентом. Но это путешествие требует, чтобы терапевт был в контакте со своим собственным феноменологическим миром (Кори Д., 2003).

Этот подход не заинтересован в простом предложении техник, разрешающих конкретные задачи для перехода к аутентичной жизни. Люди не рассматриваются как больные, скорее они играют нездоровые роли или «неуклюже» живут. Клиент (пациент) нуждается в помощи, чтобы осмотреться и решить, какой путь выбрать. Проходя через экзистенциальную психотерапию, клиент получает расширенное видение себя как человека, свободного порождать действия, ведущие к изменениям, поддерживаемого мудростью знания о том, что мы (пользуясь словами Хайдеггера) «вброшены» в мир, который не мы создали. Клиент постепенно обучается тому, как принимать жизнь со всеми ее сложностями и парадоксами, и этот процесс включает в себя умение сталкиваться лицом к лицу с неразрешенными проблемами, трудностями, разочарованиями и кризисами, которые являются частью нашей жизни. Клиент приходит к пониманию того, что он не ограничен строго определенным комплексом реакций, а значит, может развивать собственную гибкость. Он лучше принимает то, что есть, и обретает смелость соприкасаться с неизвестным, неопределенным. Терапия обеспечивает его возможностью размышлять о жизни, за которую стоит бороться (Кори Д., 2003).

Различные формы вербальной групповой психотерапии психически больных широко применяются в психиатрической клинике (Вид В.Д., 2001; Ялом И., 2000 и др.). Чаще всего речь идет о групповой психотерапии психодинамической ориентации (Рутан Дж., Стоун У., 2002; Кеннард Д., Робертс Дж., Уинтер Д., 2002) и различных поведенческих тренингах (Холмогорова А.Б., 1999; Перре М., Бауман У., 2002). Для стационарных условий наиболее приемлема краткосрочная психотерапия, различные варианты которой были предложены F. G. Alexander, Р. Е. Sifneos, D. Н. Маlan, J. Mann, Н. Devanloo, М. Balint, J. Marmor и др. (Карвасарский Б.Д., 2000). В отечественной психотерапии существует модифицированная техника краткосрочной фокальной психотерапии психодинамической ориентации рекомендуемая для применения у пациентов с шизофренией в госпитальном периоде (Гусева О.В., 1999).

Развитие психотерапии в современных условиях характеризуется стремлением к интеграции в лечебной практике различных психотерапевтических подходов, методов и технических приемов (Карвасарский Б.Д., 2000). Однако в психотерапии психических расстройств указанная тенденция ограничивается преимущественно попытками интеграции психодинамических и поведенческих подходов (Холмогорова А.Б., 1999). Исключение составляет, например, модель Donat H. и Tutsch L. (1988), основанная на объединении психоанализа, экзистенциального подхода и логотерапии. Новизна методики заключается в том, что в число ведущих стрессоров, вызывающих развитие психоза, включаются конфликты ценностей и высших смыслов (т.н. ноэтические). Целью психотерапии авторы считают развитие и активацию ценностных способностей пациента и создание совместно с ним концепции жизни, ориентированной на смысл.

Попытки объединения психодинамических (психоаналитических) и экзистенциально-гуманистических подходов имеют давнюю историю. Не останавливаясь подробно на этом вопросе достаточно упомянуть работы H.F. Searles (1961), экзистенциальный анализ L. Binswager и M. Boss, концепцию P. Ricoeur (Руткевич А.М., 1985; Лейбин В.М., 1990).

Экзистенциальный подход в групповой психотерапии освящён в работах Ирвина Ялома (I. Yalom, 1985; 1997; 1999); ван Дерзен-Смит (van Deurzen-Smith, 1988, 1990, 1991); Джеральда Кори (G. Corey, 1997, 2000) (цит. по И. Ялому, 2000).Следует особо отметить уникальную в своём роде книгу И. Ялома «Inpatient Group Psychotherapy» 1985, которая по его же словам является первым (а может быть и единственным) источником, целиком посвящённым групповой психотерапии экзистенциальной направленности в условиях стационара (Ялом И., 2000).

На постсоветском пространстве одним из видных приверженцев экзистенциального подхода является Римантас Кочюнас (Литва), директор Вильнюсского института гуманистической и экзистенциальной психологии (Р. Кочюнас 1999; 2000). Из последователей экзистенциального подхода в России следует упомянуть Елену Мазур, Дмитрия Леонтьева, Сергея Братченко, Галину Похмелкину, Светлану Кривцову (Кривцова С., 2003).

Единая задача, как философа, так и психотерапевта, - снятие подавления, ознакомление индивида с тем, что тот на самом деле всегда знал (Ялом И., 1999). Именно поэтому многие ведущие экзистенциальные мыслители и даже клиницисты (Альбер Камю, Жан-Поль Сартр, Мигель де Унамуно, Мартин Бубер, Олдос Хаксли, Джеймс Бьюдженталь, да и сам Ирвин Ялом) философской аргументации предпочитают литературную форму (Ялом И., 1999). Мы также можем встретить экзистенциальные идеи, принципы и высказывания в произведениях великих писателей (Франц Кафка, Лев Толстой, Фёдор Достоевский). Р. Мэй (1983) писал, что «сейчас экзистенциализм стал своего рода стилем жизни, побуждающим человека использовать и принимать свою тревогу конструктивным образом» (Коттлер Дж., Браун Р., 2001).

Материально-техническое обеспечение метода.

В стационарном отделении «Динамической психиатрии (психотерапии)» групповая психотерапия сочетается с индивидуальной и медикаментозной терапией. Ведущий группы - врач-психотерапевт, желательно с одним постоянным котерапевтом. Занятия проводятся в специальной просторной комнате, пациенты размещаются на стульях, по кругу.

Количество участников 6 - 14 человек. Продолжительность занятий 60 - 90 минут. Расписание групповых занятий представлено на стенде в отделении, там же в некоторых случаях вывешивается специальная информация (например, тема предстоящей сессии).

Учитывая стационарные условия, достаточно быструю смену пациентов, и, как следствие нестабильный состав группы данная форма психотерапии является краткосрочной и предполагает посещение от 1 - 3 до 25 сессий (в среднем 10 - 12 сессий) с периодичностью 2 раза в неделю. Группа является полностью открытой и существует в отделении постоянно, желательно сохранение «костяка» из нескольких участников в течение 8 - 10 сессий. Время начала занятий строго регламентировано. Процесс жизни группы не ограничивается ничем, кроме выше указанных условий.

Показания, противопоказания и особые требования к проведению метода.

Желательно (но не обязательно для всех участников) присутствие общих показаний для большинства групповых методов: мотивация к психотерапии, способность переносить тревогу, способность к рефлексии, мотивация к изменению, относительно высокий интеллектуальный уровень, смешанный по полу состав пациентов, как в группе, так и в отделении (климат становится естественнее, групповая динамика отражает реальную жизненную картину, расширяется возможность терапевтической модификации поведения), оптимальный для психотерапевтических изменений возраст. Крайне желательно сохранение хотя бы частичной критики к заболеванию.

Данный метод предполагает достаточную гетерогенность психопатологии. Отделение «Динамической психиатрии (психотерапии)» осуществляет стационарную помощь при расстройствах, которые клинически могут быть определены как психотические расстройства на этапе становления ремиссии; т.н. пограничные, «boderline» расстройства, куда могут также относиться расстройства личности; тяжёлые неврозы; невротические и патохарактерологические развития личности; психосоматические расстройства.

При анализе структуры участвующих в данной форме групповой психотерапии пациентов по нозологическим формам за 4 года работы выявлено следующее соотношение:

^{Таблица № 1}

Нозологические формы (МКБ-10)	Процентное соотношение
Шизофрения F2	58,4 %
Аффективные расстройства F3	11,6 %
Органические расстройства F0	10,6 %
Расстройства зрелой личности и поведения F6	7,6 %
Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства F4	8,4 %
Злоупотребления ПАВ F1	3,4 %

Проведённый структурный анализ нозологических форм позволяет отнести большую их часть к категории тяжёлых психических расстройств и предъявить психотерапии данных нарушений особые требования, характерные для терапии пациентов с психозами. Так, необходимо учитывать низкую толерантность к психосоциальным стрессорам и сниженные возможности людей с выраженными психическими расстройствами. Соответственно, особенностями терапевтического процесса будут более активный и директивный стиль руководства, чёткие, короткие и конкретные высказывания и вопросы врача, создание атмосферы психологической безопасности и доверия, проведение занятий в осторожном, щадящем режиме. Также делается акцент на просвещение пациента и внимание к влиянию конкретных стрессоров.

Противопоказания к применению метода типичны для пациентов с психотическим уровнем расстройств и включают в себя, как клинический, так и психологический аспекты: обострение психопатологической симптоматики, выраженный эмоционально-волевой, интеллектуальный дефект, полное отсутствие критики, полное отсутствие мотивации к психотерапии, выраженная склонность к отреагированию эмоций в действие (суицидальное и агрессивное поведение), алкогольное и наркотическое опьянение (Гусева О.В., 1999 и др.).

Наряду с показаниями и противопоказаниями, следует учитывать и способность психотерапевта работать с теми или иными пациентами. Терапевт должен думать не только о том, какие клиенты пригодны для группы, но и о том, с какими клиентами он не умеет или не может работать, чувствует себя неуверенно (Кочюнас Р., 2000). Если речь идет о психотерапии психотических расстройств, то во многом отношение психотерапевта к данной категории пациентов и определяет успешность лечебного воздействия. Негативное, скептическое или настороженное отношение к терапевтическому процессу, объясняется скорее субъективными ощущениями специалиста, его восприятием клиента, чем реальными особенностями терапевтического контакта (Коттлер Дж., 2001; Роут Ш., 2002). Например, известный феномен Praecox-Gefuehl, предложенный в свое время как патогномоничный диагностический критерий шизофрении (Блейхер В.М., 1984), сегодня рассматривается скорее в качестве одного из вариантов контрпереноса, часто возникающего при работе с некоторыми личностными типами пациентов (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997). Отсюда так велика роль специальной предварительной подготовки психотерапевта для работы с этой категорией больных.

Цели групповой психотерапии экзистенциальной направленности:

И. Ялом (2000) перечисляет цели психотерапии для групп в стационарных условиях. Некоторые из них приводятся нами без каких-либо изменений, другие со значительными добавлениями и комментариями, в которых мы старались отразить особенности и специфику работы с указанной категорией пациентов. Наконец, несколько важных целей определены и сформулированы непосредственно нами.

Вовлечение пациента в психотерапевтический процесс.
Одной из основных целей групповой терапии в стационаре будет вовлечение пациента в конструктивный процесс, из которого он будет черпать поддержку и возможно захочет продолжить его после выписки из больницы. Не следует забывать, что для многих пациентов опыт получения психотерапии в стационаре является их первым опытом получения психотерапии вообще и очень важно, чтобы он был достаточно позитивным.
Для пациентов с эндогенными расстройствами вопрос мотивации особенно важен. Большинство из них именно «направлены», на групповую терапию. Важно, чтобы психотерапия способствовала тому, чтобы они приходили на группу «по собственному желанию».
Демонстрация того, что разговор помогает.
Психотерапевтическая группа стационара помогает пациентам узнать, что разговаривать о своих проблемах полезно. Они узнают, что когда делишься своей болью, а тебя слушают, понимают и принимают, то это приносит облегчение. В стационарной группе пациенты впервые соприкасаются с терапевтическими факторами сплоченности и универсальности переживаний.
Выявление проблем.
Способствуя фокусированию на определенных проблемах, стационарные группы повышают эффективность других форм психотерапии. Группа прекрасно помогает пациентам выявить проблемы в характерных для них способах общения с окружающими.
Ослабление изоляции.
Стационарная группа помогает сломать барьеры, отгораживающие участников друг от друга. Само пребывание в группе является по сути «упражнением», призванным отточить навыки общения: чем лучше общение, тем меньше изоляция. Группа помогает участникам делиться своими переживаниями и получать обратную связь относительно восприятия их другими людьми. По мере повышения качества общения растёт и способность пациентов извлекать пользу из своих отношений с окружающими.
Улучшение навыков общения в стационаре поможет пациентам в их общении с людьми вне больницы, особенно учитывая характерную для эндогенных расстройств стигматизацию и самостигматизацию.
Возможность для пациента быть полезным другим людям.
Когда человек обнаруживает, что для других пациентов в палате он ценен и может им помочь, то это чрезвычайно способствует повышению его самооценки. Другими словами здесь имеет место альтруизм, как терапевтический фактор. Для лиц, подверженных психотической регрессии, усиление их способности любить и быть любимыми, зависеть и быть зависимыми, отдаляться и позволять подобное отдаление препятствует развитию их патологических проявлений (Роут Ш., 2002).
Ослабление тревоги, связанной с пребыванием в стационаре.
На первом занятии декларируется свобода в поведении и в высказываниях. Для людей с серьёзными психическими расстройствами, находящихся в условиях психиатрического стационара свободное общение в группе без медицинского персонала и характерных ограничений, уже является способом отвлечения и успокоения. Здесь также следует указать фактор универсальности переживаний и специфическую технику дерефлексии, разработанную Виктором Франклом, которая также упоминается И. Яломом (1999).

Мы считаем уместным указать ещё некоторые цели:
Поддержка пациентов на нынешнем уровне функционирования.
В настоящее время большинство исследователей (Ялом И., 2000) указывают, что стационарные группы эффективны (т.е. приводят к клиническому улучшению) и экономичны (что, например, позволяет пациенту принимать меньшее количество нейролептиков с сохранением клинического эффекта). В нашей 4-х летней практике ни разу не отмечалось прямой связи ухудшения состояния с посещением психотерапевтической группы.
Мобилизация внутренних ресурсов, всех имеющихся сил ради самих же себя, обращение к здоровой части собственной личности.
У пациентов с шизофренией группа, прежде всего, обращается к сохранным частям личности (Аммон Г., 1995), стимулирует и развивает навыки общения. Способность к полноценному общению - чрезвычайно важная клиническая и психологическая характеристика при эндогенных расстройствах (Вид В.Д., 2001). Развивая эту способность, пациент сам «тормозит» развитие своей болезни.
Принятие большей ответственности за свою жизнь, повышение её осмысленности, и развитие способности ориентации в жизни, исходя из принципа «здесь и сейчас».
Некоторые авторы считают, что психопродуктивная симптоматика - это своего рода отказ от ответственности, когда «личные поступки превращаются в непреодолимые, стихийные происшествия» (Страус Э.В., 2001). Обсуждение реальной проблемы по определённым правилам («здесь и сейчас») элементарно «тренирует» как способность к ориентации в жизни, так и процесс общения. Эта цель является достаточно сложной в плане её достижения за короткие сроки.

Требования к психотерапевту:

Р. Кочюнас (2000) выделяет следующие требования:

Быть в группе реальным человеком, а не пытаться играть роль терапевта.
Постоянно помнить о принципе «здесь и сейчас», задавая себе и участникам вопросы: что сейчас происходит? Что чувствуем? О чём думаем? Что с этим делаем?
Избегать использования психологических терминов.
Заметить и обратить внимание участников на занимаемые ими противоречивые, парадоксальные позиции в жизни группы.
Делиться с участниками своими сомнениями, неуверенностью, тревогой, изменениями настроения.
Находить место и силы для юмора, афоризмов, метафор в сложных ситуациях жизни группы, но стараться не быть поверхностным.

Учитывая специфику метода и особый контингент участников, на наш взгляд, психотерапевту необходимы также:

Теоретические знания и увлечённость экзистенциальной философией и
экзистенциальной психотерапией.
Опыт работы с пациентами, страдающими эндогенными расстройствами.
Обсуждение и представление проблем «через призму экзистенциальных данностей»: изоляция (одиночество), свобода, бессмысленность, принятие ответственности, осознавание себя в жизни, страх смерти.
Пожалуй, главное требование - это быть эмпатичным, доброжелательным, активным, с уважением относиться к пациентам и их проблемам. Как писал В. Франкл: «даже в том случае, когда пациент находится в психиатрической лечебнице весьма продолжительное время, когда он утратил большинство человеческих ценностей, нужно сделать всё возможное для того, чтобы этот несчастный человек сохранил своё человеческое достоинство» (Франкл В., 2001).

Методика проведения занятий.

Подавляющему большинству пациентов отделения так или иначе отвечающим вышеуказанным показаниям, рекомендуется лечащим врачом посетить «хотя бы одну сессию» групповой психотерапии экзистенциальной направленности. В последующем происходит совместное обсуждение (лечащий врач, ведущий группы и пациент) целесообразности продолжения этого вида психотерапии. Если пациент решил пропустить сессию, он обязательно должен обсудить причины пропуска с ведущим до начала группы.

Указывается, что «следует добиться от администрации отделения официального запрета на нарушение хода групповых встреч - так, чтобы пациентов нельзя было вызвать ни по каким причинам» (Ялом И. 2000). Речь вновь идет о постепенном и осмысленном создании в стационаре особой терапевтической среды, которая в идеале включает в себя всех сотрудников от главного врача до санитарки. Этот процесс помимо дополнительной подготовки и административных решений заключается в формировании единого командного подхода к терапии.

Медицинская сестра совместно с ведущими приглашает пациентов, направленных лечащими врачами и всех желающих на сессию в групповую комнату. Желательно, чтобы сбор заканчивался за 10 - 15 минут до прихода группового психотерапевта и «официального» начала сессии в указанное время. Это необходимо в связи с понятными трудностями, возникающими при попытке организации больных с шизофренией, а также на последующем этапе работы для стимуляции общения пациентов в круге без терапевта.

В отделении «Динамической психиатрии (психотерапии)» занятия проводились в комнате с ковровым покрытием на полу. В начале сессии терапевт и пациенты разувались, и дальнейшее занятие проходило без обуви. Мы считаем, что это косвенно способствовало созданию более доверительной атмосферы и большему самораскрытию, за счёт снятия т.н. «естественных защит», а также являлось своего рода метафорой «контакта с реальностью». Как писал Александр Лоуэна: «чем лучше человек ощущает свой контакт с почвой (реальность), чем прочнее он держится за неё, тем большую нагрузку этот человек может выдержать и с тем более сильными чувствами он способен совладать» (цит. по Рудестам К., 1999).

Прежде чем описать непосредственно сам процесс групповой психотерапии экзистенциальной направленности необходимо указать на специфические трудности, вытекающие из самой природы метода. Подчеркивается, что многие психотерапевты, в частности Бинсвангер, склонны отвергать всякие попытки систематизировать экзистенциальный подход (Паттерсон С., Уоткинс Э., 2003). Также утверждается, что «экзистенциальный подход - это, прежде всего философия, отношение, способ мышления, анализа и чувствования; и поэтому достаточно сложно объяснить стратегию действий консультанта» (Коттлер Дж., Браун Р., 2001). Р. Кочюнас (1999) приводит слова Ван Дерзен-Смит (1996): «экзистенциальная психотерапия является только маленькой репетицией жизни».

Мы привели эти высказывания, чтобы подчеркнуть, что нижеследующее описание является лишь схемой, и может быть модифицировано (что будет неоднократно нами указываться) в зависимости от условий, обстоятельств и личностей, участвующих в групповом процессе.

Стадии групповой сессии

Описание хода собственно групповой сессии условно будет разделено на четыре стадии.

I-ая стадия, предварительная. В первые несколько минут психотерапевт представляется сам и представляет котерапевта, если он есть, кратко озвучивает цели и задачи группы доступным языком (стараясь не употреблять психологических или философских терминов). Можно, например, упомянуть, что: эта группа создана для того, чтобы попытаться решить наши проблемы в общении…, мы также будем беседовать (говорить…, упоминать) о наших чувствах, ответственности, свободе, одиночестве, и даже о страхе смерти и смысле жизни.

Озвучивается принцип добровольности посещения группы. Сразу же психотерапевт рассказывает о групповых правилах и нормах, список которых постоянно вывешен на видном месте в комнате для групповой терапии. Чаще всего они уже исследованы новыми участниками до начала группы, однако терапевт повторяет их ещё раз и поясняет, если это необходимо. В отделении «Динамической психиатрии (психотерапии)» они выглядели следующим образом (именно в таком виде, с акцентом на некоторых словах):

Старайтесь приходить на группу ИЗО ВСЕХ СИЛ.
Здесь Вы можете чувствовать себя СВОБОДНО.
Соблюдайте «ТАЙНУ» группы - то, личное, что обсуждается в группе, за ее пределы не выносится.
У нас принято правило «активного участия» - ВСЕ ВЫСКАЗЫВАЮТСЯ.
Старайтесь быть ИСКРЕННИМ И ОТКРОВЕННЫМ.
Каждый имеет право сказать «СТОП» при обсуждении.
Проявляйте терпимость к взглядам и позициям других,
ПРОЯВЛЯЙТЕ УВАЖЕНИЕ.
Не наносите физического и морального ущерба окружающим,
НЕ ОСКОРБЛЯЙТЕ ОКРУЖАЮЩИХ.

Затем психотерапевт просит представиться всех членов группы, если на встрече присутствуют новички, которые, как правило, появляются на каждой сессии.

Участникам предлагается рассказать какую-либо информацию о себе. Здесь следует избегать излишнего давления, но прилагать значительные усилия для стимуляции, активации пациента и поощрять, эмоционально подкреплять и поддерживать любое его высказывание. Возможно предложение разнообразных, т.н. «раскрывающих» вопросов: как Вы любите проводить досуг? Почему сегодня Вы надели именно ту одежду, которая на Вас сейчас? Как Вы отдыхаете? Что вызывает у Вас сильные эмоции? Каким было Ваше детство? Кем из ныне живущих или уже умерших людей Вы восхищаетесь? Каково Ваше самое значительное достижение? Что в жизни доставляет Вам удовольствие? Что Вам нравится в себе больше всего? Некоторые «закрытые» вопросы также могут быть заданы: любимый цвет? Любимое мужское и женское имя? С симпатией ли относитесь к домашним животным, каких предпочитаете? Смотрите ли какой-либо телевизионный сериал? Любимая книга, какого жанра книги? Минимальный размер зарплаты, соответствующий Вашему труду, и устраивающий Вас?

Далее следует II-ая стадия определения конкретной задачи на текущую сессию. Как пишет И. Ялом (2000): «для этого можно, например, просто прислушиваться к разговору, чтобы почувствовать, какие вопросы сегодня не терпят отлагательства». В группах для пациентов с шизофреническими расстройствами этот этап часто требует от психотерапевта проявления активности и значительной стимуляции участников. Учитывая достаточно большое количество различных видов невербальных психотерапевтических групп, проводящихся в отделении «Динамической психиатрии (психотерапии)», например, групп функциональной тренировки поведения, танц-терапии, арт-терапии и др., наши занятия фокусированы исключительно на беседе, вербальном выражении чувств и проходят без двигательных психогимнастических упражнений даже на первых занятиях. Способы вербальной стимуляции и терапевтических вмешательств будут описаны ниже.

III-я, основная стадия. К содержанию этой стадии на наш взгляд следует подходить по-разному, в зависимости от динамики группы на протяжении всей её «жизни». В этой связи подробное описание стадии будет представлено в разделе «групповая динамика».

Заключительная IV-я стадия. Это время предназначено для подведения итогов, обзора и анализа встречи. Главным и обязательным вопросом является вопрос о чувствах: что Вы чувствовали в течение сегодняшнего занятия? Как менялись Ваши чувства?

Психотерапевт должен приложить максимальное количество усилий, чтобы в это время каждый пациент, так или иначе высказался, а в идеале ответил на поставленные вопросы об эмоциях и переживаниях, возникающих у него в течение сессии.

И. Ялом (2000) приводит вопросы, которые могут облегчить эту задачу: какое впечатление на Вас произвела сегодняшняя встреча? Вы получили в результате то, что хотели? Чем, главным образом, Вы остались сегодня недовольны? Если бы у нас было еще полчаса, как Вы использовали бы это время? Кроме того, указывается, что завершающие несколько минут - время, когда ведущий устанавливает контакт с молчаливыми участниками. Терапевт задает им вопросы относительно их переживаний на встрече: были ли такие моменты, когда Вам хотелось заговорить? Что Вас останавливало? Хотели бы Вы, чтобы Вас вовлекали в общение или были благодарны, что Вас оставили в покое и предоставили возможность сидеть молча? Если бы Вы все-таки сказали что-нибудь, что бы это было? (Ялом И., 2000).

На более поздних этапах работы группы можно сделать акцент на взаимоотношениях между участниками: с кем из присутствующих Вы были ближе сегодня? Кто был наиболее далёк от Вас? Кому Вы больше всего доверяли (не доверяли)? Из-за чего это произошло?

Следует упомянуть, что если некоторые пациенты по объективным причинам (например, выписка) покидали группу ранее, то этому придавалось определённое значение, и какая-то часть заключительного времени сессии отводилась на высказывания пожеланий и т.н. «прощание» с группой.

Таким образом, функции последней фазы встречи многообразны: подведение итогов, оценка, упорядочивание, определение направлений будущей работы (Ялом И., 2000), вербальная интеграция полученного опыта.

Групповая динамика

И. Ялом (2000) считает, что «ведущий стационарной группы должен исходить из предпосылки, что продолжительность жизни группы равна одной сессии». Нами также указывалось выше, что количество сессий варьирует от 1 до 25. Число занятий определяется стабильностью состава участников. Если кто-то из пациентов посещает 25 сессий, ему предлагается закончить данный вид групповой психотерапии. При описании динамики мы ориентируемся на то, что общая продолжительность группы с относительно стабильным «костяком» пациентов будет составлять как минимум 10 занятий (т.е. хотя бы половина участников первой сессии посетит все 10 занятий). Эта цифра выбрана нами, исходя из 4-х летнего опыта ведения подобных групп - именно такая продолжительность работы встречалась в стационаре наиболее часто. Эта цифра является также усреднённым значением указанного нами интервала от 1 до 25 сессий. Наконец, представленная нами продолжительность в 10 занятий значительно облегчает описание происходящих за это время процессов.

Прежде всего, следует указать, что на всём протяжении группы первые две и заключительная стадии сессии изменяются незначительно (в основном по продолжительности, затягиваясь в начале и сокращаясь в период продуктивной работы группы).

К содержанию основной стадии встречи следует на наш взгляд, следует подходить по-разному. Ниже будет описано наиболее часто встречающееся содержание.

1-3 сессии: на этих занятиях большее время отводится второй стадии, т.е. определению конкретной задачи, что логично и обоснованно. Участники знакомятся с ходом групповой сессии, адаптируются к новым для себя условиям, способам общения. Психотерапевт может задать всем пациентам, находящимся на группе, следующие вопросы: что Вы хотели бы обсуждать на группе? Что бы Вы хотели от группы? Что Вы хотели бы сказать на последнем занятии? Что Вас интересует? Какие темы? Какие проблемы Вы хотите и готовы обсуждать в группе? и т.д.

В первые дни на основной стадии сессии группа обычно становится темоцентрированной. В начале жизни группы это поддерживается ведущим. Пациенты легче предлагают именно общие темы, которых они хотели бы обсудить и очень редко кто-либо из участников готов говорить непосредственно о своей проблеме уже на 2-ой сессии (в таком случае, как правило, следует изменить ход занятий).

Предложенные темы фиксируются ведущим или одним из пациентов. Затем определяется тема, которая интересует большее количество участников (иногда это может быть сделано с помощью голосования). Именно она представляется к обсуждению на следующей сессии. Темы могут быть самыми разнообразными и на первых занятиях, как уже указывалось, они, как правило, носят отвлечённый характер: «как устроиться на работу», «домашние животные», «как справиться со своей болезнью», «любимая музыка», «кино».

Иногда, уже на этой стадии группа способна достичь определённой «глубины», как за счёт выбора темы, например, «проблема смертной казни», «из-за чего нас не воспринимают, как обычных людей», «как построить отношения», так и за счёт собственно обсуждений, высказываний, выводов, сделанных участниками. Например, при обсуждении темы «домашние животные» пациенты приходили к выводу, что они, принимая ответственность за своего питомца, повышают свою собственную самооценку и осознают свою собственную значимость и ответственность за свою жизнь. Задача психотерапевта, вовлекая максимальное число пациентов в беседу, направить развитие темы в сторону вопросов, актуальных для большинства участников, тактично уйдя от непродуктивных обсуждений (которые в том числе могут быть связанны с остаточной психопродуктивной симптоматикой), а также постараться вести обсуждение «через призму экзистенциальных данностей».

Можно привести следующий спонтанный диалог пациентов с шизофренией - участников группы (при обсуждении темы «ярлыка, стигмы при психическом заболевании»):

Участник 1 (с высоким уровнем самостигматизации): «Мы же просто пешки в шахматной игре!».

Участник 2 (находящийся на более низком уровне функционирования): «А что такое пешка?».

Участник 3: «Пешка - это такая фигура, которая в шахматах может стать главной - ферзём!».

Уже этот диалог реализует ряд целей, описанных выше. Вмешательства терапевта до этого момента ограничиваются совместным с участниками группы определением темы беседы в начале сессии.

В этот же период развития группы в терапевтический процесс можно включить работу со сновидениями.

На 4-ой - 7-ой сессиях психотерапевтом активно предлагается ещё раз определить актуальные темы, и затем вновь повторяются 4 экзистенциальные данности, уже непосредственно как вариант обсуждаемой темы: свобода и принятие ответственности, одиночество и связь с другими людьми, смерть и страх смерти, смысл жизни и бессмысленность. Предложение к обсуждению подобных тем, если оно исходит от терапевта должно быть выражено тактично, ненавязчиво и недирективно. Оно должно походить на мнение одного из участников (которым на самом деле психотерапевт и является в экзистенциальной группе). Предложение также должно быть высказано вовремя, например, когда группа достигла определённого кризиса, когда нет актуальных и насущных для большинства участников тем. Обычно пациенты с интересом соглашаются, а иногда и предлагают сами, обсудить хотя бы несколько подобных вопросов.

На этом этапе группа находится как бы в промежуточном состоянии между центрированием на теме и центрированием на клиенте. Обсуждение проходит с акцентом на высказывание своей личной позиции, с обращением к жизни группы «здесь и сейчас».

Попробуем описать специфику обсуждения каждой из указанных экзистенциальных данностей:

1. Свобода и принятие ответственности. Терапевтические интервенции могут включать в себя: определение стратегии психологической защиты и стратегии уклонения (дезадаптивных копингов), высвобождение у пациентов способности желать, развитие способности к совершению волевых усилий и к принятию решений. Большое значение для людей с эндогенными расстройствами является предоставление этой свободы непосредственно на группе. Таким же образом экзистенциально ориентированный терапевт подталкивает членов группы к принятию ответственности за функционирование группы (Ялом И., 1999).

Утверждается, что при отсутствии жёсткой структуры работы группы, создается специфическое жизненное пространство:

а) для участников группа не только символизирует внешнюю, реальную жизнь, но и является настоящей жизнью - такой же интенсивной, неопределённой, разнообразной и непредсказуемой;

б) группа становится значимой частью не столько работы, сколько жизни, как для участников, так и для терапевта» (Кочюнас Р., 2000).

2. Одиночество и связь с другими людьми. Собственно группа представляет собой оказание клиентам помощи в противостоянии изоляции, а также предлагает (в идеале) исцеляющие отношения клиент-терапевт и клиент-клиент. Участники группы получают возможность взаимодействовать на новом уровне, учась быть собой с другими людьми и обнаруживая в этих отношениях силу и смысл (Кори Д., 2003).

3. Смерть и страх смерти. Перед обсуждением этой темы следует ещё раз внимательно подойти к отбору участников и оценке «зрелости группы». При кажущейся опасности обсуждения подобных вопросов с пациентами, страдающими серьёзными психическими расстройствами на самом деле подобные сессии (по заявлениям самих пациентов) несут значительный терапевтический эффект, наиболее способствуют выполнению групповых задач, а самое главное «наиболее интересны» для них. По высказываниям многих экзистенциалистов «близость смерти позволяет почувствовать вкус жизни» (Ялом И., 1999, 2000). «Конечность жизни предоставляет ей максимально позитивную реальность, а каждому часу настоящего - абсолютную значимость» (Кочюнас Р., 1999). Терапевтические подходы в данном случае могут заключаться в предоставлении клиентам возможности, «разрешения» говорить об этом страхе, идентификации механизмов защиты, и напоминании о недолговечности всего земного.

Иногда нами использовалось упражнение, которое описывалось некоторыми авторами (Рейнуотер Дж., 1992, Стивенс Д., 2002), но значительно модифицировано для применения в указанной группе пациентов: предлагалось представить свою близкую смерть, и возможные действия в этом случае («условное время смерти» чаще устанавливается, как совпадающее с окончанием сессии). Помимо каких-либо ритуальных мероприятий (уборка в квартире, составление завещания и т.п.), обычно упоминаются действия, которые сам пациент в своей нынешней жизни избегал или откладывал на будущее (например, примирение с родственником, высказывание своих чувств, слов любви, благодарности, нежности). Далее предлагалось обсудить реальность этих действий в настоящее время, препятствия и причины, которые заставляют отказываться от них «здесь и сейчас». Терапевт фиксирует внимание на процессах происходящих в группе, помогает осознать и пережить новый опыт, «вернуться» к жизни в реальном мире. Учитывая коммуникативную проблематику пациентов с эндогенными расстройствами, это упражнение часто оказывалось весьма эффективным для стимуляции более искреннего и честного общения. Оно было порой настолько действенным, что пациент, непосредственно после сессии звонил, например, своему родственнику, с которым у него была утрачена связь или нарушены взаимоотношения и самостоятельно пытался восстановить общение.

4. Смысл жизни и бессмысленность. Данный фактор особенно сложен для обсуждения. По мнению И. Ялома (1999) работа с этим фактором проходит косвенно, через другие данности и здесь цель терапевта - вовлечённость. Терапевтический подход при групповом обсуждении может заключаться в пересмотре проблемы, определении механизмов психологической защиты и совладания, оказании пациентам помощи в совершении ими попыток участвовать в жизненном процессе.

Обсуждение экзистенциальных данностей проходит 3 - 4 сессии, затем в течение 2 - 3-х сессий пациентам предлагается представление проблем, связанных с общением и происходит их обсуждение. Группа становится центрированной на участнике. Возможно применение специальных техник, например, психодраматических, если это приветствуется пациентом, представляющим проблему. Вновь и вновь необходимо вовлечение в обсуждение максимального количества пациентов.

На последней сессии помимо обычного содержания заключительной стадии подводятся итоги работы всей группы. Психотерапевт говорит об окончании курса терапии и просит пациентов высказать пожелания, предложения, претензии «на будущее», которые им фиксируются и возможно реализуются на следующих группах.

Возможные терапевтические вмешательства

Описаны различные виды терапевтических вмешательств (Вид В.Д., 2001; Кеннард Д. и др., 2002), однако на содержание большинства из них, учитывая экзистенциальную специфику группы, у нас несколько иной взгляд.

1. Эмоциональная поддержка, выражение положительных чувств, симпатии, уважения.

2. Стимуляция:
1) разнообразные вопросы;
2) просьба о помощи, содействии другим пациентам;
3) обращение к знаниям, навыкам, увлечениям, хобби, интересам, способностям пациента, способствующим ходу группового процесса (обращение к «здоровой» части личности);
4) предложение специфических (например, психодраматических, гештальт, экзистенциальных) и неспецифических (например, для получения большей информации друг о друге предлагается продолжить фразу: «никто из Вас не знает, что я…») упражнений и техник.

3. Самораскрытие (психотерапевта) - любое высказывание раскрывающее содержание его собственного внутреннего или внешнего мира.

4. Использование метафор, притч, «психотерапевтических историй» - в качестве примера можно привести историю, рассказанную одной из участниц и в последующем неоднократно воспроизводящуюся психотерапевтом на других группах. Рассказчица - назовём её О., женщина 38 лет, «с психиатрическим опытом», который клинически может быть определён как первый шизофренический приступ. После выписки она устроилась на другую работу. По дороге туда часто встречала своего одноклассника, который проходил мимо неё, не здороваясь. О. связала эту ситуацию со своим пребыванием в психиатрической больнице, «расстраивалась и переживала» из-за субъективного на её взгляд отношения со стороны близкого в прошлом человека. Тем не менее, на ежегодной встрече одноклассников, О., «набравшись смелости», подошла к нему и прямо спросила - «из-за чего ты себя так ведёшь?». Оказалось, что у него после школы резко снизилось зрение, и на улице он её просто не видел. В беседе одноклассник поддержал её и в последующем (на протяжении нескольких лет), они продолжали близко и доверительно общаться. При последующем воспроизведении этой истории ведущим упоминается, что впервые участница группы привела этот рассказ, как пример искреннего общения, для которого, по её словам «нужно было только сделать первый шаг».

5. Интерпретация, перефразирование, разъяснение, уточнение.

6. Повторение, повторное озвучивание.

7. Отсутствие непосредственного отклика, молчание - в группе пациентов с шизофренией следует использовать это вмешательство осторожно, не часто и непродолжительно.

8. Постоянное обращение к «здесь и сейчас», как к тестированию реальности.

9. Совет - прямой совет может вести к поддержанию и даже усилению регрессивной позиции больных. Мы считаем, что этим приёмом следует пользоваться как можно реже, но если возникает необходимость его применения, то делать это следует тактично и ненавязчиво, например, предлагая больному несколько альтернативных вариантов решений, из которых он самостоятельно может выбрать один. Необходимо также подчёркнуть его личную ответственность за этот выбор (например, озвучить один из экзистенциальных факторов, описанных И. Яломом (2000): «я понял, что должен принять на себя всю ответственность за способ, которым я живу свою жизнь, и при этом неважно, сколько поддержки и руководства я получаю от других».

10. Конфронтация - ведущий, как уже упоминалось, пытаясь быть в группе реальным человеком вступает в конфронтацию с пациентом, как с равным, независимо от предмета противоречия. Даже если предметом конфронтации является остаточная психопродуктивная симптоматика или дезадаптивное поведение, то психотерапевт может попытаться отнестись к этим феноменам, как к особенностям личности пациента, которые ему сложно принять.

11. Дерефлексия - техника, описанная В. Франклом (1990), заключается главным образом в том, что пациенту предписывается перестать фокусироваться на себе и заняться поиском смысла вне «Я», переключить его на сохранные части собственной личности и на смыслы, доступные для него в мире. Необходимо продемонстрировать пациенту, что он может достичь полноценной жизни и укрепить свое чувство идентичности не размышлением над болезненными переживаниями, а указанием потенциального смысла, ожидающего реализации вопреки его заболевания (Франкл В., 1997).

Оценка эффективности.

Для оценки эффективности психотерапевтического процесса нами использовалась экспериментально-психологические методики «Я-структурный тест (ИСТА)», созданная Г. Аммоном (1995), базовый и специфический модули опросника ВОЗКЖ-100 (Бурковский Г.В. и др., 1998). Обследование проводилось дважды, при поступлении в отделение и перед выпиской, после окончания курса групповой психотерапии. Ранее нами уже приводились данные (Бабин С.М. и др., 2003; Бабин С.М., Аммон М., Казаковцев Б.А., 2004), свидетельствующие о достаточно высокой эффективности проводимого лечения.

Таким образом, можно говорить, что оригинальная методика групповой психотерапии экзистенциальной направленности для пациентов с преимущественно эндогенными расстройствами успешно внедрена в практику работы оренбургских специалистов.

Литература.

Аммон Г. Динамическая психиатрия. Пер. с нем. СПб., изд. Психоневрологического НИИ им. В.М. Бехтерева, 1995.
Бабин С.М., Анисимова Е.В., Сазыкина В.А., Сахарова Л.В. Исследование качества жизни пациентов отделения «Динамической психиатрии (психотерапии)» \\ Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе. Сборник тезисов научной конференции с международным участием. Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2003. - С. 19-20.
Бабин С.М., Аммон М., Казаковцев Б.А. Психотерапия в Оренбургской области и модель динамической психиатрии Г. Аммона \\ Российский психиатрический журнал. - 2004. - №3. - С. 59-63.
Блейхер В.М. Эпонимические термины в психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Словарь. К., 1984.
Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П. и др. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике. Пособие для врачей. СПб., 1998.
Бьюдженталь Дж. Искусство психотерапевта. Пер. с англ. СПб.: Питер, 2001.
Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. 2 изд., перераб. и доп. СПб.: Питер. 2001.
Гусева О.В. Краткосрочная фокальная психотерапия психодинамической ориентации при шизофрении. Пособие для врачей. СПб.: изд. Психоневрологического НИИ им. В.М. Бехтерева, 1999.
Кеннард Д., Робертс Дж., Уинтер Д. Групп-аналитическая психотерапия. Пер. с англ. СПб.: Питер, 2002.
Клиническая психология. Под ред. М. Перре, У. Баумана. Пер с нем. СПб.: Питер, 2002.
Кори Дж. Теория и практика группового консультирования. Пер. с англ. М.: Эксмо, 2003.
Коттлер Дж. Совершенный психотерапевт. Работа с трудными клиентами. Пер. с англ. СПб.: Питер, 2002.
Коттлер Дж., Браун Р. Психотерапевтическое консультирование. Пер. с англ. СПб.: Питер, 2001.
Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. М., 1999.
Кочюнас Р. Психотерапевтические группы: теория и практика. М., 2000.
Кривцова С.В. Первый опыт экзистенциально-аналитического образования в России // М.: Московский психотерапевтический журнал. Специальный выпуск по экзистенциальной психотерапии. - 2003. - №2. - С. 166-180.
Лейбин В.М. Фрейд, психоанализ и современная западная философия. М.: Политиздат, 1990.
Мэй Р. Искусство психологического консультирования. Пер. с англ. М.: Класс, 1994.
Мэй Р. Смысл тревоги. Пер. с англ. М.: Класс, 2001.
Мэй Р. Сила и невинность. Пер. с англ. М.: Смысл, 2001.
Паттерсон С., Уоткинс Э. Теории психотерапии. Пер. с англ. СПб.: Питер, 2003.
Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997.
Психотерапевтическая энциклопедия. 2 изд. Под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб.: Питер Ком, 2000.
Рейнуотер Дж. Это в ваших силах. Как стать собственным психотерапевтом. Пер. с англ. М.: Прогресс, 1992.
Роут Ш. Психотерапия: Искусство постигать природу. Пер. с англ. М.: Когито-Центр, 2002.
Рудестам К. Групповая психотерапия. Пер. с англ. СПб.: Питер, 1998.
Рутан Дж., Стоун У. Психодинамическая групповая психотерапия. Пер. с англ. СПб.: Питер, 2002.
Руткевич А.М. От Фрейда к Хайдеггеру: Критический очерк экзистенциального психоанализа. М.: Политиздат, 1985.
Страус Э.В. Эстезиология и галлюинации // Экзистенциальная психология. Экзистенция. / Под ред. Мэя Р., Энджела Э., Элленбергера Г., Пер. с англ. М.: Эксмо-пресс. - 2001. - С. 251-287.
Стивенс Д. Сознавание: исследуем, экспериментируем, упражняемся. Пер. с англ. М.: Эксмо-пресс, 2002.
Франкл В. Человек в поисках смысла. Пер. с англ. и нем. М.: Прогресс, 1990.
Франкл В. Доктор и душа. Пер. с англ. СПб.: Ювента, 1997.
Франкл В. Психотерапия на практике. Пер. с англ. СПб., 2001.
Холмогорова А.Б. Психотерапия шизофрении за рубежом // Психологическое консультирование и психотерапия. Хрестоматия. Т.1. Теория и методология / Под ред. Фенько А.Б., Игнатьевой Н.С., Локтаева М.Ю. М.: Московский психотерапевтический журнал. - 1999. - С. 225-259.
Ялом И. Лечение от любви. Пер. с англ. М.: Класс, 1997.
Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. Пер. с англ. М.: Класс, 1999.
Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. Пер. с англ. СПб.: Питер, 2000.
Donat H., Tutsch L. (1988) - цит. по Холмогорова А.Б. Психотерапия шизофрении за рубежом // Психологическое консультирование и психотерапия. Хрестоматия. Т.1. Теория и методология / Под ред. Фенько А.Б., Игнатьевой Н.С., Локтаева М.Ю. М.: Московский психотерапевтический журнал. - 1999. - С. 246.
Searles H.F. Schizophrenia and Inevitability of Death // Psychiatric Quarterly. - 1961. - 35 - P. 631-655.
Yalom I. Inpatient Group Psychotherapy. New York: Basic Books, 1985.

Нюхалов Г.А., Бабин С.М.,

Областной психотерапевтический центр Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №2

См. также

Бабин С.М., Случевская С. Взаимоотношение философии и медицинской модели психотерапии