../../Аутопсихические расстройства

Концептуализацию психической причины патологических симптомов, мы начали с того места, где идеи классиков являются наиболее бесспорными. Это понятие об аутизме в плане внешнего отчуждения, и конфликта - в плане внутреннего, внутриличностного, внутрипсихического. Мы имеем ввиду не традиционное содержание - «наличие действия, не приводящего к желаемому результату» или «направленность конфликта» (Дункер, с. 41), а нарушение качества внутрипсихического диалога. Именно так, на наш взгляд, можно объединить множество «темных» смыслов и содержаний, существующих в психоаналитической литературе. Чтобы объединить эти понятия, мы отказались от частого употребления самих терминов, так как первый прочно связан с детской психиатрией, а второй отягощен социологическим, социально-психологическим и другим содержанием.

Поиск в этом направлении убедил нас в важности разработки проблемы одиночества - проблемы, занимавшей умы мыслителей во все времена христианской эры и являющейся одним из ракурсов общей проблемы человека. Описания этого явления, разбросанные в философской, богословской, психологической и эпистолярной литературе, часто сопровождаются оценочными суждениями, которые подчинены двум полярным тенденциям. Одни авторы считают одиночество величайшим благом, условием творчества, другие - явлением нежелательным и даже мучительным для человека. Столь резкое расхождение мнений обусловлено, вероятно, тем, что речь идет не об одном и том же явлении или, во всяком случае, о весьма разных его проявлениях.

Следует отметить, что одиночество представлено как крайняя степень отчуждения, часто в самой немыслимой форме (как в девятом круге Дантова ада «грудь о грудь окованные хладом», «самого одинокого одиночества» Ницше, «голого ужаса» Бинсвангера). Ф. Фром-Рейхман в своей программной статье «Одиночество», построенной на клиническом материале, говорила о неких формах полного уединения как своего рода «Антарктике души», «чистого» одиночества, которое якобы могут испытывать лишь артистические и неуравновешенные натуры (Fromm-Reichmann, 1959, цит. по: Покровский 1989, с. 114).

Надо заметить, что одиночество далеко не всегда равнозначно сокращению социальных связей. Иные виды частичного или полного уединения могут быть интерпретированы и как максимум общения, творческой свободы. А главное, изоляция человека может быть, как добровольной, так и вынужденной. Принятие же тезиса о вынужденной изоляции формирует определенную точку отсчета, открывает возможность исследовать разные формы и степени одиночества. Поистине необъятный и размытый жизненный материал обретает, наконец, конкретные очертания, необходимое для анализа сужение.

Аналитических работ мало. Современные исследователи, Р. С. Вейс, Дж. Р. Оди и другие, сетуют на то, что при разработке проблемы одиночества не на что опираться, нет какой-либо традиции в понимании этого явления (Вейс 1989; Оди 1989). Лишь весьма отрывочные определения, о которых мы говорили, можно обнаружить на периферии мировоззренческих концепций. Пусть даже блестящие по форме, они только подчеркивают важность изучения проблемы одиночества, не давая какого-либо ее решения.

Ж. П. Сартр одним из первых сфокусировал внимание на этом понятии, определив одиночества как сущностное качество человека. В формировании этой точки зрения, продолжающей традицию С. Кьеркегора, известную роль сыграл специфический сартровский атеизм, позволивший сблизить философский и психологический аспекты проблемы. Но для построения психотерапии экзистенциальная характеристика одиночества как рокового и вечного начала в природе человека, обреченного существовать в замкнутом пространстве собственного «я», недостаточна.

Пафос экзистенциальной философии от С. Къеркегора до М. Бубера и А. Камю порождает представление об одиночестве как об отсутствии диалога человека с внешним миром на уровне чувственного восприятия. Однако здравый смысл заставляет нас видеть в каждом состоянии индивида и даже в каждом временном срезе его жизнедеятельности одновременное присутствие и одиночества (в плане диалога с самим собой), и слияние с внешним миром. Такова, на наш взгляд, сама природа диалогического мышления. «Монологическое Я - справедливо утверждал Ф. Эбнер - это заблуждение, которое разрушило и должно было разрушить всю основывающуюся на Я философию. Я существует в диалоге» (Философские науки, 1995, № 1) Следуя сущностной характеристике феномена патологического одиночества, мы пришли к собственной точке зрения в области психической патологии.

Вот уже тридцать лет мы пытаемся рассматривать аутизм как явление, общераспространенное в клинике психических заболеваний, а не специфическое для одной лишь шизофрении. Было выдвинуто предположение, что признаки отчуждения присутствуют при каждом психическом и психосоматическом расстройстве. Это наиболее радикальная точка зрения. Она не встречается в психодинамическом и феноменологическом подходах, рассматривающих проблему одиночества под углом зрения патологии. Одиночество в нашем представлении является коренным, сущностным свойством любого психического нарушения, водоразделом между нормой и патологией в психиатрии.

Прежде чем сделать обобщения, подчеркнем основные направления в развитии проблемы аутизма. 1) Согласно классической точке зрения, аутизм есть нарушение коммуникативных функций личности и в то же время - особая форма инфантильных переживаний, характерных для узкого круга лиц, страдающих шизофренией. 2) Отрицание значимости этой проблемы в различных концепциях шизофрении. 3) Выделение фактора нарушения контактов пациента с окружающей действительностью в самостоятельную полиэтиологическую болезнь, ограниченную рубежами детской психиатрии.

Наша точка зрения возникла в результате клинических наблюдений и предполагает синтез существующих взглядов. Но, прежде всего, она включает в себя представление о диалогическом свойстве мышления. Аутизм как нарушение (а не отсутствие) диалога человека с внешним миром означает для нас и нарушение внутреннего диалога, диалога человека с самим собой (анозогнозия). Эти два феномена мы воспринимаем как явления одного порядка. Любой дискомфорт человека, переживаемый относительно внешней среды или его телесного «я», получает отражение в психической сфере в форме нарушения внутреннего диалога, а феноменологически - аутизма. Именно в пограничной области следует, на наш взгляд, искать опору для определения предмета психопатологии.

Патологическое одиночество как социальный и психофизический феномен нуждается в более широком рассмотрении.* Мы не только стремились найти общую для всех симптомов патологическую основу, но хотели также примирить позицию психотерапевтов с позицией соматотерапевтов (психиатров). Каждый симптомокомплекс, описанный в глоссариях, - от судорожного припадка до реактивных изменений психики, - предполагает нарушение диалога с внешним миром. Мы попытались также сохранить классическое (ценностное) наполнение понятия об одиночестве, чтобы еще яснее выделить нравственный мотив в процессе психотерапии.

Нам представляется, что конкретизация понятия об одиночестве эвристически глубже, чем расширение значения «холодного» для нас термина аутизм. Думается, что при встрече с аутичным пациентом врач может воспринимать его переживания и в плане сострадания, как это сделал великий гуманист: «Я считаю это медленное, ежедневное давление на тайные

пружины мозга неизмеримо более ужасными, чем любая пытка, которой можно подвергнуть тело; оставляемые им страшные следы и отметины нельзя нащупать, и они так не бросаются в глаза, как рубцы на теле; наносимые им раны не находятся на поверхности и исторгаемые им страшные крики не слышны человеческому уху…» (Диккенс, с. 125). Понятие о патологическом одиночестве способно восполнить утраченные связи научной психиатрии с этической и эстетической традициями старой клиники.

Размышления о том, как человек вживается в жизнь, как воспринимает ее, проходя свой век от начала и до конца, проецируются на то, каким он видит себя со стороны, в качестве своего Двойника. Имеется ввиду не раздвоение личности, а принципиальная способность выходить за пределы собственного «я». Разрушение этой способности, и есть аутизм, т. е. обращенность на себя самого с парадоксальной потерей способности видеть себя («потеря лица»). Эта потеря приводит человека к выпадению из процесса естественного общения, к замкнутой жизни внутри своей субъективной картины времени и пространства (Цивьян, 1994, с. 9). «Когда человек перестает любить, - признается Андрей Ш. (диагноз - шизофрения), обратившийся к нам с просьбой вернуть ему «потерянное» лицо, - он окукливается, обрастает панцирем. Я был не тенью - тенью теней. Во мне, будто, все было обуглено, а рядом - жена, дети, нужно идти на работу».

Сотни других признаний наших пациентов не менее драматичны, но, отличаясь по форме, они близки по содержанию - там, где переживается отчуждение, налицо и обеднение, искажение, частичная или полная утрата зеркального образа «я». Эта найденная нами в результате кропотливых поисков закономерность обусловила и разработку методов психотерапии, построенных на реконструкции нарушенного восприятия самого себя, своего зеркального двойника. «Врач-психотерапевт - пишет Л. А. Абрамян - создает пациента своими руками. По мере того как больной узнает себя, а портрет приближается к завершению, болезнь постепенно исчезает. Это тот Двойник, которого больной каждый день видит в зеркале, но на которого мало обращает внимания, и лишь во время работы над портретом начинает пристально изучать свое отражение. Или это тот Двойник, которого не узнают в зеркале, как иногда с удивлением ловят в зеркальной витрине застающее врасплох собственное отражение, странное, чужое. Или же, наконец, это тот Двойник, к которому больной с тревогой и навязчивостью обращается, выискивая в нем разные асимметричности или какие-либо другие изъяны и, соответственно, пытаясь изменить свое лицо» (Абрамян 1994, с.79). Процесс реконструкции утраченного образа равносилен попытке избавления пациентов от патологического одиночества. Последнее, как отмечалось, является причиной и смыслом всех остальных психических расстройств: бреда, галлюцинаций, неадекватных поступков.

Таким образом, в результате многолетней интенсивной работы нами была выявлена область психических нарушений, связанная с отношением больного к своему зеркальному образу, которая большей частью пропускается клиницистами. Мы не имеем в виду случаи дисморфофобии, .когда сам пациент настаивает на «изменении» своей внешности, предоставляя продукт творческой переработки. По статистике они составляют не более трех процентов случаев шизофрении (Руководство по психиатрии, 1988, с. 442). Речь идет о принципиально ином факте - зеркальные нарушения обнаруживаются при каждом психическом заболевании и являются ключевыми.

«В общем психопатологию - писал Блейлер - можно сравнить с набросками карты обширной страны, которую прорезают лишь несколько проходимых дорог; наибольшее пространство занимают пробелы» (Блейлер, 1920, стр.V). Эти слова сохраняют актуальность по сей день. Один из таких обширных пробелов - это то, как пациент психиатрической клиники относится к своему зеркальному образу. Симптомы зеркальных нарушений восполняют те (субъективные, сигнальные, сигнификативные) свойства симптома, о которых мы говорили в начале главы - они звучат в жалобах психотика, как боль в жалобах обычного пациента и здесь впервые появляется свойство локальности симптома, больной указывает место (на лице, или теле) фиксации своих переживаний.

Если суммировать негативную симптоматику, представленную в современных списках (коды негативных расстройств по А. В. Снежневскому, Г. Я. Авруцкому, С. Г. Зайцеву и С. Н. Мосолову, шкалы SANS, BPRS, PANSS, а также в глоссариях и руководствах), то можно заметить, что большая часть выделенных нашими современниками и предшественниками признаков лежит в социально-психологической плоскости исследования, в области межчеловеческих отношений (см.: Хараш, 1977, 1980, 1999).

Диаграмма 1. Типы психических расстройств

1. Аутопсихические расстройства
2. Аллопсихические расстройства
3. Ауто/Аллопсих. расстройства
4. Непсихич. расстройства.
5. Порочная бесконечность значений
6. Симптом как синдром

Целая эпоха в истории психиатрии связана с обсуждением проблем аутизма О. Блейлера, П. Жане и З. Фрейда. Идеи классической психиатрии, быть может, самые глубокие в клинической области, возвращаются к нам в новом свете. Это вполне закономерно - понятие из области теории расширяется, а прежнее содержание становится частным случаем на новом витке развития клинических знаний. На диаграмме 2 мы видим значительную выраженность негативных (дефицитарных) расстройств у наших больных по сравнению с нормой, а также с той же группой пациентов после курса психотерапии.

Диаграмма 2. Выраженность негативных (дефицитарных) расстройств

Аутопсихические расстройства представлены в литературе значительно меньше. Наиболее убедительными являются анозогнозия, симптом зеркала, симптом фотографии, дисморфофобия (дисморфомания), деперсонализация (если иметь в виду поправку Л. Дюга) и близкие расстройства (границ сознания, аутометаморфопсия, аутопсихическая дезориентировка), а также псевдогаллюцинации В. Х. Кандинского. Но даже этих наблюдений достаточно, чтобы говорить об актуальности интровертивных (интрасубъективных) психических расстройств. Заметный вклад в этом вопросе принадлежит М. В. Коркиной, А. Е. Личко и других авторов, мы имеем в виду страницы, посвященные дисморфофобии, дисморфомании и симптому зеркала. Развивая эту тему, мы построили свою классификацию по аксиологическому параметру и параметру симптома Абели.

Нами выделены 11типов оценки внешности: отрицательная оценка своей внешности (О); положительная (П); сбалансированная (С); усредненная (У); полярная (П/О); дисморфофобия (ДФ); пациент не видит своих черт лица (НВ); не узнает своего лица (НУ); безразличие к своей внешности (Б); отказ оценивать свою внешность (ОО); не в состоянии оценить или описать свою внешность (Д). Однако в исследуемой группе пациентов с диагнозом шизофрения параноидная пять выделенных типов не встречается. Вот как распределяются остальные признаки в диаграмме.

Диаграмма 3. Типы оценки внешности

Из диаграммы 3 видно, что наибольший процент составили пациенты с отрицательной оценкой своей внешности. На втором месте - безразличные, что можно квалифицировать как отрицательное отношение к своему зеркальному образу. И на третьем месте - смена оценок. Таким образом, к отрицательному спектру самооценки принадлежит большая часть пациентов исследуемой группы кроме одного случая с явными признаками деменции.

По второму параметру - наличия симптома зеркала мы выявили следующие типы: положительный симптом зеркала (ПС3); склонность к положительному симптому зеркала (СПСЗ); отсутствие симптома зеркала (ОС); полярная смена отрицательного и положительного симптомов зеркала (ПСЗ/ОСЗ); склонность к отрицательному симптому зеркала (СОСЗ); отрицательный симптом зеркала (ОСЗ).

Диаграмма 4. Наличие симптома зеркала

Таким образом, два опорных для нас понятия (о негативных расстройствах психики и нарушениях восприятия зеркального образа «я») мы находим в общей психопатологии. Одним из первых такую параллель провел выдающийся невролог В. М. Бехтерев, описав простой и надежный признак - боязнь чужого взгляда при дисморфофобии, т. е. отчуждение с отрицательной оценкой зеркального образа «я». Это - одна из бесчисленных форм аутизации вместе с нарушением восприятия зеркального двойника. Но и поздние наблюдения не менее убедительны, например, сенситивный вариант дисморфоманического бреда (Лебединская, Немировская). В диаграмме 5 по сравнению с диаграммой 2 можно увидеть, что у одних тех же групп пациентов, выраженность зеркальных переживаний прямо пропорциональна негативным (дефицитарным) отклонениям.

Диаграмма 5. Выраженность зеркальных переживаний

Такое совпадение, обнаруженное нами много лет назад и подтвержденное клиническими наблюдениями, позволило допустить, что восстановление функций психической деятельности в процессе индивидуальной и групповой психотерапии возможно на пути преодоления интрапсихических нарушений, путем реконструкции диалога пациента с самим собой, со своим зеркальным образом.

Методологически мы следовали З. Фрейду, построив свои техники психотерапии на базе развития клинического интервью. Клиническую беседу мы изменили структурно, - поместили его в функциональном поле художника и модели, заменив кушетку местом пациента у мольберта. Так появилась трехкомпонентная (вместо двухкомпонентной) структура терапевтического контакта, дающая возможность достичь равного партнерства, «нулевых диалогических отношений» в паре врач-пациент.

На базе клинического опыта мы разработали весьма эффективный инструмент выявления аутизма, «зеркальные переживания», - интервью, которое проводим со всеми пациентами, поступившими на лечение в Центр маскотерапии.* Этот прием имеет определенные преимущества перед

«безликим» анкетным опросом и особенно важен для целей углубленного психологического исследования личности. Применительно к стоящей перед диагностической задаче необходимо отметить, что метод интервью дает значительный материал для изучения индивидуального своеобразия восприятия пациентом самого себя. Анализ данных, полученных с помощью интервью «зеркальные переживания», позволяет не только выявить особенности восприятия внешнего облика, но и обуславливающие их причины, связанные с этим жизненные события и ряд других факторов, значимых для постановки клинического диагноза и прогнозирования процесса психотерапии.

Интервью «зеркальные переживания» представляет собой синтез открытого опросника и интервью. При необходимости опросник может быть предложен пациенту для самостоятельного заполнения, а также может быть использован диагностом в качестве основы для ведения клинического интервью. Это сближает данную методику с клиническим интервью - одной из разновидностей метода сбора данных в условиях личного речевого взаимодействия. В клиническом интервью пациент выступает не только в качестве объекта исследования, но и одновременно в качестве субъекта, сотрудничающего с психодиагностом. Возникающий в процессе общения эмоциональный контакт может обеспечить творческий характер участия пациента в поиске требуемой информации. Зеркальные переживаний пациентов, проходивших курс лечении в Центре маскотерапии наблюдаются и фиксируются следующими методами:

Невключенного наблюдения, главным условием осуществления которого являются зеркала. Поскольку это один из главных инструментов в контексте маскотерапевтического направления, соответственно велика их роль в принципе оформления интерьера различных помещений нашего Центра. Помимо зала-мастерской, где зеркала размещены вдоль двух перпендикулярных стен (что позволяет пациенту наблюдать себя в разных ракурсах), они находится также в небольшой прихожей, непосредственно рядом с парадной дверью, в коридоре, ведущем к кабинету врача, в разных других уголках и помещениях Центра. Такое расположение не случайно и позволяет фиксировать отношение пациента к своему образу не только во время работы, но и в те моменты, когда он приводит себя в порядок, просто прохаживается, ждет приема к врачу, входит в Центр или покидает его.

Проективные методики. Одна из них - анализ созданных на разных этапах лечения автопортретов пациентов, что дает значительный диагностический материал зеркальных переживаний. Целый ряд больных, которые не могли выполнить свой автопортрет даже на самом элементарном уровне, а просто мяли в руках пластилин, были в то же время не в состоянии вербально передать свои зеркальные переживания, или хотя бы вкратце описать фрагменты своего лица и телосложения.

Не менее важной проективной методикой диагностики является лечебный грим - ­портрет или автопортрет. Зачастую лечебный грим становился индикатором искренности, т. к. ряд пациентов на первоначальном этапе дававшие мнимую положительную оценку своей внешности, имели тенденцию обращаться с просьбой нанести им на лицо цветовую гамму, как можно более интенсивно уничтожающие их черты липа, либо сами выполняли грим - автопортрет в том же стиле. Лишь впоследствии они признавались в неискренности своих ответов в процессе интервью и в том, что негативно воспринимают свою внешность.

По критерию стандартизации интервью «зеркальные переживания» относится к частично запрограммированному диалогу, предполагающему наличие заранее намеченных вопросов и свободную тактику ведения беседы, имеет полуструктурированный характер. Описывая методику «зеркальные переживания», мы исходили из предложенной А. А. Бодалевым и В. В. Столиным классификации психодиагностических процедур по методическому принципу. Следует сразу отметить, что существует немало тестов и методик, включающих шкалу диагностики отгороженности. Среди них «Методика диагностики уровня субъективного ощущения одиночества» Д. Рассела и М. Фергюсона, «Методика многофакторного исследования личности» Р. Кетгелла (фактор А - «шизотимия - аффектотимия»), Методика Рене Жиля (шкала 11), ММРI (8 шкала - шкала аyтизма), «Методика диагностики социально-психологической адаптации» К. Роджерса и Р. Даймонда и др. (Практическая психодиагностика).

Однако аутистические расстройства у психотиков свободно выявляются и в простой беседе, наша цель выявить зеркальные нарушения, в этом отношении опросник «Зеркальные переживания» идентичен Стэнфордской шкале восприимчивости к гипнозу. Если пациент не обнаруживает признаков нарушения восприятия зеркального образа «я», то маскотерапия, направленная на реконструкцию утраченного образа, уступает место лекарственной терапи.

Наличие четкой схемы проведения опроса позволяет избежать отклонений от стоящей перед интервьюером диагностической задачи, а свободная тактика ведения беседы способствует снятию таких особенностей стандартизованного диагностического интервью, как подавление непосредственности в ответах пациента, потеря эмоционального контакта с ним. Предпринята также попытка дать классификацию зафиксированных в практике зеркальных расстройств (см.: Таврический журнал психиатрии1998, №2-3; Сборник статей по прикладной психологии1999).

Диагностика при помощи интервью «зеркальные переживания» проводится перед началом лечения и сопровождает каждый его этап, фиксируя изменения, происходящие в восприятии пациентом своего зеркального образа. Часто опросник становится первым стимулом, побуждающим пациента к детальному рассмотрению своей внешности, к более реалистичной ее оценке. При первом проведении интервью, психодиагностика проводится только в режиме диалога: психодиагност задает вопросы пациенту, расположившемуся перед зеркалом, и в письменной форме фиксирует его ответы и поведенческие реакции. При повторном интервьюировании, по окончании очередного этапа лечения пациент может самостоятельно ответить на вопросы интервью, используя для этих целей бланковую форму методики.

При необходимости интервью предваряется сеансом бодиарт, также проводимым перед зеркалом, в процессе которого пациент выступает в роли модели, а иногда и в качестве соавтора в создании грима (см. гл. 5). Такая форма взаимодействия способствует возникновению у пациента ощущения безопасности и делает общение более свободным и непосредственным. Доверительная беседа с пациентом во время проведения интервью у зеркала часто оказывает существенную помощь в сборе анамнестических данных. Особенности восприятия своего образа субъективно значимы и подробное рассмотрение различных аспектов внешности может послужить ключом к тонким переживаниям пациента, вызвать его на откровенный рассказ о жизненных событиях, психотравмирующих ситуациях.

Интервью состоит из пяти разделов, содержит 24 вопроса, которые условно можно разделить на следующие подгруппы:

• вопросы общего характера, настраивающие пациента на тему интервью;
• вопросы, направленные на выявление особенностей восприятия пациентом своего лица;
• вопросы, направленные на выявление особенностей восприятия пациентом своего тела;
• вопросы анамнестического характера, призванные выявить временные параметры и возможные причины возникновения зеркальных нарушений;
• вопросы уточняющего характера, направленные на выявление идеального представления пациента о своей внешности и его соответствия реальности.

При этом некоторые вопросы, направленные на описание лица и фигуры, содержат ряд подпунктов, ориентирующих пациента на детальное рассмотрение отдельных черт внешности. Наряду с регистрацией вербальных ответов пациента и описанием его поведенческих реакций беседа фиксируется на диктофон, чтобы избежать потери лексических и интонационных нюансов, которые могут оказаться весьма важными при составлении заключения о зеркальных переживаниях пациента.* Письменное заключение представляет собой конечный этап сбора, обобщения и интерпретации полученных диагностом сведений, его содержание строится не только на результатах интервью, но и на данных наблюдения за поведением пациента во время сеансов портретирования и бодиарттерапии, а также на информации, полученной из бесед с родственниками пациента. Единой стандартной формы заключения не существует, его содержание и стиль могут меняться в зависимости от используемых данных, от того, первичным или повторным является обследование, а также от личностных особенностей пациента.

Интервью «зеркальные переживания» предваряет портретную психотерапию, как клиническая беседа является обязательным условием начала соматотерапии. Этот метод не призван конкурировать с патопсихологическими тестами, хотя и может вызвать интерес у патопсихологов. Не является существенным и обнаружение зеркальных нарушений у пациентов, для нас это непреложный факт или истина, не нуждающаяся в доказательствах. Здесь, как и всюду, нас интересует процесс диалогического контакта с душевнобольным. Рассмотренный подход - это попытка усовершенствования техники клинической беседы, перевода ее из дуального контекста (врач-пациент) в систему отношений трех (врач-пациент-его зеркальный образ). Поэтому интервью «зеркальные нарушения» - это не только начало лечения, но и начало разрушения существующей во всех психотерапевтических школах дуальной иерархической структуры.

Назлоян Г.М.,