../../Лицо болезни (комментарий к общей психопатологии)

Работая в психиатрическом стационаре, я испытывал потребность в посещении квартир труднодоступных пациентов: интерьер и быт восполняли недостающую деталь в картине болезни. В 1978 г. параллельно с лекарственным лечением я стал лепить портреты душевнобольных, надеясь, что выполненная профессионально скульптура выведет их на путь к здоровью. С годами все чаще приходилось переводить психотерапевтические сеансы в домашнюю обстановку (свою или пациента). Хотя мой стиль формировался под определенным влиянием японского искусства «улыбающихся» скульптур, на портретах оставался след болезни, то, что скульпторы называют настроением. Этот «недостаток» лечебного портрета как произведения искусства замечали и коллеги и модели и их опекуны. Отец пациентки М., увидев портрет дочери, прослезился и сказал: «А вы говорили, что болезнь не очень тяжелая!» Некоторые врачи даже научились определять диагноз по отлитым и выставленным маскам. В 1987 г. я поделился своими впечатлениями с корреспонденткой одной газеты и она опубликовала статью под названием «Портрет болезни лепит врач». Из этой публикации можно узнать, что я овеществляю и уплотняю «плохого» члена пары - зеркального двойника больного, освобождая его самого от страдания. Только недавно, прочитав «Рождение клиники» М. Фуко, я понял, почему мне было удобно работать дома или в атмосфере Московского института маскотерапии, где родственники пациентов активно участвуют в сеансах психотерапии. Мне стало ясно, что создание портрета вернуло нас к диагностическим принципам клиницистов XVIII века, когда пациенту оказывали помощь в открытом пространстве, в окружении его родных и близких, чтобы, как считалось, болезнь «не утратила свое истинное лицо» (Фуко, с. 43). При обращении не только к лицу, но и к личности пациента болезнь действительно проявляет себя по-другому: наблюдается явление «межнозологической» причинности (патологическое одиночество), а многие понятия общей психопатологии оказываются ненужными.

Общая или специальная психопатология, наука о закономерностях и природе психических расстройств, занимает особое место в практической психиатрии. В части описательной эта область знания не подлежит пересмотру, - существует сложная система аксиом (симптомы и синдромы), которую начинающий психиатр усваивает в необходимой степени и пользуется ею в своей профессиональной деятельности.

Из бесконечного потока опытных данных психиатр-клиницист выделяет безусловные (объективные) знаки болезни, структурно или суммарно объединяет их, а свободу выбора оставляет себе для нозографии. Это трудное искусство, оно из разряда виртуозных: мастерство заключается в том, чтобы, накладывая идею на опыт, создать иллюзию существования объективной и независимой от наблюдателя картины болезни. Симптомы и синдромы, как и в остальной медицине, носят имя первооткрывателей или имеют авторское обозначение, часто неточное (но звучное), из греческого и латинского языков.

Мы тоже следовали клинической традиции, пока не встретили одно утверждение в самом начале «Общей психопатологии» К. Ясперса. Он пишет: «навязчивые идеи, требующие высокого уровня самосознания, не встречаются у детей, но обычны у высокодифференцированных личностей» (Ясперс, с. 35). Можно усомниться в том, что интеллект взрослого человека более дифференцирован, чем интеллект ребенка, и отметить, что в детском возрасте навязчивые идеи, представления, фобии встречаются не менее часто. Больше того, все детство, по нашему мнению, пропитано навязчивостями и ритуалами. Тут возникают вопросы следующего порядка: данными какой клиники пользовался большой философ? Наблюдал ли он больных детей и детей вообще? Помнил ли он свое детство, когда писал эти строки?*

В результате анализа этой и других дефиниций, особенно в трудах представителей Гейдельбергской школы, мы пришли к выводу, что в эпоху становления психиатрии как научной дисциплины возникли теоретические посылки, которые не всегда опирались на клинический опыт. Не встречая преград, они дошли до наших дней, они влияли и продолжают влиять на формирование мировоззрения практикующего врача. Сторонникам же нозологического направления, пытавшимся вернуть приоритет клинического опыта, не удалось отмежеваться от общей тенденции и создать собственную теорию, они приходили к неразрешимым противоречиям. Один из многих примеров - тезис о нозологической специфичности синдромов, смена которых и создает эту специфичность.

«Каждой нозологически самостоятельной болезни - утверждает известный клиницист А. В. Снежневский - свойственен типичный для нее синдром. Как бы ни усложнялся тот или иной синдром, он, как правило, продолжает сохранять, если так можно выразиться, свою родовую принадлежность» (Снежневский, с. 172). Это вполне корректно с медицинской точки зрения, синдром приравнивается к одной из нозологий, но в общей психопатологии синдрому, как мы заметили, придают универсальное значение. Оказывается, синдром получает собственное обозначение не только в результате суммирования или структурирования симптомов, но и благодаря принадлежности к более общей категории, которую сам же формирует. А если учесть, что нозологическую специфичность по автору создает не просто синдром, определяемый в

____________________________________

условиях status praesens, но способ его развития (динамика), то придется смириться с фактом существования еще одного класса априорных истин - нозологических единиц. Когда это астения, считает автор, то «астения неврастеническая, артериосклеротическая, паралитическая; не слабоумие вообще, а эпилептическое, сенильное или олигофреническое» (там же). Нетрудно выявить порочный круг в этих рассуждениях: из разрозненных симптомов возникает иерархическое целое (синдром), из иерархически же связанных синдромов - нозологическая единица, а дальше все распределяется в обратном порядке. Но даже формальная логика тут не нужна, автор сам опровергает сказанное: при «грубоорганических» и других психозах «могут возникнуть любые из известных синдромов», а «на глубоком уровне расстройства жизнедеятельности организма нозологическая специфичность патологии нивелируется» (там же, с. 173). Запутавшись в определениях специфики синдрома, создатель послевоенной психопатологии пытается выдвинуть еще одну концепцию (видимо, эта тема его волновала всерьез).

Теперь «нозологическая специфичность болезни проявляется не в элементарных процессах (фактически в симптомах и синдромах - Г. Н.), а в особенностях расстройства всего организма как целого», а также в индивидуальной неповторимости и в личностных характеристиках пациента (там же). Мы с удивлением замечаем, что организм, индивид, личность, даже возраст и кое-что еще предстают в авторской интерпретации как синонимы. Дальше еще удивительней: «Индивидуальность как качественная категория имеет здесь первенствующее значение, она делает каузальные связи неповторимыми. Индивидуальное преломление патогенетических факторов превращает абстрактные нозологические категории в совершенно конкретные явления с широчайшим диапазоном отклонения» (там же, с. 174). Что же имеется в виду - специфичность симптома, синдрома и нозологии или «каузальных связей», «патогенетических факторов», о которых по чистосердечному признанию автора ничего не известно кроме того, что как раз наоборот, возможно, это штампы, стереотипы, возникшие благодаря тысячелетним (филогенетическим или историческим) «тренировкам» организма человека? Наконец, что следует принять за истину - «широчайший диапазон отклонений» или строго ограниченный набор признаков в синдроме?

Ответ на первый вопрос есть, правда мало удовлетворительный: «В особенностях симптомов психической болезни проявляются особенности патологического изменения всей личности больного» - приравниваются причина и следствие, фактор и феномен (там же). Чтобы самим избежать путаницы, вспомним, что по одной из версий автора симптомы определяют специфику синдрома, а синдромы - специфику нозологической единицы. И это не случайная фраза, она отражает теперь другую концепцию, а именно что специфика синдрома зависит от количества симптомов, «зависит от особенностей личности больного, ее индивидуальных свойств, предшествующих наступлению болезни изменений, возраста» (там же). Значит, у здорового человека личности вовсе нет, так как у него нет ни одного симптома психического заболевания. (Здесь, видимо, уместно было бы говорить о нормальной и морбидной личности). Итак, возраст, личность, количество симптомов, индивид, организм, перенесенные в прошлом заболевания - явления одного порядка, может быть потому, что они видоизменяют «клиническую картину возникшего клинического расстройства…, проявления и исходное состояние психической деятельности» (там же, с. 175).

У представителей нозологического направления наряду с позитивной критикой феноменологов можно встретить несоразмерность понятий, неточность определений (неразличение слов «грубый» и «глубокий», «сложный» и «большой»; «личность», «индивид» и «организм» и многих других), употребление одного термина для обозначения разных по объему психопатологических явлений, а также квазинаучный язык формулировок, доступный лишь «посвященным». Нередко встречаются довольно красивые высказывания, напоминающие точную поэтическую метафору, впрочем есть слова и словосочетания, которых нет ни в одном словаре, но об этом подробнее мы говорили в другом месте. Избыток субъективизма стал даже некоей традицией, стилем мышления, а своей вершины он достиг в «Общей психопатологии» А. В. Снежневского, где сказано, что синдром это «упряжка», а резвые «кони-симптомы» несут седока к неминуемой духовной гибели (Снежневский, с. 167).

Определение синдрома

Основой общей психопатологии является синдромология (Р. Крафт-Эбинг). Синдром или симптомокомплекс - некое структурное образование, в то же время это сумма симптомов или, возможно, их ограниченный набор. Предполагается, что синдром инвариантен по отношению к нозологической единице и может встречаться при многих болезнях. Это противоречит общемедицинскому представлению о «закономерном сочетании симптомов, обусловленном единым патогенезом», когда синдром может быть интерпретирован либо как самостоятельное заболевание, либо как стадия строго определенной болезни. В таком случае, пользуясь выражением Юлии Кристевой, можно предположить, что понятие о психопатологическом синдроме, созданное в эпоху становления больничной психиатрии, это «протез для ампутированной субъективности» (Кристева, с. 256). Недаром при определении синдрома на клинических разборах пациент должен покинуть кабинет - происходит остановка и кадрирование его текущего состояния, а в смене дискретных по своей сути «срезов» души монтируется картина болезни.

В то же время синдром - не просто фрагмент переживаний в усеченном времени, но фрагмент фрагмента, так как существует и понятие основного (ведущего) синдрома заболевания. Возникает вопрос: что делать со второстепенными синдромами, которые присутствуют в переживаниях пациента? Определять ли их как синдром - ведь практический врач видит их и стремится преодолеть?

Для распознания психопатологического синдрома количество элементов в одних случаях может варьировать (параноидный синдром), здесь достаточно присутствия ведущего признака (например, бреда преследования), а в других случаях говорят о строго определенном наборе симптомов (четыре непременных признака помрачения сознания или три компонента эндогенной депрессии).

А. В. Снежневский считает, что хотя «клиническому проявлению каждого нозологически самостоятельного психического заболевания свойственно преобладание одних синдромов над другими» (Снежневский, с. 167), иерархия синдромов может внезапно исчезнуть, когда патология, «однажды возникнув, развиваясь цепной реакцией, включая в работу звено за звеном, сохраняя при этом фазы и периоды своего развития», приводит к генерализации (слово, заимствованное из неврологии) основного синдрома заболевания (там же, с. 168). Откуда приходят и куда уходят второстепенные синдромы, а также структурно неорганизованные и разрозненные симптомы, в каких отношениях они находятся между собой, науке неизвестно. Ясно одно: при генерализации теряется структурный характер синдрома, даже когда генерализация означает не вытеснение, а объединение основных, второстепенных синдромов и всего остального в единый психопатологический комплекс. В таком случае потеря структуры это потеря «типичности в преобладании одних синдромов над другими…, свойственная каждому отдельному психическому заболеванию» (там же, с. 167), что позволяет до генерализации или, как выражается автор, при «частичной» генерализации «клинически выделить отдельные психические болезни (нозологические единицы)» (там же). Получается, что при генерализации основного синдрома и исчезновении иерархических признаков структуры нозологическая единица перестает существовать. Что же говорить о моносимптомах или симптомах, которые «вне этой системы (структуры синдрома, - Г. Н.) не имеют смысла»? Выходит, человек не страдает и ему в таком случае помогать «не имеет смысла».

Эти парадоксы родоначальник советской психиатрии остро чувствовал, он несомненно ощущал и спекулятивный характер своего учения о синдромах. «Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням (И. В. Давыдовский). Из такого положения вытекает необходимость обнаружения общих всем психозам закономерностей» (там же, с. 168). Очевидно, что учение о синдроме и нозологии нуждается в пересмотре, в радикальном преобразовании, приближении к общемедицинским стандартам. Характерна привязанность автора к трудам патологанатома И. В. Давыдовского и невролога С. Н. Давиденкова. Поистине реформаторская идея, высказанная много лет назад создателем шизофренологии, которая привела к «шизофренизации», если можно так выразиться, всего контингента психиатрических больниц. Таким образом, не имея оппонентов, только он сам и посмел пойти против себя, против собственной концепции о регистрах психопатологических расстройств.

Синдром как комплекс. По одному из определений речь должна идти о комплексе симптомов: «Комплекс (от лат. complexus - связь, сочетание) - соединение отдельных психических процессов в целое, отличное от суммы своих элементов» (Психология. Словарь, с. 170). Нам трудно представить себе, что такое сумма психических элементов и чем отличается комплекс от этой небывалой суммы, зато понятно обычное толкование этого слова: «совокупность предметов или явлений, составляющих одно целое» (Большой энциклопедический словарь, с. 557). Но объединение патологических явлений в одно целое - это уже определение болезни, единственной и неповторимой. Психоаналитическая же интерпретация комплекса имеет отношение к сфере причин, а не следствий невротического расстройства. Комплекс оказывает патопластическое влияние на симптомы, определяет содержание психоза. Психоаналитическому комплексу (слово, полученное от Цигена посредством Блейлера и Юнга) как «группе психических процессов, объединенных единым аффектом», к тому же несвойственна трансформация, так называемая динамика синдрома.

Синдром как структура. В другом случае имеется в виду структура, причем структура функциональная, подвижная, воспринимаемая как равное себе целое, развивающееся по своим внутренним законам. Неотвратимость этого развития (в данном случае отрицательное прогрессирование), его темп определяет форму болезни, тип ее течения, влияет на врачебные прогнозы и выбор средств лечебного воздействия. Нам представляется, что здесь общая психопатология испытала на себе влияние гештальтпсихологии: инвариантность психопатологического синдрома по отношению к отдельным нозологиям, непременное присутствие синдрома в переживаниях любого пациента, динамика этой структуры, дискретный (скачкообразный) характер ее развития (М. Вертгаймер, В. Кёлер, К. Коффка, Х. Эренфельс).

Однако как функциональная структура синдром не является объективно существующим, воспроизводимым в эксперименте гештальтом, потому что он формально не упорядочивает многообразные внешние явления. Синдром не обладает функциями перецентровки равнозначных (с точки зрения симметричного целого) элементов, он может быть распознан даже при частичном изменении всех его элементов (ср. опыт с музыкальными нотами: свойства аккорда и свойства тональности). Важнейшей особенностью гештальта (образа, формы, конфигурации) в отличие от синдрома является заполнение всего поля сознания (вспомним эксперимент Кёлера с обезьянами). Еще одна немаловажная деталь заключается в том, что элементы гештальта позитивны, а сама структура стремится (прегнант-тенденция) не к усложнению, а к упрощению, к трансформации в оптимальную, «хорошую» форму, что сопровождается катартическим явлением «инсайта». То есть гештальт имеет тенденцию к разрешению проблемной ситуации, а синдром - к ее обострению. Гештальт как истинная структура структурно же изменяется, а синдром изменяется за счет увеличения или уменьшения количества и качества элементов. Поэтому не существует легких, среднетяжелых, тяжелых и переходных гештальтов, равно как поверхностных и глубоких, малых и больших, если иметь в виду учение о регистрах психопатологических расстройств.

В синдроме не только отсутствует доминирование формы над содержанием, но прослеживается, минуя форму и структурные связи, взаимная обусловленность отдельных элементов этой структуры, выражаясь языком политиков, - двусторонние отношения (например, содержание псевдогаллюцинаций и бреда); просматривается неравнозначность отдельных симптомов в синдроме, иерархический тип соединения элементов системы даже когда рассматриваются артефакты.

Еще одна немаловажная деталь: структура в синдромологии заведомо означает болезнь (в этом ее аксиоматичность), параллелей с «хорошими» (здоровыми) структурами не проводится. По сути, это некий антигештальт или отрицание структурного (целостного) переживания вообще, норма в психиатрии подразумевает отсутствие всякой структуры, синдром образно представлен как некое анатомическое новообразование в «психическом теле» по А. Эю. Мы считаем необоснованным подобного рода отношение создателей общей психопатологии к столь ответственной части клинической психиатрии. В этой связи мы обратились к одной из «Валдайских лекций» А. В. Снежневского, которая была посвящена синдромологии, так как считаем, что после Карла Ясперса и Курта Шнайдера в постклассическую эпоху развития психиатрии именно он предпринял попытку построения общей психопатологии.

Хотя автор не проясняет свою методологическую позицию, он по существу отказывается от принятого в классическую эпоху психофизического параллелизма и придерживается вульгарно-материалистической основы. Ученый не просто следует материалистиче- скому принципу о приоритете тела над душой, он идет к полной идентификации соматических и психических явлений, отрицая на деле наличие специфической психической патологии. Иметь философскую культуру не считается обязательным в практической психиатрии, и это иногда приводит к странным результатам. Получается, что душа не просто функция тела, а ее вовсе нет. «Любая причина болезни вызывает те или иные ее проявления («картины болезней») только через посредство эволюционно сложившихся, иначе, исторически предуготовленных физиологических механизмов» (Снежневский, с. 164).

Здесь не очень понятно, что же обсуждается - психическая или физическая болезнь, эволюционные или исторические ее механизмы? «Идентичность расстройств, установленных у больных столь различными болезнями (психическими и соматическими, - Г. Н.), свидетельствует о существовании общих закономерностей патологии не только для нозологически разных психозов, но одинаково для всех болезней человека, в том числе и психических» (там же, с. 174). При подведении итогов автор проводит параллели между психическими и техническими «механизмами», опираясь на представление о частичном или полном отказе системы по И. А. Ушакову. В этой публикации есть и другие противоречия, вот некоторые из них.

Автор любит рассуждать об эволюционных механизмах возникновения болезней, но легко подменяет эволюционный принцип историческим, говоря о том, что стереотипы главнейших психических заболеваний возникли на определенном этапе исторического развития человечества. Иллюстрируя свою идею, автор парадоксально утверждает, что шизофрения и эпилепсия «возникли в человечестве давно, возможно (?), они были у доисторического человека» (там же, с. 164). Эти загадочные стереотипы болезни в одинаковой степени имеют отношение то к филогенезу, то к онтогенезу, то просто к биографии человека.

Говоря о причине психической болезни, он выделяет лишь первопричину, но, как и психоаналитики подменяя патогенез этиопатогенезом, в отличие от них не озабочен каузальной расшифровкой текущих расстройств. Эти «штампы» и «стереотипы», возникшие в «результате бесконечного повторения», запускаются с фатальной неизбежностью независимо от того, что послужило началом заболевания. «Любая внешняя вредность рано или поздно утрачивает свое значение в развитии заболевания. Кауза экстерна становится каузой интерна» (там же). Это как в голливудском фильм: существо во чреве пожирает человека, а потом несчастный и брошенный смотрит по сторонам. «Человек - существо социальное, и этиология его болезней всегда социально обусловлена» - этиология, но не патогенез, ибо «социальная этиология болезней человека не совпадает с их сущностью», т. е. с патогенезом. Остается одна сплошная болезнь, одна сплошная асоциальность (там же, с. 164).

Но этого мало, возникает и картина настоящего светопреставления, когда автор реализует свои амбиции в области фундаментальных наук: цепной (т. е. процессуальный) характер соматогенеза по И. В. Давыдовскому вдруг становится незапатентованной идеей о психопатологической цепной реакции (об этом он многократно возвещает, пугая аудиторию ритмом своей риторики). Теперь душевная болезнь, без всяких аллегорий, уже запущенная атомная бомба и слушатели, кадровые психиатры, будущие хозяева психиатрических отделений, могут в этом не сомневаться. (У меня были друзья, которые в молодости слушали Валдайские лекции и с восхищением вспоминали их в скучной обстановке загородных больниц). Но то, что это бомба, а не ядерный реактор, тоже верно: кауза интерна снова становится кауза экстерна, больной становится опасным для мира, «картина болезни выражает вовне цепную реакцию организма» (там же, с. 165).

На этом парадоксы не кончаются. Автор считает, что при психической болезни может иметь место выздоровление: «При наступлении выздоровления или ремиссии изменение клинической картины происходит в противоположном ее развитию направлении» (там же, с. 170-171). Потом благодушный тон вдруг резко меняется, он не прощает себе допущенного промаха. «Из общей патологии болезни человека следует, - говорит он по-крепелиновски жестко, - что при выздоровлении от болезни полного возвращения организма к прежнему, существовавшему до болезни физиологическому состоянию не происходит» (там же, с. 174). Заметим, что полного возвращения к прежнему физиологическому и к психическому состоянию (о втором он все время забывает) не происходит даже у здорового человека.

«В понятие "малые и большие синдромы", - пишет автор, - вкладывается различие степени генерализации патологического процесса - вовлечение в страдание одного органа, одной системы органов или нескольких органов и систем, что и находит свое выражение в однородности или сложности клинической картины болезни» (там же, с.169). Какого органа, каких систем органов - может быть, полушарий или нескольких голов?

Обратимся также к вопросу о динамике синдрома. «Синдром с точки зрения данного момента, - пишет А. В. Снежневский, - статичен (статус презенс), с точки зрения отрезка времени - динамичен» (там же, с. 167). Казалось бы, такая простая и приемлемая фраза не нуждается в комментариях. Но вспомним, что для автора «любой процесс, в том числе и патологический, всегда обращен в будущее», что «развитие болезни сопровождается увеличением числа симптомов и изменением их взаимоотношения, а также возникновением новых симптомов» и это «приводит к видоизменению картины болезни, превращению одного синдрома в другой» (там же), что все это происходит со скоростью «цепной реакции». Значит, речь идет о смене одного синдрома другим, а не о динамике, изменениях во времени, как можно было бы думать о человеке в целом, чье имя и судьбу заменило больничное слово «синдром». В том-то и дело, что проблема времени не поставлена и не решена ни в клинической психиатрии ни в психотерапии, она находится в зачаточном состоянии (Назлоян, 2001, с. 9 - 21). Именно поэтому возникло учение о психопатологическом синдроме в такой нехарактерной для медицины форме.

Вначале автор декларирует, что «связь причины и действия не линейный, а всегда многосторонний, структурно-сложный процесс, формы причинных связей в органическом мире являются исключительно сложными» (Снежневский, с. 165). В то же время по его убеждению «цепной характер процессов» это фундаментальный принцип патогенеза, где «звено за звеном» происходит поступательное развитие психической болезни, а при успешном лечении - в обратной последовательности. «В основе патогенеза лежат глубоко автоматизированные "цепные" механизмы, действующие по принципу саморазвития, самодвижения, как и все физиологические механизмы» (там же, с. 165).

Структурный эффект синдрома очевидно возникает не в переживаниях больного, а в восприятии наблюдателя, ибо только другой человек или человек рефлектирующий может ранжировать элементы и целое, пользуясь ценностными категориями. Можно предположить, что этот наблюдатель - скорее всего врач, а скажем не философ, писатель или журналист, кто тоже имеет доступ к чужой душе, тоже видит неординарные явления, но неспособен систематизировать их именно в таком порядке. Иерархия симптомов (первичные и вторичные), а также самих синдромов (основные и второстепенные) возникает, когда в диагностику вкрадываются функции прогноза и терапевтической озабоченности самого наблюдателя.

Так как структура синдрома существует в восприятии наблюдателя и дается ему в результате переработки собственных впечатлений, она является, по нашему глубокому убеждению, концептом, неким клише врачебного мышления (клинический стереотип), которое формируется в ходе профессионального обучения. Происходит концептуализация потока информации, идущего от пациента, и в то же время - утрирование личностных планов из-за трудности охвата и стандартизации, которой требует любой, даже самый благополучный стационар.

Подытожим сказанное. Если сравнить труды представителей структурного и нозологического подходов, больших расхождений мы тут не увидим. Как Ясперс пытается преодолеть структурный анализ психопатологических феноменов и, выдвигая тезис о субъективно-понятных сочетаниях, хочет приблизиться к клинике и к нозологиям, так и нозологисты ищут структурное определение синдрома, уделяют внимание поиску клинической каузальности психических расстройств, некоего универсального закона развития патологического начала. Их объединяет не только безусловное принятие общего списка симптомов, но и двойственность при определения предмета психопатологии на фоне значительной оторванности от больного, манипулятивность по отношению к нему, а также одинаковый недостаток духовного опыта. Это значит, что структурная теория психиатрии не состоялась и некоторые ее главы должны быть переписаны заново, особенно в той части, где она терминологически противоречива или не опирается на опытные данные. Она также, как увидим ниже, может быть восполнена новыми наблюдениями и изысканиями.

Определение симптома

Симптом как объективный признак (sign). Из двух способов формулировки (жалоб и клинических наблюдений) симптомы душевного заболевания определяются посредством умозаключения, они принадлежат к объективным, а не субъективным признакам болезни, потому что лишены сигнальных свойств, сигнификативной функции знака. По существу они даже не «знаки-признаки», а скорее «знаки-символы» психической патологии, так как их денотат чаще всего неизвестен.

Напомним, что симптом определяется как «очевидный для самого больного признак какого-либо заболевания», а объективный признак - как «любой очевидный для врача, но не всегда для больного признак, свидетельствующий о наличии у человека какого-либо заболевания». Поэтому, рожденный как смысловой знак, он нередко становится знаком экспрессивным, зависящим во многом от чувств и желаний самого наблюдателя.

В своем безупречном анализе клинического образа мышления М. Фуко допускает, на наш взгляд, лишь одно преувеличение - в анализе понятий знака и симптома. Он считает, что «симптом становится знаком под взглядом, чувствительным к различиям, одновременности или последовательности и частотности» (Фуко, с. 148). Между тем симптом и есть знак, независимо от способа его восприятия. Отношения здесь количественные, а не качественные, не как между словом и музыкальной нотой. Нельзя забывать, что как знак симптом доступен не только врачу, но и больному, а также всем тем, кто прислушается или присмотрится к нему. «Между знаком и симптомом существует решающее различие, обретающее свое значение лишь в глубине основной идентичности: знак - это и есть симптом, но в его исходной истине» (там же, с. 148-149). Речь идет по М. Фуко о «взаимной детерминации» симптомов, но ведь существует представление о моносимптоме, который как зубная боль определяет болезнь, и одного этого факта достаточно, чтобы увидеть слабое место в рассуждениях автора.

Чтобы выделить психопатологический симптом, сделать его узнаваемым, мы должны рассмотреть его на фоне эталона (нормы), а затем искать аналогию в общей медицине, - «скрытые смыслы обнаруживаются путем аналогий». Если пациент В. жалуется, что у него в затылочно-теменной области «булькает что-то липкое, сладенькое», мы говорим себе, что так не может быть (отрицание основано на нашем знании о патологических черепно-мозговых ощущениях): принимая подлинность страдания, мы сомневаемся в подлинности сигнала.

В обычной медицине боль, зуд, жжение как знаки болезни аутентичны, поэтому они не входят в реестр психопатологических расстройств. Напротив, в каталогах, глоссариях и руководствах по психиатрии значатся лишь представления о ложных ощущениях (сенестопатиях) в составе ипохондрического, истерического и других симптомокомплексов. Эти расстройства воспринимаются как не соответствующие нашему врачебному опыту и нуждающиеся в опосредовании путем умозаключения по аналогии. Уникальность предмета нашей науки в том, что симптомы психической болезни (знаки-символы) выявляются только в диалогическом контексте, когда врач помимо клинического принципа «видеть и знать» должен еще и сомневаться.

Когда мы говорим, что у больного лихорадка, мы просто фиксируем сигнал инфекционной болезни. Если же мы утверждаем, что в переживаниях пациента есть галлюцинации, это означает, в отличие от творческой фантазии, отсутствие адекватного восприятия больным внешнего мира или самого себя. Представление о реальной боли из соматической медицины переходит в область психической патологии только с добавлением слова «фантомная», т. е. несуществующая. Нарушение функций мышечного аппарата конечностей становится психиатрической проблемой тогда, когда мы говорим об истерическом или алкогольном псевдопараличе. Приставка психо- может даже значить «лже-», например в психастении, которая отличается от истинной астении и приближает нас к пониманию так называемых функциональных психозов. Но один термин превзошел все остальные - «псевдогаллюцинации», что расшифровывается как ложное ощущение ложного восприятия. Да и сам больной по существу не является истинным объектом терапевтической активности: леча его, мы часто забываем, что на самом деле лечим его опекуна или кого-то еще; такого нет в обычной медицине (об этом и о методе параллельного лечения родственников душевнобольных мы будем говорить в другом месте).

Таблица симптомов и ее параметры. Диалогическая пара врач-больной в практической психиатрии образуется насильственным путем, так как терапевтический альянс между партнерами из-за анозогнозии невозможен, объект не способен репрезентировать самого себя (Назлоян, 2002). В результате дуальных диалогических отношений врача и пациента создается неравное партнерство, когда врачу-психиатру не остается ничего другого как, пользуясь неким замешательством, вторгнуться во внутренний мир пациента и быть там «непрошеным гостем». Естественно, этот мир не открывается ему в полной мере, он судит о больном по искаженным психическим давлением внешним реакциям, чаще рассуждает как в известной шутке о постановке диагноза шизофрении фонарному столбу.

Приведем полный текст протокола беседы А. В. Снежневского с больным на первой лекции по шизофрении 10.03.1964 в Валдайской психиатрической больнице, предоставленный нам кафедрой психиатрии Симферопольского мединститута. «Вводят больного. Снежневский: Мы с вами второй раз встречаемся? - Больной: Да. - Вы в каком сейчас отделении? - В третьем. - Вам лучше? - Все равно. - Вы лечитесь? - Лечат. - Как? - Инсулином. - Лучше становится? - Нет. - Вас необходимо лечить? - Как хотите. - Больны вы или здоровы? - Дело ваше. - Семья есть у вас? - Нет. - А мать? - Нет. - Вас кто навещает? - Мать. - Значит, она есть? Почему вы говорите, что ее нет? (Молчит.) В больнице интересуетесь чем-нибудь, с больными общаетесь, книги читаете? - Нет. - Почему? Чем-либо заняты? - Нет, не делаю. - Какие желания у вас? - Никаких нет. - Вы несколько раз рассказывали о марсианах? - Ничего не говорил. - У вас в свою очередь есть ко мне вопросы? - Нет. - Спасибо. До свиданья» (Снежневский, Шизофрения, лекции, 10.03.64, с. 14-15). В этой клинической беседе мы видим набор примитивных вопросов с однотипным содержанием, насильственный характер общения: больного вводят, начинает и завершает беседу врач. Выводы делаются на основе анамнеза. Единственный признак, который выделяется по текущему состоянию, негативизм, может иметь отношение к личности А. В. Снежневского, которого больной уже один раз видел и знает, что тот поддерживает крайне неприятную для него шоковую терапию. Бросается в глаза отсутствие у пациента опыта выступать в аудитории. На обычные вопросы он отвечает, хоть и лаконично, - в какой палате лежит, кто навещает, а рассказ о марсианах когда-то дорого ему обошелся. Любопытно, что пациент единственный раз не отвечает на вопрос, т. е. проявляет истинный негативизм, когда ведущий пытается уличить его во лжи, «поймать на слове». Зачем же, спрашивается, привели пациента? Что хотел показать лектор этой аудитории? Почему он не извинился перед больным, который не был расположен к беседе, а также перед курсантами: извините, мол, больной «не в духе», беседа не удалась. Наконец, уместно ли продолжение шоковой терапии из-за обиды больного на мать? Может быть, первые шоки уже привели к результату и их надо было приостановить из-за отсутствия текущей симптоматики?

В обычной медицине диалогическое взаимодействие врача с больным троично здесь пациент адекватно рефлексирован, он обращается к врачу, чтобы понять лишь скрытые причины болезненных ощущений, увидеть «незримую территорию» функционирования своего организма. Психически больной же нуждается в зеркале, способном воссоздать внутренний диалог и троичную структуру диалога с врачом. Цель врача - не только правильно организовать текущий диалог с пациентом, но и вернуть ему способность к существованию в трехмерном пространстве общения.

В трехмерном терапевтическом контакте с пациентом, имеющем непрерывный характер, врач занимает равное с больным положение (не он уподобляется больному, а больной поднимается выше своей социальной ступени), и тут непременное присутствие синдрома как целого и неделимого образования не столь очевидно. Синдром в ряде случаев распадается и перестает быть универсальной единицей отсчета для врача-диагноста; дискретный характер его развития (отрицательное прогрессирование), метаморфозы (в сторону усложнения) не подтверждаются в нашей практике; синдром, как отмечалось, приобретает общемедицинские черты, например судорожный синдром. Термин «синдром» возвращается к своему исконному содержанию, обозначая определенную болезнь или стадию болезни, т. е. становясь классификационным признаком, а не названием действующей причины. На первый план выходят элементарные признаки душевного расстройства (симптомы), что позволяет преодолеть малый охват анализа психических нарушений способом обращения к личности пациента, к «лицу его болезни». Такой подход, на наш взгляд, предвидел К. Шнайдер и создал классификацию, которой сам, быть может, не воспользовался (мы имеем ввиду его концепцию шизофрении и отношение к аутизму). Как известно, этот влиятельный клиницист разделял признаки психического заболевания на две крупные группы, соматологическую (этиологическую) и психологическую (симптомологическую). Именно в первой группе мы находим синдромы в общемедицинском смысле слова. «Соматологическое» расстройство, например прогрессивный паралич, имеет и свою структуру и свое развитие и свои позитивные сигналы (симптомы), а также этиологию и патогенез. Во второй же группе определение синдрома как структуры, на наш взгляд, беспочвенно, здесь необходимо обращение к личности пациента, а не к ее больничному суррогату.

Напомним, что основная особенность психиатрического синдрома - его подвижность, динамика, а терапевтическая активность врача направлена не на ликвидацию структуры, а на ход ее развития. С другой стороны, практическая психиатрия оказывает лекарственное воздействие не только в направлении остановки эндогенного процесса, т. е. процесса смены синдромов, но спонтанно под воздействием обстоятельств и в направлении подавления отдельных расстройств, в том числе так называемых вторичных. Таким образом, лечение психических болезней является не только концептуальным, но и симптоматическим, что косвенно подтверждает систематику К. Шнайдера. Тогда возникает другой вопрос: где терапевтическая граница между симптомами и синдромами?

Если основная особенность синдрома в его динамике, а симптома в нем самом, то концептуальное лечение (например, шоковая или противосудорожная терапия) возможно при доказанной процессуальности заболевания. Симптоматическое же лечение, чтобы не стать процедурой обезболивания, нуждается в поиске психических же причин душевного заболевания. Мы часто видим, что в процессе лечения из симптомокомплекса выбывают (временно или навсегда) те или иные структурные компоненты, что скорее всего и означает мифическую «остановку» патологического процесса или замедление его темпа путем расщепления. Итак, основой общей психопатологии должна быть симптоматология, потому что именно симптомы психического расстройства универсальны и могут присутствовать при всяком психическом заболевании.

Таблицы сигналов душевного заболевания в глоссариях и руководствах принципиально не различаются, они оставляют двойственное впечатление: с одной стороны, избыточности (из-за желания авторов дать полный их список), с другой стороны, как это ни парадоксально, недостаточной полноты. Под избыточностью мы понимаем наименования феноменов, не отвечающих определению симптома как знака, признака или сигнала душевного заболевания. Обращает на себя внимание наличие разных по объему понятий, одни представляют собой, как и должно быть, элементарные неделимые явления (акоазмы, брадифазия, вербигерация, гиперестезия, галлюцинации, иллюзии, мутизм, парейдолии, эхолалия), другие - симптомокомплексы (автоматизм психический, бредовое настроение, депрессия, кататония, навязчивое состояние), третьи - нозологические образования (абузус, логоневроз).

Избыточность проявляется и в том, что есть наименования с порочной бесконечностью значений. Например, чтобы продолжить ряд фобий, не хватит целой жизни: - агорафобия, гленофобия, клаустрофобия, мизофобия, оксифобия, петтофобия, ситофобия, танатофобия... Чего только человек не боится! Здесь следует сказать и о попытках определения симптома через нозологию или синдром: эпилептиформное возбуждение, кататоническое возбуждение. В последнем примере налицо грубая лингвистическая шероховатость, мы видим рядом импульсивное и эретическое возбуждение, которое в свою очередь не согласовано с двигательным возбуждением и речевым возбуждением, а также с возбуждением координированным и хаотическим.

Принцип локализации симптома. В общей психопатологии не исследуется фундаментальное свойство симптома - его локальность. Без пространственной локализации говорить о патологии, тем более о психической болезни невозможно. Это, быть может, самое слабое звено в общей психопатологии; ссылки на шаткую территорию памяти, восприятия, воли, мышления - атрибутов одной из моделей человека - бесперспективны. Отсутствие пространственной локализации психиатрических симптомов, обоснования клинической каузальности функциональных психозов делает эту медицинскую науку легко уязвимой.

Локальные и общие симптомы замещаются здесь неудачно подобранными словами о взаимной зависимости позитивных и негативных расстройств психики. В этой идее Джексона сказалась одна из тех грубых ошибок синдромологии, которые наряду с дефинициями Ясперса и Шнайдера стали тормозом для развития клинической психиатрии как медицинской науки. На самом деле в психиатрии все синдромы негативны, потому что состоят из минус-признаков, а указанная дихотомия является утрированной формой представления о здоровом и больном началах психики. Довольно примитивный ход: теперь уже пациент весь болен, а врач делает еще один шаг назад, становится безучастным к его судьбе чистым наблюдателем. Пациент как лабораторное животное, «безгласная вещь» по М. М. Бахтину, становится безликим веществом.

Назлоян Г.М.,