С одной стороны, динамику психиатрии как культурного явления можно рассматривать через противоположность сциентизма и антисциентизма (об этом в моей работе речь впереди). Но более внутренняя с точки зрения научной сути логика - взаимодействие "естественнонаучного" и "гуманитарного" подходов. В психиатрии первый означает физиологическое, второй - психологическое направление.
- Вообще говоря, Селесник и Александер [Александер, Селесник, 1995, с.19] указывают на то, что всего у психиатрии три подхода, третий они называют "магическим" и относят к нему "наивную" средневековую терапию экзорцизмом и т.п. Если не отвлекаться на то, что магически склонна действовать любая терапия в том случае, когда причина болезни неизвестна (и поэтому, строго говоря, применение современных фармакологических веществ, найденных случайно и неизвестно как действующих, отчасти тоже сродни магии), то магический подход можно не относить к современной науке и исключить из рассмотрения. То, что остается, присуще самой науке и каком-то смысле является внутри нее противоречием.
Сама по себе двойственность связана с неотменимо двойственной природой человека и составляет собой ключевую головную боль всей психиатрии, а также психологии и философии. В незамысловатых терминах английского языка это называется mind-body problem. Психология по смыслу своего предмета обречена находиться в области между материальным и сознательным, по крайней мере в век материалистической науки. С появлением материалистической науки Нового времени психология несколько, если можно так выразиться, зависла между двумя мирами, так как хорошей редукции нельзя провести сквозь пропасть. Впоследствии некоторые авторы закрывали глаза на это зависание, приписывая психологии односторонность законодательно; думаю, что не следует полагать, что таким образом они изменили природу вещей.
Итак, две линии различаются тем, как - физиологически или психологически - рассматриваются в них психические болезни. Упрощенно говоря, физиологический подход отождествляет психическую болезнь с поражением мозга. Сущность болезни - процесс. Причина болезни может находиться как вовне (экзогенная), например, причина прогрессивного паралича - сифилис, так и внутри (эндогенная), например, причина болезни Альцгеймера - вероятно, наследственность. Этому естественно соответствует и физиологический способ лечения, в наше время это таблетки. В своей теоретической части направление тесно связано с физиологией, психофизиологией и т.п.
Психологическая линия отождествляет психическое заболевание с психологическим явлением. Сущность болезни - реакция. Причина болезни видится обычно в области взаимодействия индивида с социумом. В более архаичных вариантах психологического подхода причину полагали в области морального (в грехе). Теперь это чаще репрессирование в его разных видах. Способы лечения предлагаются не химические: иногда вербальные, как в психоанализе, иногда скорее через действие, как в психотерапии играми (и в "моральной терапии" 19 века). В отличие от физиологического направления, теоретическая основа которого - современная наука - разрабатывается в биологических лабораториях практически анонимными исследовательскими коллективами, теоретическая основа каждого из многочисленных методов психологического направления представляет собой обычно продукт творчества отдельного автора. Впоследствии могут появиться последователи, но когда их становится много, теория, как правило, меняется. Все психологические теории достаточно разные, иногда между ними наблюдается несогласие. В общем, их доказательный потенциал ниже, чем у физиологических теорий. Иногда, как и в случае физиологической психиатрии, не метод терапии разрабатывается исходя из теории, а теория появляется вторично, как обоснование задним числом уже существующего метода. Все психологические подходы, за исключением эмпирических, обычно имеют отношение к философии: ссылаются на нее, предаются философским спекуляциям и т.п (это характерно даже для позднего Фрейда). В наше время из философских учений обычно это экзистенциализм, философия жизни (к ней склоняется "гуманистическая психология" Маслоу), социальная философия, например, в лице Франкфуртской школы. Психоанализ в лице Фрейда декларировал позитивизм, но впоследствии собственной внутренней логикой опроверг своего основоположника и стал развиваться в большей связи с такими течениями философской мысли, как экзистенциализм (Сартр, Бинсвангер, Фромм), социальная философия (Маркузе), культурология (Юнг, Хорни, Фромм, Пирс [1]) и т.п.; впрочем, позитивистские теории имеются (психосоматика Ф.Александера).
Естественнонаучное и гуманитарное направление в лучшем случае друг к другу не имеют отношения. В худшем случае они враждуют и обмениваются обвинениями; обычное обвинение естественнонаучного направления в адрес гуманитарного - в ненаучности. Так происходит несмотря на то, что при ближайшем рассмотрении гуманитарное может соответствовать критериям научности, как, допустим, в случае описательной патопсихологии. Однако уже то, что предметом в данном случае являются психологические феномены, которые для своей регистрации неизбежно требуют участия субъективности наблюдателя, дает повод считать гуманитарное направление в принципе субъективным и как бы даже не стремящимся к объективности. Ясно, что изнутри это не так, но позитивисты могут так считать из-за плохого знакомства с существом дела.
Кроме того, физиологическая линия по отношению к гуманитарной говорит презрительно и так, как будто за ее спиной стоит какой-то авторитет. Она автоматически считает, например, что то, что не интересно ей, вообще не интересно. Она считает себя настоящим делом, а гуманитарные науки - пустой болтовней. Она считает себя референтной группой. Трудно с уверенностью понять, на какой авторитет она в данном случае опирается. Вероятно, это такое достижение родственной ей материалистической науки, как торжество техники. Или, возможно, высокомерие естественной науки в адрес гуманитарной связано с тем, что в области естественнонаучного выше доказательность и демонстративность, и, следовательно, более очевидна истина. Возможно, речь идет о (поверхностном) представлении, что только то, что овладевает внешним, полезно.
У гуманитарной линии в адрес естественнонаучной - свои обвинения. Прежде всего, конечно, не удовлетворяет редукция к животному субстрату. Не удовлетворяет она, по-видимому, вследствие естественного протеста, но еще более - из-за своей неэффективности. В сущности, на настоящее время не удалось создать физиологическую модель психики. Если бы это удалось, гуманитарная линия, наверное, отступила бы на второй план. Но вполне вероятно, что это невозможно в принципе; в этом случае за ней будущее.
Повторюсь еще раз, что если альтернатива сциентизм-антисциентизм носит типичный культурный характер, обе ее стороны характеризуют не науку, а лишь рецепцию науки обществом [Миронов, 1997], то естественнонаучное-гуманитарное - это внутреннее различие наук. Однако эти две альтернативы загадочным образом коррелируют: периоды психиатрии, когда на первый план выходило естественнонаучное направление, отмечены торжеством сциентистской ментальности. Именно об этом пойдет речь в следующей главе. Если между физиологической линией и сциентизмом связь очевидна, то между антисциентизмом и гуманитарной линией внутреннюю связь сформулировать не так легко. Ведь психология наука. Впрочем, это наука о человеке, так что у нее есть все основания претерпевать периодически возникающие у человека желания быть объектом исследования не науки, а философского размышления.
Ниже я буду рассматривать историю психиатрии с точки зрения вышеописанных двух подходов. В истории периоды их доминирования чередуются. При изучении этой истории складывается впечатление, что то, какой из них доминирует, зависит от двух переменных. Во-первых, от уровня достижений физиологического подхода: если они велики, то он выходит на передний план (что касается психологических направлений, то открытий в них меньше, а теории появляются, если можно так выразиться, по мере необходимости). Во-вторых, от уровня антисциентистских настроений в обществе. Во втором смысле психиатрию можно считать неразрывно связанной с общественным настроением. Особенно эта ее связь обострилась в период 60-х годов, когда антисциентизм в обществе возобладал, несмотря на значительные успехи физиологии. С другой стороны, в 18 веке, когда у физиологии еще больших терапевтических достижений не было, общий просвещенческий сциентистский заряд был столь велик, что физиологическая терапия предлагалась на весьма гипотетической основе [Александер и Селесник, 1995, с.165.].
Термин вводится мной впервые для внутреннего употребления. Само данное направление называет себя просто психиатрия, не потому что оно имеет специальное намерение отказать другим направлениям в праве так называться, а потому что когда оно слагалось (18-19 век), других направлений не было. Но сейчас, когда они появились, наукой психиатрией, как кажется, логично называть всю ту область медицины, которая занимается излечением психических болезней, независимо от практикуемых методов. Следовательно, "экзистенциальная психотерапия" Л.Бинсвангера тоже подвид психиатрии. Во всяком случае, в моей работе, посвященной различиям внутрипсихиатрической мысли, мне будет особенно важно избежать путаницы между разными направлениями психиатрии. Что касается того из них, которое сложилось первым в конце 19 века, я назвала его физиологическим по ярко выраженному направлению его способа редукции.
История физиологической психиатрии в последнее время активно пишется и переписывается. Имеются интересные работы разной степени убедительности. На русском языке это прежде всего знаменитая вещь М.Фуко "История безумия". Она по-своему столь исчерпывающа, что с ее появлением практически любая альтернативная история психиатрии может строиться не иначе как в несогласии с ней. У нее есть важнейшие достоинства, прежде всего изобилие исторического материала и глубина проблем. Не на поверхности лежит, например, противопоставление безумия и неразумия. В связи с этим противопоставлением четко сформулирован вопрос: "Почему все те, кто желал только быть неразумным, оказывались безумными?" - и напрашивается ответ: их только такими считали, и даже больше, их только так называли, чтобы сохранить общую идею социальной разумности (Фуко этого прямо не говорит, но, судя по всему, имеет это в виду). Еще важная идея Фуко: обретение безумием собственного языка. Что бы ни говорили сумасшедшие в век торжества позитивизма, в их речи не будет услышано ничего, кроме бреда; то, что в наш век безумию удается сказать что-то, характеризует век, а не безумие. Так же важно то, что безумие говорит разное; уже отсюда видно, что или оно, или его восприятие - продукт культуры. Словом, блестяще выглядит постановка безумия в чисто культурный контекст.
Однако Фуко настолько ополчается против позитивизма и прогресса, что совершенно игнорирует внутреннюю логику науки. Из его произведения совершенно ничего нельзя понять о науке, только об обществе (заказ которого, по Фуко, она обслуживает). Комментаторы еще заостряют дело и формулируют примерно так, что наука вообще не имеет внутренней логики [2]. Но идею прогресса непременно надо реабилитировать, потому что без нее - это очевидно - развитие науки понять невозможно. В отличие от социальной ментальности, которая может описывать круги не по спирали, и, наверное, может, даже регрессировать, наука - при всех сменах ее парадигм - это поступательное приращение знания [3]. Книга Фуко полемична, он односторонне подбирал материал [4]. Кроме того, на мой взгляд, он не везде доказателен, местами он даже прямо противоречит не только общепринятым истинам, но и сам себе [5]. Наконец, у него очень много броских парадоксов, вплоть до игры словами [6]. Впрочем, если говорить упрощенно, то Фуко в целом на стороне Лэйнга, против традиционной позитивистской психиатрии.
Во-вторых, имеется обстоятельная история психиатрии Ш.Селесника и Ф.Александера [Александер, Селесник, 1995]. Эта книга в основном выдерживает взвешенно-объективный взгляд как на физиологический, так и на психологический подход, однако местами настолько педалирует психоанализ (Александер - психоаналитик), что напоминает идеологические произведения советских авторов.
За рубежом интерес к истории психиатрии велик, и там работ на эту тему много. По моим наблюдениям, доминируют французская и немецкая школа. Один из самых известных авторов Ж.Постель замечателен своей объективностью: он пытается одновременно и равно адекватно передать смысл работ, относящихся как к психологическому, так и к физиологическому подходу. Совсем недавно вышла "История шизофрении" Ж.Гаррабэ. Это очень детальная и разработанная вещь. Жанр ее исторический а не культурологический и не философский: автор описывает, в основном воздерживаясь от суждений.
Я, конечно, видела свою задачу прежде всего в том, чтобы выделить моменты, важные для понимания генезиса позиции Лэйнга. Подходить к этому можно с двух сторон: во-первых, исходя из культурной атмосферы эпохи (всеобщий настрой на повсеместные бунты в 60-х годах). Во-вторых, исходя из логики развития науки (порождение ею проблем, обращенных к самой себе). Здесь возникает много вопросов, непосильных для разрешения в рамках одной диссертации: например, определяется ли развитие науки внутренней логикой ее взаимодействия с ее, так сказать, субстратом, или настроенностью ученых (зависящей от атмосферы в обществе)? Я написала о "генезисе позиции", но насколько можно сказать, что позиция ученого определяется извне его (так сказать, "социальным заказом" на одну из наличествующих альтернатив) и насколько он избирает ее сам, исходя из свойств субстрата, с которым имеет дело? Или, например, насколько атмосфера 60-х годов внутренне вытекала из логики развития общества (и науки как общественного предприятия)? В последнем смысле интересен еще такой вопрос: не сама ли наука привела к тому, что едва ли не все общество настроилось антисциентистски?
Все эти вопросы, может быть, мне дозволяется лишь поставить. Что касается моей задачи, то она такова: очертить рамки того материала, с которым работал Лэйнг, то есть набросать облик той науки, которую он хотел реформировать.
Психиатрия как деятельность гораздо древнее теоретических наук (например, психологии, фактически родившейся в лаборатории Вундта в середине 19 века), ибо психически больных всегда лечили. Но наукой она стала, в общем, после появления параллельного ей фундаментального знания. Поскольку в данной главе речь идет о физиологической психиатрии, то параллельная ей наука - физиология нервной системы. Она имеет, конечно, свою долгую историю, но несколько упрощая можно сказать, что как наука она появилась во второй половине 19 века, приблизительно с работами К.Бернара, Рамона-и-Кахала и Вернике. Отдельные открытия ученых бывали в 18 веке, например, теория Морганьи (1761 г.) о локализации нервных функций в мозге.
Физиологическая психиатрия совершает непрерывное движение в сторону с психологии и физиологии с тем, чтобы воспользоваться их достижениями. Одной из особенностей психиатрии по сравнению с фундаментальными науками является быстрая проверяемость теорий по их эффективности. Поэтому физиология, конечно, построила больше, чем психиатрия у нее взяла. С другой стороны, психиатрия не требовала от подходящей теории таких достоинств, как глубина, тонкость, изящество и т.п. Не требовалась также такая еще более спорная материя, как истинность. В медицине практически всегда истинно то, что эффективно. Таким образом, психиатрия прагматична.
Второй особенностью психиатрии (вообще говоря, не только ее физиологической ветви) является принципиальная нормативность. Это особенность медицины, сама суть которой заключается в приведении к норме. Теоретически вопрос, какова "норма" психического здоровья, конечно, обсуждался, но его трудно назвать решенным. В философском смысле он может вызывать споры и ставиться вновь и вновь. Однако на практике больше ясности, чем в теории. Это связано с тем, что большинство психически больных очевидно страдают, и вылечить их - требование не только социальной нормативности, но медицинского функционирования, а также, как правило, их самих. Вопрос о критерии нормы обострился в том особом случае, которому посвящена моя работа, но обычно он не стоит столь остро. Встречаются определения нормы через отсутствие жалоб (субъективный критерий), через социальную адаптированность, дееспособность (социальный критерий), через соответствие некоторой заранее данной "норме реакции" (статистический критерий). Болезнь вызывает обычно отклонения по всем ним. Все же надо обратить внимание на то, что психиатрия должна иметь норму как цель; действовать в этой связи она может - если сочтет нужным - как угодно физиологически и позитивистски, но создать концепт нормы может только на пути рассуждения. (На практике, конечно, в ходу больше всего интуитивные концепты, о которых нетрудно сказать, что они являются чисто культурным порождением.) В этой связи нужно также заметить, что психиатрия отличается от остальных наук тем, что в ней взаимосвязаны наука и мораль (мораль в смысле норм социального функционирования). По всей видимости, это означает, что к ней нельзя применить требование М.Вебера об исключении ценности из области истины.
Третья особенность физиологической психиатрии (как и психологии): в этой науке нет глобальной теории, которая была бы источником частных идей и относилась бы к ним если не как теория Ньютона к уравнениям движения, то, по крайней мере, как фрейдизм к частным теориям психоанализа. В идеале теорией полной редукции психического к физиологическому должна быть физиологическая теория работы мозга (из которой можно было бы выводить психические явления и, далее, их нарушения). Нельзя сказать, что такой теории совсем нет: базовой теорией работы ЦНС является нейронная теория. Она столь же убедительно повествует о работе отдельно взятого нейрона, как и теория Ньютона - о взаимодействии двух тел. Вся теория Экклза создана для объяснения, как один нейрон взаимодействует с соседними; она аналог теории Ньютона. Но нейронов миллиарды. Как теория Ньютона бесполезна для вычисления движений тел, когда их много, так и нейронная теория бесполезна для вычисления (=предсказания) работы мозга. Пытаться что-либо вычислить о мозге можно только начиная с работы "мозговых структур", то есть образований, которые состоят из групп в несколько, условно говоря, миллионов нейронов, и которых самих в мозге больше сотни. Примеры структур: полушария коры, ядра подкорки, мозжечок, ретикулярная формация. Хотя выделены они были в большинстве случаев чисто анатомически, их разделение было гипотетически проведено в область действия (до какой-то степени в будущем было показано, что по крайней мере некоторые структуры (ретикулярная формация, например) действуют как единицы, но это не неопровержимо и доказано далеко не для всех случаев). "Структура" в мозге считается автономной единицей осуществления функции. Что происходит внутри каждой структуры, почему они все таковы, какие есть, и действуют так, а не иначе - вопросы, на сегодняшний день не разрешенные. Как бы то ни было, с точки зрения, допустим, моделирования работы мозга, уже даже для одновременного учета всех структур нужен компьютер отсутствующей мощности, а философский смысл структуры тем временем остается непонятным и идея ее монолитности - проблематичной. Таким образом, нейронная теория бесполезна для понимания работы мозга. Таково положение в настоящее время, вполне возможно, таким оно будет всегда. Впрочем, возможен научный прогресс. Например, теория Ньютона бесполезна в масштабах Вселенной, но появилась теория Эйнштейна. С точки зрения философии, обе теории физические, между ними нет большой разницы. Так что, может быть, появится новая физиологическая теория, исходя из которой в работе мозга - в психологическом и физиологическом смысле слова! - можно будет как-то разобраться. Тогда исчезнет пропасть между психологией и физиологией, между res cogitans и res extensa, а также mind-body problem (а также и вообще загадка человека).
Однако на сегодняшний день результат отсутствия такой теории: ни переход от более или менее сложной психической деятельности к работе структур, ни переход от работы структур к какой бы то ни было психической деятельности неизвестен [7]. Психофизиологические открытия делаются в большой мере случайно. Эффекты веществ и механических вмешательств в большой мере непредсказуемы.
Четвертое. Несмотря на методологически очевидную беспомощность теоретической психофизиологии, физиологическая психиатрия занимает практически господствующее положение среди других ветвей психиатрии. В некоторых странах (США) с ней конкурирует психоанализ, в других, таких как Россия, она долгое время не имела никакой альтернативы. Причины ее торжества, очевидно, в том, что частные открытия этой науки сокрушительно эффективны. Лекарства для терапии тяжелых психических расстройств встретились почти случайно, но они позволили снять тяжесть почти любых тяжелых состояний. (Нужно обратить внимание в этой связи, что, хотя лекарства в случае разных диагнозов имеют на первый взгляд разные названия, по происхождению почти все они - нейролептики, т.е сильнодействующие успокоительные, снимающие все симптомы простым уменьшением активности мозга).
Появление некоторых альтернативных течений в начале века, прежде всего психоанализа, вероятно, связано с тем периодом в физиологической психиатрии, когда максимальная эффективность еще не была достигнута. (Я имею в виду, что в рамках самой физиопсихиатрии никогда не было сомнений в правомерности редукции именно к субстрату, а не, например, как это делает психоанализ, к скрытым влечениям).
Как уже указывалось, складывается довольно отчетливое ощущение, что в течение всего развития психиатрической мысли наблюдались колебания маятника. Этапы выделяются преимущественно по тому, какое направление доминирует. Имеется несомненная связь с доминирующим общественным настроением, но эта связь неоднозначна. Например, нельзя сказать, что в философии первая половина 19 века представляет собой время идеализма, а вторая - материализма, или что в общественном сознании первая половина была временем антисциентизма, а вторая - сциентизма [8]. Однако в психиатрии отчетливо наблюдаются два периода: в первой половине века преобладает психологический подход, во второй - физиологический [Александер, Селесник, 1995, с.202, 219]. Активность психологической линии в первой половине 19 века Селесник и Александер связывают с эпохой романтизма; это выглядит вполне убедительно. Они же указывают, что преобладание физиологического подхода в конце века связано с тем, что физиология сделала значительные научные успехи; это уже выглядит совершенно несомненно. (Что касается Фуко, то он, как кажется, специально старается противоречить общепринятым схемам, подразумевающим прогресс, и заостряет внимание на том, что время психологического подхода - это эпоха, когда психически больные считались виновными и, в то же время, "безумие обрело свой язык", "противопоставило себя неразумию" и "стало оборотной стороной разума", а физиологическая эпоха - когда "разум вторгся в сферу безумия", чтобы "овладеть" им и т.п.; другими словами, то и другое виды репрессии.)
"Доисторическим" я назвала этот период, конечно, не в том смысле, что от него не осталось свидетельств, а в том, что он предшествует истории психиатрии как науки, в сущности, не входит в нее. Не вдаваясь в подробное обоснование этого положения, я скажу только, что тогда представления о психических болезнях слишком сильно отличались от современных. Между ними - в их научной сущности - вообще нельзя провести связи или не нужно этого делать.
Психиатрия по древности аналогична медицине, хотя методы лечения в античности, в Средние века и в Новое время различаются. Еще более интересно проследить, как изменяются представления о психической болезни и норме, что проделал Фуко. Фуко анализирует не только науку - которой тогда в современном понимании не было - но и всю связанную с безумием культурную ментальность. Он же указывает и на то, что отдельно шла рефлексия и развивалась медицинская мысль, а отдельно существовала практика. Причиной этого, очевидно, было то, что исторические корни науки как цепи идей и медицины как практики в разном: наука психиатрия (как и психология) вырастала, так сказать, из чего-то среднего между философией и мифом, а практика психиатрии - из средневековой медицинской практики, историю которой несли и поддерживали неизменной довольно ригидные медицинские учреждения. Научная мысль отличалась богатством фантазии, а практика была трезва и в течение нескольких веков почти совершенно неизменна (в основном смирительные рубашки).
Бурное развитие психиатрической мысли в 19 веке подробно описано во многих трудах [9]. Современная психиатрия началась, когда началась современная медицина, а последняя началась, когда началась современная наука. Толчок эре науки, несомненно, дало Просвещение. Но практические достижения начали появляться в 19 веке.
В "доисторическое" время выделяются свои периоды [Александер, Селесник, 1995, c. 137-223]:
Что касается аспекта "отношение к психически больным", то можно проследить тенденцию их защищать (мысль, не совсем совпадающая с мыслью Фуко). Например, когда-то их, условно говоря, обрекали на смерть в приютах. Против этого выступили деятели партии Пинеля (хотя они были не связаны между собой, но в разных странах появились практически в одно время [Александер, Селесник, 1995, с. 178]; мне кажется, наиболее интересен среди них Райль. Речь тогда шла о том, чтобы лечить воспитанием (среди средств которого числились вращающиеся стулья и разнообразные наказания [Александер, Селесник, 1995, с. 185]), по сравнению с чем физиология следующего периода, провозгласившая больных больными, а не виноватыми, представляет собой шаг к их защите. Кончился этот период нозологией Крепелина, которая довела мысль о болезни до логического конца: одним результатом этого было поспешное заключение о том, что серьезные психические болезни эндогенны и неизлечимы, другим результатом - тенденция лечить больных против их воли, третьим (в эпоху фашизма, вывод сделан последователями Крепелина) - рекомендация их стерилизовать. По сравнению с такой теорией следующий психологический период, начало 20 века, когда было провозглашено, что больные могут быть поняты, как люди, опять представляет собой шаг к их защите. В следующий период, в 50-е годы, физиологическая психиатрия нашла средства излечивать болезни; это не защита больных, но прагматическая польза для них, и, следовательно, в некотором смысле опять шаг вперед. Однако опять появляется тенденция лечить не только тех, кому это надо; ставится вопрос, а надо ли вообще лечить, и Лэйнг опять делает шаг к тому, что ему кажется защитой... И так далее. Таким образом, можно сказать, что история психиатрии представляет собой непрерывный прогресс в области морали и во всяком случае стремление к нему.
- В каком-то смысле можно сказать, что автономная общественная мысль (не обязательно совпадающая с настроением всего общества) стремится ассимилировать безумие. Психология производит шаги к его пониманию, а физиология - хотя и стремится его лечить, то есть уничтожить - объективно способствует сохранению больных, продлевая им жизнь и предоставляя убежище в больницах от общества, которое иначе бы наказывало и воспитывало их на свой манер. В политическом смысле больным предоставляются права (что является возможной причиной усиления желания их изолировать).
Словом, общая тенденция развития психиатрии не совсем ясна и может быть трактована по-разному. Ниже я напишу, какая, по моему мнению, интенция доминирует в настоящее время. Однако на протяжении всей нижеследующей главы показываются периодическое доминирование то одного подхода, то другого.
Еще несколько слов с целью характеристики подходов.
Можно сказать, что идея психического заболевания в той форме, в какой она (сейчас) существует в науке, предполагает не человеческий статус больного. Неприменимость к нему права - одно свидетельство об этом; то, что к больным относятся часто как к неразумным существам (например, не спрашивают их, хотят ли они лечиться) - другое. Принято говорить о "патерналистской модели" взаимодействия больного и врача, о том, какие методы предлагаются для ее преобразования, но как кажется, что в рамках науки никакой другой модели общения врач-больной, кроме той, которая по-другому называется "субъект-объект", быть не может. Неразумность объекта - предпосылка научного метода [11]. Отсутствие у него свободы и права, право врача не согласовывать с больным свои действия - все это является частью научного метода, а когда свобода у объектов появляется, например, законодательно, это сильно раздражает ученых.
С другой стороны, субъектно-объектная модель с готовностью изъявляет желание преобразоваться в любую форму самого дружеского сотрудничества, когда речь идет о медицине в коммерческом смысле, то есть когда больной платит врачу за лечение. Отсюда можно сделать вывод, что обострение проблемы научного метода именно в психиатрии связано с тем, что больных в данном случае часто лечат насильно, а это, в свою очередь, потому, что они иногда представляют собой некоторую угрозу окружающему порядку. Второй вывод - что коммерческая медицина от науки в принципе дальше, чем некоммерческая.
Каковы альтернативы? Очевидно, этическое отношение к безумному не очень желательно, потому что он тотчас был бы обвинен в совершенных преступлениях (больные очень часто совершают правонарушения), следовательно, такой подход еще опаснее для него, нежели научный. Возможно, совсем гуманно было бы относиться к нему односторонне этически: только с применением прав, но не обязанностей, и односторонне научно: только с применением результатов достижений, но не научного процесса. То и другое очевидно противоречивые требования. Впрочем, их в последнее время пытаются исполнить.
Итак, резюмируя идеи подготовительного периода, современная психиатрия началась вместе с современной наукой. Датой ее рождения как науки в принципе можно считать работы первых классификаторов (во всяком случае, такие обдуманные классификации, как Райля), но ближе по смыслу к современной науке классификации "физиологического", а не психологического подходов. Самая первая из них - классификация Мореля.
Поскольку, как я выше писала, "научные методы" в медицине появлялись не так же, как в науке, для иллюстрации их появления удобнее взять психологию, а не психиатрию, к тому же фигура Вундта интересна сама по себе. Конечно, он представитель гуманитарной линии, но ее начало не менее интересно, поэтому я напишу несколько слов о Вундте.
Общую научная ментальность той эпохи можно охарактеризовать как грубо редукционистскую: торжество жесткого материализма и практически полное сведение свойств души к свойствам нервов [Александер, Селесник, 1995, с.224-238]. Однако редукция эта по меньше мере до конца 19 века происходила преимущественно в виде интенции: полагали, что мозг субстрат мысли, но в мозге мыслей не видели. Поэтому в ходу были экстравагантные предположения о том, как их там увидеть. О самих же мыслях знали исключительно внутренним знанием.
Вундт был первый, кто поставил задачу узнать о мыслях не внутренним знанием. Именно с него началась важная идея выведения переживаний изнутри наружу для изучения. Объективно изучали душевные движения, реакции, чувства, эмоции и тому подобное. "Объективно" в данном случае означает регистрируемо, повторяемо, исчислимо и т.п. Но о наличии этого и о том, в каких случаях это возникает и, грубо говоря, в чем заключается - то есть как переживается - знали все равно внутренним знанием. Выводили его наружу методом интроспекции и самоотчета.
Вундт пребывал всецело, так сказать, на "сознательной" стороне пропасти. Новым было то, что он это сознательное вывел из области "наук о духе", прежде всего из-под диктата философии, которая неизбежно навязывала психологии конституирование от должного, а не от сущего, поскольку философия в области должного чувствует себя намного спокойнее, а во-вторых, от теории, а не от практики, потому что для любой мыслительной деятельности теория первичнее практики, и уж для философии в особенности [12].
Почему психология была в начале разработана именно философией - вопрос, по-видимому, прежде всего исторический. Почти обо всех науках можно сказать то же самое. Например, математика зародилась в Древней Греции в непосредственной связи с философией, но математика - это такой предмет, который очень быстро стал создавать себя сам по собственным внутренним законам. Поэтому ученому уже не нужно было быть философом, чтобы работать в математике. По тому же принципу обособлялись естественные науки: как только они достигали такой разработанности внутренних законов, что, следуя им, могли работать узкие профессионалы, так наука утрачивала связь с философией.
Психология, как вид самопознания человека, долго не имела внутренних законов. Причины этого, на мой взгляд, в том, что, во-первых, познавали себя люди философски просвещенные, во-вторых, опирались в деле самопознания на великую традицию, в-третьих, самопознание - это сделал ясным Фрейд - процесс, более подверженный определению должным, нежели сущим. В-четвертых, вообще наличие в нем законов не столь очевидно, как в природном мире, потому что человеку свойственно воспринимать себя существом а) разумным, б) свободным. Оба эти качества плохо сочетаются с идеей детерминированности, а наука ведь изучает детерминированное.
Очень точно звучат слова Фуко о том, что сам проект науки психологии опирается на (культурный?) постулат о том, что человек определяется не только взаимодействием с общей истиной, но "своей собственной истиной" [Фуко, 199., с.516]. То, что Фуко называет "истиной человека", психология считает явлением природы. Как бы то ни было, это дано. В сущности, пафос психологии в этом смысле гносеологический. Психология призвана выяснить, какие ограничения накладывает природа на процесс познания истины, и, следовательно, затем преодолеть эти ограничения, чтобы познать (нечеловеческую) истину.
Итак, Вундт обособил психологию от философии, переведя ее в разряд эмпирических наук о природе (и сделал ее тем самым беззащитной перед вторжением любых мыслимых экспериментов). В 1879 году он основал первую в мире лабораторию экспериментальной психологии [13]. Основную трудность он видел в том, что сложные психические процессы не могут достаточно долгое время находиться в поле ясного зрения наблюдателя, которым по необходимости часто может являться только сам переживающий. Отсюда при постановке психологического эксперимента он выдвинул требование многократной воспроизводимости результатов, выявление существенных условий возникновения изучаемых явлений, отсюда - варьирование условий эксперимента и т.п.
Таким образом, Вундт рассматривал "сознательное" как субстрат науки, как некую часть природного. Это был важный ход, потому что тем самым он перевел из разряда наук о духе в разряд наук о природе огромный пласт того, что раньше считалось в некотором смысле достоянием разума (вплоть до возможности изучать как природное - то есть как одно из многих возможных - мышление об истине; этого сам он, конечно, не планировал). Против этого хода мысли часто можно встретить возражения. Например, Декарт, если не ошибаюсь, не счел бы, что res cogitans может быть явлением природы. Ясперс позже в этом смысле реставрировал картезианский дуализм, утверждая, что человека экспериментальными (и какими бы то ни было изучающими природу) методами изучить нельзя, потому что человек - это свобода. Однако общий ход науки следовал в русле Вундта. Современная социология, например, даже очень сложные социальные расклады изучает экспериментально и вообще так, как изучают природное (чисто данное), не имеющее отношение к разуму (сопричастного заданному).
Впоследствии широкий фланг экспериментальной психологической науки слился с физиологией. Возникла, например, психофизиология, наука такая органичная и разработанная, что ее никак нельзя назвать областью стыка наук, несмотря на название. (Общая формула эксперимента в этой науке - вмешаться в субстрат и посмотреть, что нарушится. Впрочем, в Вундту это не имеет отношения.) Это вполне закономерное следствие изучения природы. В сущности, в настоящее время психология представляет собой чистую эмпирическую науку о природе, не имеющую никакого отношения к философии [14]. Однако у Вунда это было не так. Философию Вундт не бросал и во время занятий психологией. Будучи широко образованным ученым, он занимался разными науками и наведением мостов между их предметами. Он привел психологию в лингвистику и в этнографию, издав 10-томный труд "Психология народов". Конечно, я не совсем корректно выразилась о "наведении мостов" по отношению к тому времени, когда науки были еще не дифференцированны. Скорее это выглядит как применение методов одной науки к другой.
В этот переходный период удобно ставить вопросы о науке. Например, в древности медицину не считали видом науки, она считалась ближе к искусству [15]. Впрочем, и в понятие науки в древности не входила идея воздействия. В современном понимании: и наука воздействует, и медицина наука. У Эскироля в его "моральной терапии" медицина еще своего рода искусство.
Данное противопоставление актуально в том числе потому, что Лэйнг впоследствии резко ополчился против научного метода. Воздействуя эмпатией, сопереживая больным и взывая к пониманию, он пытался вернуться к медицине как к искусству [16]. Впрочем, сам он так не считал. Он предполагал, что то, что он ищет, лежит в истории, но устремлял взгляд гораздо дальше в историю. Он цитирует слова Парацельса о милосердии и сострадании [17]. Слова эти поэтичны, но вряд ли способны служить программой действия. И наукой, и искусством, и религией медицина быть может, но милосердием - маловероятно. Как кажется, она требует гораздо больше ресурсов, чем оно может ей предоставить.
Я привела историю появления экспериментальной психологии как иллюстрацию рождения научного метода. Психиатрии это касалось не прямо. С одной стороны, учеником Вундта был Крепелин. С другой стороны, вообще-то у психиатрии с психологией не было тесной связи. Психиатрия скорее обособлялась от медицины (по Фуко: от изоляции, то есть грубой репрессии, к науке, то есть утонченной репрессии); это движение началось во Франции на базе клиники Сальпетриер. С одной стороны, сняли с больных цепи, с другой, исследовали истину во взаимодействии психологического и физиологического подходов. Психологический подход в начале 19 века выглядел несколько по-разному в Германии и Франции. В Германии это было, так сказать, духовно-религиозное движение; его основной вдохновитель Хайнрот трактовал психические болезни как проявление греха, от которого лучшее терапия - чистая совесть. Его коллеги Райль, Иделер и Фойхтерслебен не заостряли внимание на грехе, но практически их позиция сводилась к тому, что так или иначе больные ответственны за то, что больны, и тем или иным способом нужно на них психологически воздействовать. Этот психологический период был, таким образом, "обвинительный". (Фуко указывает в этой связи на то, что больных боялись. Это, конечно, само собой (хотя и трудно сказать, насколько вообще можно не бояться больных, они ведь непредсказуемы, неуправляемы и т.п.), однако для того, чтобы называть тогдашний настрой обвинительным, достаточно указать, что больных считали виноватыми в своей болезни.) С целью терапии дозволялось пользоваться запугиванием, "безвредными мучениями" и т.п. [Александер, Селесник, 1995, c. 183 - 185, 214]. Такой ход мысли присущ религии и местами несколько напоминает инквизицию, которая считала страдания оправданными с точки зрения высшей задачи спасения души.
Что касается психиатрии во Франции, для нее были не характерны ни метафизические, ни религиозные рассуждения. Очень широко была распространена идея моральной терапии ("traitement moral", термин введен Пинелем). Заключалась моральная терапия, собственно, примерно в том же, что и у Хайнрота, потому что ничем больше медицина не располагала. Больных изолировали, создавали по мере возможности хорошую обстановку, но не избегали наказаний и так далее. Помимо Пинеля, важнейшую роль играл его ученик Эскироль. Что касается ученика Эскироля Мореля, то он в середине века положил психологическому подходу конец, введя вместо него физиологические объяснения. Они у него обобщались вокруг изобретенной им теории наследственного вырождения. По современным понятиям теорию вырождения можно опровергнуть, но сами по себе физиологические объяснения в основном остаются.
Весь 19 век - нозологическая эра, как у сторонников психологического, так и физиологического подхода. Люди, оставившие в истории след как реформаторы: Пинель, Райль, итальянец Кьяруджи - выпускали труды с классификацией болезней. Фуко замечает, что медицинские системы были далеки от того, что бытовало в естественном языке, особенно в языке обслуживающего персонала больниц. Вероятно, это объяснялось тем, что классификации медиков вытекают из предсуществовавших теорий и неизбежно наследуют их внутреннее развитие. Например, Пинель на практике реформировал Сальпетриер и Бисетр, а в теории следовал за Калленом; Каллен, который как практик организовал медицинскую школу в Глазго, как теоретик был ученик Бурхааве (немецкий врач конца 17 - начала 18 вв); Бурхааве же был поклонник Гиппократа и теоретиком не был совсем. Примерно такие же цепочки можно проследить во многих случаях. Поэтому представляется верным замечание Фуко о том, что теория и практика часто имеют параллельное развитие, мало замечая друг друга (несмотря на то, что один и тот же человек может быть одновременно и теоретиком, и практиком. Это разные дискурсы).
Нозологическая настроенность психиатров того периода приводила к выделению все более тонких различий внутри безумия. Сложившееся название этого периода - нозологическая эра - означает, что это эра классификации болезней. Насколько продвинутыми были эти классификации, можно судить по тому, что в середине 19 века Эскироль, сделав первые описания умственной отсталости, подметил, что это не то же, что психоз; он же ввел несколько ключевых слов, например, галлюцинации. Хотя процесс классификации с виду чисто аналитический, он обогащал психиатрию идеями. Чем тоньше классификация, тем точнее диагностика, и даже при слабых средствах - медицина совершеннее. Поэтому были успехи и на практике.
Это очень оригинальный мыслитель, которого по смыслу совершенного им следует рассматривать как представителя психологического подхода (однако к этой стороне его приписала скорее история, сам же он был привержен физиологическим идеям). Широкую известность поучила его работа о психическом состоянии, которое вызывает гашиш: по его мнению, это состояние родственно бреду. Если психиатрическую сторону вопроса он изучал путем наблюдения над больными (это был практикующий врач, ученик Эскироля), то психоделическую - на себе самом. Истории рассказывают об этом несколько по-разному; Постель считает, что на эту мысль Моро натолкнуло путешествие на Восток. Сам Моро подчеркивал познавательный смысл интроспекции: как для того, чтобы понять, что такое боль, надо ее испытать самому, так надо, насколько возможно, интроспективно постичь бред и так далее (идея, которая потом была очень близка Лэйнгу). Как бы то ни было, мысль о том, что все измененные состояния сознания родственны между собой, чем бы они ни вызывались, лежит в русле, с одной стороны, конечно, чисто материалистического способа мышления, с другой, некоторого неотъемлемого романтического интереса к безумию (хотя бы уже то, что он захотел испытать, что это такое). Нетрудно предположить, что дальнейшие умозаключения в этом направлении приводят к идее, что между психическими заболеваниями и здоровьем принципиальной разницы нет. Действительно, Моро де Тур одним из первых начал писать о пограничных состояниях. Его вообще волновало присутствие нерационального в рамках течения повседневной рациональности. Он интересовался сновидениями и развил на этот счет теорию, не очень отличающуюся от фрейдовской [18]. Вполне органично в его теории было и то, что он склонялся к некоторому соотнесению гениальности и безумия.
Нулевой период, с моей точки зрения, закончился, когда произошло а) обособление психиатрии как автономной науки (особой области медицины) и б) встреча медицины и психологии, родившейся как науки. Дату второго события, правда, точно назвать трудно. Психология родилась в 70-х годах 19 века, а в конце века было уже много ученых и в той и в другой науке, мыслящих в категориях связи между ними (Фрейд, например). Психиатры были в курсе деятельности и Вундта (Крепелин у него учился). Так или иначе, первый период начинается во второй половине 19-го века.
Это период торжества позитивизма в психиатрии. Вера в прогресс, торжество идеалов Просвещения в те годы определили очень оптимистическое отношение к возможностям и не очень глубокую рефлексию целей. Для этого периода характерны большие успехи в теории, чем на практике. Болезни делились на эндогенные и экзогенные (автор деления - Мебиус). Обычно считалось, что эндогенные заболевания неизлечимы (психозы), в то время как функциональные заболевания (неврозы), всегда экзогенные, можно излечить изменением условий. Такой презумпции придерживается, например, Крепелин [19]. Можно сформулировать по-другому: не принято было допускать возможность, что такое глубокое нарушение, как психоз, может вызывать нечто столь малозначащее и изменяемое, как психологическая среда жизни. Параллельно с успехами биологии и медицины достигались успехи в терапии органических заболеваний. В учебниках того времени подробно описаны прогрессивный паралич, старческое слабоумие и т.п. Состояния возбуждения и бреда лечили сильными успокаивающими (т.е. снимали, а не лечили). Наиболее развитой страной в 19-м веке была Франция (основным центром притяжения был парижский Сальпетриер, хотя имелись другие школы, например, в Нанси; в Париже, помимо Сальпетриера, интересным центром было городское управление здравоохранения, где в начале 20-го века работали такие люди, как Клерамбо [Postel, 1997]. Впрочем, к 20-му веку лидерство переходит к Германии. Были важные центры также в Швейцарии (Буркхёльцли, позже Кройцлинген).
Интересна эволюция Ж.-М.Шарко. Он оставил след в культуре главным образом тем, что оказал влияние на Фрейда: он научил его гипнозу. Но самоопределялся Шарко не этим. По своему исходному образованию он был не психиатр и в начале карьеры изучал соматические заболевания. Затем он стал невропатологом. Ясно, что невропатология была для него видом соматической медицины; он изучал сухотку спинного мозга, рассеянный склероз, паркинсонизм.
В работе невропатолога приходится сталкиваться с истерическими случаями: симптомы есть, а видимых заболеваний нет. Например, бывают ложная слепота, немота, кажимость параличей и так далее. (Считается, что истерики готовы симулировать что угодно, чтобы вызвать к себе жалость и привлечь внимание. Костный перелом симулировать труднее, нежели паралич, и поэтому они симулируют параличи). Судя по всему, Шарко занялся истерией главным образом потому, что просто столкнулся с ней. Истерия была для него тоже видом органического страдания. Будучи представителем еще материалистического века, он был уверен, что органические причины есть у всего. Хотя на первый взгляд у вымышленного паралича истерического больного настоящих паралитических повреждений нет (= нормально функционируют нервы), Шарко предполагал, что недостаточность при истерии, наверное, более тонкая. Он называл это "органическая слабость". Это было и осталось только его гипотезой; наука так и не нашла при истерии и других неврозах никаких отклонений органического характера.
От истерии до гипноза - один шаг, и Шарко его сделал. Для того, чтобы увидеть общее между истерией и гипнозом, надо обладать незаурядной интуицией. (Здесь я употребляю это выражение как расхожий штамп. На самом деле, это должна быть принципиально иная точка зрения на вещи. Когда проводятся связи на уровне явлений, то даже если общей контекст изучения явлений редукционистский, данный ход мысли редукционизмом не является) [20]. Материалист Шарко подошел к гипнозу трезво: если что-то психическое происходит, значит, есть органический субстрат. Он его не нашел, но был уверен, что субстрат есть; благодаря этому он не сомневался, что занимается наукой. Гипнотические явления в его время были экзотикой, еще недавно гипноз ассоциировался с месмеризмом (= шарлатанством). Шарко было важно, что он изучает "настоящие" болезни больных людей, то есть что истерики больны; что он нашел воспроизводимый симптом их болезни, то есть с гипнозом можно работать ученому. Эта работа совершенно не походила на работу невропатолога, которая заключается в исследовании нейронных срезов на предметном стекле: работа с гипнозом была прямым шагом в психическое, не имеющее связи с нервами. Только благодаря своей вере в то, что он работает с нервами, Шарко стал работать с гипнозом. Но работал он с ним, как с психическим, а не как с нервами.
Фигура Э.Крепелина представляется из перспективы 21 века мрачной, если не зловещей. Лэйнг отзывается о его медицинском методе уничтожающе ("Политика переживания", с.292). Крепелин - автор первой хорошо работающей классификации психических болезней. Вклад его в нозологию был не меньше вклада Линнея в ботанику, и такой же по духу. У него был талант классифицировать, что в какой-то мере безусловно говорит о ясности представлений. Несмотря на то, что воззрения на природу психических заболеваний изменяются, нозологические формы Крепелина живы до сих пор (маниакально-депрессивный психоз, кататония, гебефрения, паранойя...) Он делил болезни на: эндогенные и экзогенные; органические и функциональные; неизлечимые и излечимые. Эндогенные он считал органическими и неизлечимыми, среди них главным органическим поражением была шизофрения, которую он назвал Dementia praecox (раннее слабоумие). Впоследствии в течение всего 20 века не прекращались попытки найти органический субстрат шизофрении, но это не удалось. Классификация Крепелина носит бросающийся в глаза наивный обвинительный характер. Так, например, он не задумываясь употребляет слова "психическая болезнь" и "слабоумие" как взаимозаменяемые синонимы (когда речь идет о Dementia praecox).
В одном из своих учебников Крепелин дал описание нескольких больных с разными формами Dementia praecox. Это описание сделалось насколько классическим, что перепечатывалось почти во всех учебниках, во всех странах, до конца 20 века. Это протокол, речь там идет о том, как врач представляет студенческой аудитории больных: он задает им вопросы, они ему не отвечают; он, чтобы продемонстрировать особенности их восприятия, ставит некоторые опыты, например, укалывает их булавкой, они не реагируют, и так далее. Впоследствии Лэйнг поразительно переосмыслил эти тексты Крепелина: там где тот ставит медицинский опыт - демонстрирует больных студентам - Лэйнг представляет дело как издевательство над больным, как кричащий пример непонимания. Самому Лэйнгу стоило вставить в текст несколько пояснительных фраз, и первоначально бессмысленная речь больных сделалась понятной. Переосмысление Лэйнга произвело глубокое впечатление на медицинскую общественность, главным образом потому что классический текст Крепелина был всем очень хорошо знаком. В таком контексте обвинять Крепелина в непонимании больных - примерно то же, что обвинять в глупости букварь (где "мама мыла раму"); такое обвинение отвести нечем. С одной стороны, следовать за Лэйнгом и отрицать Крепелина означает, в частности, отрицать большую часть учебников, переусложнять случаи и т.п. С другой стороны, речь идет о живых людях, которых Крепелин часто объявлял безнадежными (напомню, что Крепелин считал Dementia praecox эндогенным - значит неизлечимым - заболеванием), а Лэйнг лечил, так что, возможно, кое-где переусложнения были оправданы. Таким образом, проблема общего/частного в психиатрии имеет практический выход в вопрос об учебниках, то есть в дело студенческого образования. Последнее непременно требует некоторого уровня обобщения, а следовательно, отрицает эмпатию. По ходу дела следует также заметить, что, вероятно, не случайно у Лэйнга не было учеников, а на Крепелине выросли поколения психиатров.
В культурологическом смысле Крепелин был прогрессист. Ему принадлежат не только многотомные энциклопедические труды с систематикой болезней, но и, например, публицистические брошюры по борьбе с пьянством. Они проникнуты верой в могущество нравственной сознательности (он призывает не пить, мотивируя это тем, что пить нехорошо) и отсутствием сомнений в правомерности целеполагания построить светлое будущее по законам разума и науки.
Такого рода глобальный социальный оптимизм естественно перетекает в "обвинительное" отношение к отклонениям и в естественное стремление их элиминировать. Хотя обвинять отклонения в обществе постмодерна сделалось неприемлемо, тогда это преследовало вполне благородную цель: поделиться с отклонившимися своим здоровьем и оптимизмом; разделить с ними свои ценности. В основном, как кажется, тогда вся наука была оптимистична, хотя извне науки и в то время уже появлялись сигналы о недоверии: "Палата №6", например.
В то же время ярко проявляется склонность сциентистской установки к репрессивности, особенно по отношению к тем больным, которых нельзя излечить, прежде всего к шизофреникам. Вот что пишет Руткевич: "Уже Крепелин, крупнейший немецкий психиатр того времени, пишет о психиатрии, как главном орудии нации против "лишенности корней" и "вырождения". Его ученики прямо заявляют, что психиатрия стоит на службе нации, что она заботится не об отдельных лицах, но о целом, о "народном теле"" [Руткевич, 1996].
С Крепелином нозологическая эра в психиатрии закончилась. Его классификация была практически воплощением совершенства и в дальнейшем сделалась общепринятой, хотя отдельные авторы продолжают предлагать другие. Сегодня отголоском нозологической эры являются периодические выпуски "Международной классификации болезней" (детище Всемирной организации здравоохранения). Уже довольно давно основная интрига в этой деятельности - перетаскивание рубрик из одного раздела в другой и переведение их из разряда болезней в разряд не болезней и обратно. Дело это зачастую более политическое, чем научное. Например, недавно постановили считать не болезнью гомосексуализм [21]. Это произошло после того, как в 1950-х годах с довольно большим шумом постановили считать его болезнью: тогда это нужно было, чтобы освободить гомосексуалистов от юридического преследования. Теперь, когда уже прочно утвердилось отсутствие преследования со стороны закона, следует освободить их и от обязательного преследования со стороны медицины. Эта история интересна тем, что вкратце повторяет всю историю освобождения психических болезней. Лично мне видится здесь прогресс свободы, хотя скептики вроде Фуко наверняка решили бы иначе. В любом случае, это служит некоторой чертой характеристики общества.
Альтернативой разветвленным классификациям наподобие крепелиновской служит концепция "единого психоза" (автор - врач начала 19 века Целлер). На первый взгляд это обычная медицинская гипотеза о патогенезе болезней. Идея состоит в том, что как психическое здоровье в принципе одно, в сколь бы разных (культурных) формах оно ни проявлялось, так и психическое заболевание тоже одно - так сказать, разные виды одного и того же "недотягивания" до нормы. Молчаливо подразумевается, что психическое здоровье представляет из себя достаточно развитую способность адекватной адаптации. Заболевание представляет из себя недостаточную адаптацию. Причины могут быть в принципе разными (это будет, выражаясь медицинским языком, разница этиологии, а не патогенеза), например, ослабление организма в результате внешнего соматического заболевания, врожденная недостаточность, инфекционный процесс, стресс и т.д. Приводить это тоже может к довольно разным следствиям, в зависимости, например, от исходной психологической конституции и предрасположенности. Формула "что-то одно приводит к чему-то другому" выглядит, конечно, слишком обще. Однако вопрос стоит принципиальным образом. Речь идет о том, что все психические заболевания имеют единую природу, относительно постороннюю по отношению к психике. Например, у человека с наклонностью к шизофреническим реакциям от ослабления организма или от соматического заболевания будет шизофреническая реакция, а у человека с наклонностью к психопатии от тех же причин декомпенсируется психопатия. Из концепции единого психоза следует, что лечить надо не сам психоз, а причину (чаще всего соматическую), которая его вызвала. В разные периода концепция единого психоза выглядела по-разному, в зависимости от того, на чем основывалась нозология той эпохи. Существует она и до сих пор, вероятно, можно даже сказать, что преобладает. Представители психологического подхода, например, фрейдисты, Г.Бейтсон, экзистенциалисты и феноменологи и т.д. обычно охотно считают, что у всех болезней в принципе одна причина, и все болезни по большому счету тоже одна болезнь. Вопрос, какова она, они, конечно, решают по-разному.
Во втором периоде произошло торможение прогрессистского полета мысли, начали появляться признаки недовольства и призывы к альтернативной мысли. По-видимому, можно считать, что шок той эпохи в настоящее время в первом приближении отрефлектирован: именно тогда закончилась безусловная вера в прогресс. В применении к медицине это значит, что стал появляться вопрос о целях. Заострился вопрос формулировки концепта нормы и болезни (который, впрочем, имеет свою историю и на протяжении 19 века [Каннабих, 1994, с. 331]). Начали поднимать свои голоса и безумцы: А.Арто, сюрреалисты и так далее. В большинстве случаев, кажется, речь у них шла о праве представлять собой культурное явление.
С научной точки зрения 20-30 годы в физиопсихиатрии - время застоя. Сказалось, видимо, в том числе то, что не лучшее время переживала Германия. Трудно найти в это время что-нибудь новое. Зато бурно развивались смежные ветви, прежде всего психология и психоанализ. Их развитие хотя бы отчасти наверняка было стимулировано застоем физиопсихиатрии. Многие концепции психоанализа и особенно пост-психоаналитических течений, таких как экзистенциально-феноменологическая психиатрия, несут отпечаток противопоставления физиологическому подходу. Кроме того, за прошедшие века (считая от 18-го) своего преобладания физиологическая линия привела к некоторому разочарованию. Например, так и не удалось объяснить повреждением мозга даже такой сильный психоз, как шизофрения, уже не говоря о невротических состояниях.
Таким образом, это время, когда на первый план выходит гуманитарная линия. Преобладал в ней в те годы психоанализ, которого я здесь не буду касаться. Поскольку эту теорию разделяли не все, позже возникли альтернативы, такие как экзистенциально-феноменологический подход и различные психотерапии. Общее среди них было то, что они не только лечили словами, но и причины болезней видели, так сказать, в вербальных событиях окружающей среды. (Иногда это были направления мысли вполне редукционистские, только редуцировали не к физиологии; то же свойственно и современным гуманитарным направлениям в психиатрии, например, тем, которые родственным НЛП).
Хотя самый важный труд Ойгена Блейлера "Группа шизофрений" вышел в 1911 г., по духу Блейлер, на мой взгляд, относится ко второму периоду [22]. Блейлер работал в знаменитой клинике Burghölzli, много лет был ее директором, у него учились или вместе с ним работали К.-Г. Юнг, К.Абрахам (психоаналитик), Л.Бинсвангер, Ж.Пиаже, Г.Роршах и другие. Он первым из знаменитых психиатров физиологического направления обратил внимание на Фрейда. В истории психиатрии он навсегда останется тем, что ввел слово "шизофрения". Крепелин считал разные формы все-таки одним заболеванием на том основании, что все прогредиентны, неизлечимы и в конце приводят к распаду личности (он так думал). В отличие от него, Блейлер определил шизофрению психологически: как ослабление ассоциативных связей, которые приводят к дезинтеграции личности, причем лишь на некоторое время и в некоторых отношениях. Он впервые описал психологические явления у больных: аутизм (потеря контакта с реальностью), амбивалентность (одновременное наличие взаимоисключающих стремлений и мыслей), деперсонализацию (отсутствие ощущения "Я"). Указал на особенности речи: неологизмы, "словесный винегрет" и "отрицательную речь". Замечая у шизофреников необычную эмоциональную жизнь, пытался дать этому объяснение с позиций психоанализа, но эти главы, как его собственные не совсем достоверные разработки, набраны в учебнике мелким шрифтом. Вообще к Блейлеру располагает его чрезвычайная скромность: он не признавал за собой почти никаких заслуг, приписывая их другим, например, Фрейду, Крепелину и так далее.
Второе, что сделал Блейлер - революционное заявление, что шизофрения не обязательно неизлечима, что это не обязательно органическое поражение и что даже у тяжелых психозов могут быть внешние причины [Блейлер, 1993. С. 158]. Хотя имеются несколько формулировок, принципиально это одно и то же утверждение о некоторой родственности: во-первых, между психозами, неврозами и нормой, во-вторых, между органическим и психическим.
Можно считать, что от Блейлера берет начало ЭФП, но сам он принадлежит к физиологическому направлению. На его примере видно, что внедрение в физиопсихиатрию даже слабо выраженной гуманитарной линии ведет, в некотором смысле, к обратному движению: Dementia praecox, казалось бы, была объявлена тяжелым заболеванием, на то время, в общем, неизлечимым, уж никак не вариантом нормы (поскольку процесс вариантом нормы быть не может), и вдруг шизофрения оказывается поражением психологическим, локальным, отделенным от нормы не абсолютно. А через десяток лет у Ясперса она окажется имеющей явную, хотя необъяснимую, связь с гениальностью. А через несколько десятков лет у Лэйнга уже сам процесс будет достоянием личности.
Таким образом, в первой половине 20-го века психиатрическая наука была охвачена гуманитарным движением к, если можно так выразиться, очеловечиванию своего предмета. В терминах теории А.Доброхотова [23] это, по-видимому, следует назвать периодом модерна. С аналогичным периодом модерна в других областях мысли, например, в философии, литературе и искусстве, по времени это не очень совпадает; Доброхотов считает, что пик модерна как антипозитивизма относится к концу 19 века. В психиатрии это был, наоборот, совершенно позитивистский период; в дальнейшем были периоды доминирования антипозитивизма; таким образом, психиатрия запаздывает. Вероятно, это связано с тем, что это наука слишком во многом биологическая. Однако даже в ней не могло не сказаться движение в сторону психологии, познания человеческого в его человечности и т.п.
Психиатрия в России, конечно, всегда имела особенности, особенно после 1917 года. Поэтому, наверное, мне могут возразить, что я напрасно обобщаю советский опыт в мировом масштабе. Но как кажется, принципиальной разницы между советской и мировой физиологической психиатрией нет (как, допустим, нет разницы между советской и мировой физиологией ЦНС), разве только количественная. Но у советской психиатрии нельзя отнять того, что она добросовестно заострила мировые особенности. Поэтому я позволю себе взять для иллюстрации советского психиатра.
П.Ганнушкин начинал как академический психофизиолог (так начинали в те годы почти все), его первая работа посвящена паранойе. Но он оставил след в истории психиатрии не ей. В России он был первый, кто законодательно и официально установил у психиатрии не резкие границы. Всю жизнь он разрабатывал учение о психопатиях и пограничных состояниях. В принципе, у него были предшественники, например, Кречмер. Идея, что переход от нормы к психозу лежит через акцентуированный характер, принадлежит ему. Кречмер связывал это еще с типом телосложения, для Ганнушкина эта связь принципиального значения не имела, хотя из нее следует важный вывод о том, что предрасположенность к каждой акцентуации наследственная. Ганнушкин это не отрицал, но заострил внимание на влиянии среды. По его мнению, то, что в благоприятной среде останется только особенностью характера, в неблагоприятной перерастает в психопатию и может закончиться срывом (психозом). Уже здесь просматривается мысль, что причина психоза - срыв адаптации. Органично в теории Ганнушкина выглядит его интерес к социальному функционированию психиатрии. Будучи коммунистом, он легко, без внутреннего надрыва сочетал заботу о благе больных с сугубо тоталитаристскими притязаниями на общественный контроль за их жизнью. Он автор системы психиатрических диспансеров. Эта система произвела на самосознание психиатрии такое впечатление, что ВОЗ рекомендовала ее для внедрения во всех странах! (Конечно, невыполнимая рекомендация). На самом деле психиатрический диспансер в мое время имел двойственную функцию. Надо было брать справку, что ты не состоишь на учете, чтобы поступить в вуз, иногда даже чтобы устроиться на работу. Таким образом, полубольные ограждались от мест, где произошел бы их, так сказать, естественный отбор, а зачастую и от мест, где могло бы произойти их выздоровление.
В результате экстенсивного захвата психиатрией сначала психопатий, а затем и акцентуаций ее область определения начала безгранично расширяться. В нее попали полубольные и даже почти здоровые. После таких теоретиков, как Ганнушкин, это поступательное движение вширь было трудно остановить. В принципе, здоровые иногда попадают в поле зрения любой медицины, например, в рамках работ по профилактике. Изучение акцентуаций тоже было наподобие профилактики, так как Ганнушкин доказал, что именно у них в неблагоприятных условиях происходят патологические срывы. "Держать акцентуации в поле зрения" реально означало, что эти люди имели диагноз (как правило, "психопатия"), они регулярно ходили в диспансер и в общем и целом были социально уже не вполне полноценны.
Итак, в первой половине 20-го века преобладает гуманитарная линия в психиатрии. На этом пути начали было совершаться глубокие прозрения. Сначала психоанализ приоткрыл несколько самых грубых покровов над душой, затем более тонкие связи проследил экзистенциализм, потом нео-психоаналитики, такие как Г.С.Салливен, приоткрыли еще несколько слоев, на очередь стала подходить социокибернетика. Если бы ей удалось развернуть свои исследования во главе социально-научной мысли, сейчас многое было бы известно. Но тут наступил реванш физиопсихиатрии, разом сметя все эти открытия в тень: она умудрилась начать лечить болезни. Нельзя сказать, чтобы психоаналитикам совсем ничего не удавалось в этом смысле. Но даже примитивный курс психоанализа длился долго и требовал больших усилий. Что касается глубоких теорий, таких как бинсвангеровская, то они почти ничего не лечили. Все скромные успехи психотерапий не стоили ничего по сравнению с сокрушительной мощью аминазина и других медикаментов, а также средств типа электорошока.
Итак, в 50-е годы в физиопсихиатрии началась эпоха великих открытий.
Все эти открытия были случайные и частные. Первый нейролептик, аминазин, открыт в ходе поиска лекарств от аллергии, второй, резерпин - в ходе поиска лекарств от давления. Эпоха великих географических открытый привела когда-то к завершению картины мира и фундаментальному заключению, что мир круглый (само по себе это просто факт, но для любой географической мысли - достаточно масштабной, конечно - он носит характер определяющего движение закона, исходя из которого можно предсказать конечный пункт движения). В психиатрии подобного не произошло; возможно, свое кругосветное путешествие там еще впереди. Примерно кругосветному путешествию в психиатрии могло бы соответствовать, например, открытие полного набора средств для любого наперед заданного изменения психического состояния, в частности, и полного набора средств для излечения всех болезней; еще ближе - открытие принципа таких открытий.
Однако случайным образом открываемые средства сняли множество тяжелых состояний. Были побеждены: острые эндогенные депрессии, острые приступы психомоторного возбуждения, часть случаев бреда и галлюцинаций. Несколько хуже обстояло дело с хроническими и вялотекущими формами. Применяли также лоботомию, электрошок, инсулиновые комы (все перечисленное тоже, разумеется, было открыто случайно).
Поскольку в распоряжении врачей других лекарств, кроме успокоительных, не было (ничего случайно не подвернулось), ими же лечили и не острые случаи, назначая в меньших дозах. Нейролептики - успокаивающие, и воздействуют на мозг они, как принято выражаться в медицине, неизбирательно. Тормозя нежелательное поведение, допустим, у психопата, они тормозят и все остальное. Если позволить себе, может быть, не на все 100% корректное сравнение, то "общеуспокоить" и "неизбирательно затормозить" человека, иногда ведущего себя неприемлемо, но при этом обладающего своей жизнью, мыслями, эмоциями не намного отличается от "торможения" его в тюрьме. Она тоже препятствует не только совершать преступления, но и обычно жить. Поэтому с таким лечением в принципе можно иногда не соглашаться.
С другой стороны, другими средствами наука не располагала, а не лечить, допустим, психопатов во многих случаях означает предоставить их правосудию и уголовной ответственности. Эта проблема особенно актуальна в бесчисленных случаях девиантности, например, у подростков. Весьма часто ни сами подростки, ни их семьи не готовы к полной ответственности. Поэтому они совершают "уход в болезнь" - явление вполне научно известное и по-человечески понятное.
Теория психопатов имеет долгую историю. Поскольку психические больные теряют сразу не все сходство с людьми, заболевают многие постепенно, у болезненного состояния есть много градаций, то относительно естественно сделать заключение, что в области психического между болезнью и здоровьем не резкая граница. В теоретическом смысле это заставляет поставить вопрос о критерии нормы. В практическом - способствует в том числе некоторому пониманию психических болезней. В 19 веке мысль не отваживалась заходить слишком далеко. Было достаточно долгое обсуждение идеи "промежуточного состояния"; нетрудно догадаться, что в нем принимал участие Моро де Тур; выходили работы и других авторов [Каннабих, 1994, с. 331]. Идея Folie lucide [24] первоначально, собственно, заключалась именно в том, что не всякий психоз тяжел; затем она сыграла важную роль в нозологии, потому что позволила отделить психозы с помрачением сознания (типа алкогольного делирия) от психозов, когда человек похож на здорового (типа систематического бреда). Однако подспудные соображения о том, что граница между психозом и нормой не резкая, существовала у всех, кому в принципе не чужд был психологический подход. Впрочем, в век классификации вопрос имел теоретический характер. Ситуация обострилась в третьем периоде, после того, как психиатрия продвинулась вперед в своих успехах. До тех пор, пока - до 19 века - главным средством терапии больных были смирительные рубашки и общественный позор, ни одному полу-здоровому не приходило в голову обратиться за помощью к врачам. Психиатры лечили тяжелые и серьезные заболевания. Однако раз резкого перехода от болезни к здоровью нет, выходит, что, научившись помогать тяжелым больным, например, кататоникам, физиопсихиатрия одновременно обрела возможность "помогать" и полу-здоровым невротикам, а также девиантам и делинквентам. Поскольку их девиантность частично связана с повышенной возбудимостью, нервностью и неуравновешенностью, от нейролептиков они становятся менее возбудимыми, менее невротичными и, соответственно, менее делинквентными. Решить психологические проблемы социального бытия таблетками, без большой затраты сил, бывает желательно даже для почти здоровых. Отсюда огромный наплыв пограничных ситуаций в психиатрию, с которым она пыталась справиться так, как ее просили: нейролептиками.
Находясь в естественнонаучном контексте физиопсихиатрии, как-то неудобно рассуждать о таких материях, как "поиск себя", "кризис самоидентичности", даже "адаптация в социуме". Кажется, что они столь несерьезны, что их просто нет. Если они появляются, то на "другом этаже" бытия (о чем разными словами писали, например, Сартр и Маслоу) [25]. Представление об этом этаже у физиопсихиатров настолько неадекватное, что большая часть из них считает единственно приемлемым симптомом душевного здоровья отсутствие каких бы то ни было явлений на этом этаже. Это наводит на мысль, что редукционистская наука склонна репрессировать чуждые себе дискурсы (методические корректнее для нее было бы не обращать на них внимания). Тем более так обстояли дела в советской психиатрии, которая находилась под властью идеологии. Процесс поиска себя мог представляться социальной патологией, так как надо было не искать себя, а предоставить определить себя партии (в смягченном варианте: социальному окружению). В еще более мягкой форме этот конфликт имеет место вообще всегда, так как у всех происходит кризис подросткового периода. До этого индивидуум определен родителями (причем, абсолютно экзистенциально несвободно, особенно приблизительно до 7 лет), после - видимо, каким-то видом идеологии (однако, некоторым образом, свободно). В ситуации нечеткой системы ценностей, характерной для нашего времени, подростковый кризис очень часто имеет делинквентный оттенок. Человек в 14 лет вряд ли способен определить себя достойно, для этого нужно, если можно так выразиться, большое экзистенциальное мастерство. Из-под родительского определения он обязан выйти, общество не предоставляет ему такой системы ценностей, ради которой стоило бы поступиться внутренней свободой, внутри себя он ищет, но находит часто только торжество созревающего либидо, вокруг себя - особенно в нашей стране - делинквентность престижна. Итак, подросток, реагирующий уклоном в делинквентность на отсутствие достойных нравственных норм, и психиатр, с презрением относящийся к проблемам "верхнего этажа"! Вполне естественно, что когда такой подросток попадает к такому психиатру, тот заостряет ему физиологический диагноз. "Кризис самоидентичности" на физиологическом языке сказать нельзя, а "декомпенсированная психопатия" можно.
Большое количество подобного рода полубольных, попавших в физиопсихиатрию не по адресу, поставило ее в несколько неудобное положение. Если она преуспевала в их излечении, то их становилось все больше и больше. Она или должна была их отсекать и объявлять здоровыми, или научиться по-своему, редукционистски, работать с "верхними этажами" (очень часто репрессируя их), или дать рядом с собой место другим вариантам психиатрии. Обычно она неуклюже шла по второму пути. Однако альтернативные течения появлялись, насколько с началом 20 века стало не обязательно на всё брать санкцию естественной науки. В Германии и Франции существовало направление, сделавшее работу с "верхними этажами" своим основным предметом, речь о экзистенциально-феноменологической психиатрии.
Почему-то за веществами аминазин и галоперидол не просматриваются великие лица; эти открытия были анонимны (разумеется, авторы их известны, но они не прославились - их имена нужно искать в справочниках). Там, где человек на человека воздействует таблеткой, как-то не место экзистенциальному присутствию людей в их, так сказать, человеческой ипостаси. Хороший тон для врачей мыслить о пациентах анонимно. Врачи прописывают рекомендованные в справочниках таблетки, сами таблетки производятся в отдельных от больниц лабораториях; при таком раскладе едва ли есть место творчеству. Попытка вступить в именно человеческие отношения между пациентом и врачом всегда рассматривалась как крайне неуместная [26].
Титанической фигурой в России был Снежневский. Он не совершал великих открытий. Его монументальность сродни брежневской: она состоит в том, что он просто был. Машина при нем работала сама собой. Он автор справочника, написанного вполне в духе Крепелина. А это были 70-е годы! Такая же история с его научной деятельностью. Считается (он постановил считать), что он автор подразделения шизофрении на прогредиентную (в т.ч. вялотекущую), шубообразную и рекуррентную [27]. Эта теория, судя по всему, является попыткой подвести солидный научный базис под понятие вялотекущей шизофрении, которое больше нигде в мире не использовалось. О вялотекущей шизофрении следовало бы поговорить особо. В сущности, это продленная несколько дальше линия Ганнушкина, который провозглашал, что у здоровых людей бывают психопатии: Снежневский провозгласил, что у здоровых людей бывает даже психоз (который в этом случае называется вялотекущий). Относительно того, что он был автор этой теории, в последнее время возникли сомнения (источник: личные беседы с психиатрами). Но в данном случае кажется интересным отметить не это. Делить шизофрению на простую, гебефреническую, кататоническую и параноидную было естественно для нозологической эры - за отсутствием иного рода знания. В 70-е годы 20-го века нозологическая эра давно завершилась. Но в научной деятельности Снежневского и всех остальных возглавляемых им советских психиатров она заканчиваться не думала.
Вообще, сколько ни наблюдать за советской наукой, за нашей системой образования и т.п., они были исполнены оптимизма и веры в прогресс, напрямую связывающей их с духом эры Просвещения. Конечно, эпоха великих открытий середины 20 века подстегнула веру в прогресс везде, не только в советской психиатрии. Прекрасный пример этого - научная фантастика (особенно в таких видах, как, например, произведения А.Кларка или менее известного Х.Клемента [Клемент, 1972]). Но параллельно с этим в 60-е годы существовало рефлексирующее гуманитарное движение мысли. В советской психиатрии оно было почти не заметно. Поэтому кажется, что у нас советский период, с 20-х годов (когда был провозглашен курс на всеобщую грамотность) примерно до 60-х был запоздавшим Просвещением.
На Западе же упомянутое рефлексирующее гуманитарное движение привело в середине 20 века к крушению эры модерна, и это событие отразилось в психиатрии очень ярко. Хотя поводов для оптимизма в 50-х годах 20 века по сравнению с нозологической эрой, казалось бы, прибавилось, это было уже не то общество. Поэтому-то, видимо, славный 3-й период психиатрии и закончился в Западной Европе так быстро: он продолжался всего около 10 лет.
60-е годы для психиатрии (теперь речь о только о Западе) - период кризиса. Психиатрия попала в прицел леворадикальных социальных движений, которые в то время чрезвычайно обострились. Соответственно, на Западе и против психиатрии тоже был сильный протест, несмотря на то, что там она не применялась в политических целях. Вышли книги "Полет над гнездом кукушки", "Заводной апельсин"; в историческую перспективу поставил психиатрию Фуко; обвинил ее в репрессивном конвенционализме Шаш (Szasz); выступили с антипсихиатрией Купер и Лэйнг. Выше я постаралась показать, что для протеста были основания. Однако в общем этот протест был связан с общей атмосферой 60-х годов. Если бы не 60-е годы, общество терпело бы психиатрию еще и еще. В 60-е годы оно не вытерпело чего-то другого. Впрочем, несомненно, в обострении этого "того, чего оно не вытерпело" психиатрия была одним из инструментов. Она была согласна с теми целями, которые ставило перед собой общество, потому что сама не задавалась вопросом об иных целях. Представление о норме черпалось из идеологии и мифологии общества. Допустим, в советской психиатрии достаточно серьезно мифом о норме был миф о советском человеке (=об идеальном коммунисте). Таким образом, психиатрия ставила перед собой цель сделать людей общественно прозрачными, доступными нормальному социальному контролю. Я не встречала, чтобы об этом писали напрямую, но наблюдения заставляют прийти к этому заключению эмпирически (цели физиопсихиатрии приходится формулировать вторично, путем наблюдения за ее деятельностью. Этим занимались в 60-х годах те, кто были не согласны: Лэйнг с Купером, Фуко, Шаш. В противоположном лагере твердо стоящих на физиологических позициях серьезная рефлексия целей мне не известна). Параллельно, разумеется, существовала цель помочь больному. Помощь эта заключалась в основном в том, что ставили цель сделать его подобным другим и выполняющим культурные и общественные соглашения его среды. (Вообще говоря, поразительно, что болезнь, например, такая, как шизофрения, не очень нарушает способность больного существовать среди неодушевленных объектов, но прежде всего нарушает способность существовать среди людей. И люди тоже в основном называют шизофрениками тех, кто не умеет существовать среди них, см.выше о Блейлере). Словом, было две расхожие формулировки: "сделать больного социально адаптированным" (= контролируемым), и "достичь способности больного самостоятельно существовать" [28]. Того и другого стремились достичь параллельно и рассматривали достижение того и другого как выздоровление. Едва ли это должно удивлять. Если на философском уровне это вещи разные (что тоже вопрос), то на уровне обычной жизни, которую человек всегда ведет в социуме, это практически одно и то же. Даже либеральные западные институты, которые не лечат людей без их желания, обычно сталкиваются одновременно со всем: с жалобой индивида на общество, общества на индивида и индивида на самого себя. Социально конфликтный человек всегда имеет жалобы на себя. Психологические теории по-разному трактуют, что первично: индивидуальный конфликт или социальное неблагополучие? Физиологическая психиатрия, конечно, считает первичным индивидуальный конфликт, пытается выразить его в терминах позитивных биологических наук. Радикалы, например, Бэйтсон и Шаш, сформулировали тезис: шизофрения - процесс не эндогенный и не биохимический, а психологическая реакция индивидуума (возможно, от природы слабого, но изначально вполне разумного) на социально тяжелые условия: невыполнимые требования, недостаток терпимости, неверное воспитание и т.п.
Итак, 60-е годы - период второго торжества гуманитарной линии. Оно было не совсем такое же, как первое. Когда думаешь о начале века, кажется, что тогда гуманитарное мышление вышло из физиологического по законам самого мышления. Например, Блейлер был психиатром физиологического направления, но крепелиновский подход его не удовлетворял, поэтому он чувствовал необходимость рассуждать психологически. То же самое чувствовали Ясперс и Бинсвангер, когда обращались к философии, которая позволяла им понять то, чего они не понимали. Это было движение по направлению от наблюдения к пониманию. По-своему оно чисто научно, только это не естественная, а гуманитарная наука. Таким образом, некоторая общая научная мысль воззвала к переходу от естественнонаучного к гуманитарному. С другой стороны, это требовало перехода от обобщений к рассуждениям о единичном, так сказать, от индукции к дедукции. Поэтому на место дескриптивных теорий, теорий-классификаций следовало поместить прескриптивные теории; которые не выводятся, а из которых выводят; едва ли не теории-мировоззрения. Господство таких теорий очень заметно в экзистенциально-феноменологической психиатрии. Фактически, можно сказать, чем единичнее и уникальнее становится предмет, тем более общая теория его постигает. Поэтому совершенно уникальный человек в его человечности постигается вообще не наукой на пути изучения, а философией на пути рассуждения [29]. Физиологическая психиатрия, не интересуясь конкретным человеком, берет его в довольно обобщенном смысле (характерно требование статистического усреднения [30]), соответственно, она может позволить себе быть далекой от философии.
Что касается 60-х годов, то, с одной стороны, процессы по отношению к предшествующему периоду были вполне похожие: переход от наблюдения к пониманию, провозглашение первичности единичного по отношению к общему. И у шестидесятников наблюдался такой же крен в сторону философии, как и у психологистов начала века (даже Лэйнг был довольно философски продвинут, что касается Фуко, это был профессиональный философ). Отличием этого периода от предыдущего является, некоторым образом, торжество иррациональности (по крайней мере как намерения). Например, антипсихиатрии родственно студенческое движение в Париже в 1968 году, один из лозунгов которого был "вся власть воображению". Для антипсихиатрии очень важным был призыв к раскрепощению индивидуальной фантазии; это должно было способствовать пониманию психиатром странного мира шизофреника (вообще-то о благотворности некоторого раскрепощения внутренней жизни врача для понимания больного уже в начале века писал Ясперс, однако в его намерения не входило доходить в своем понимании до отказа от собственной нормальности; что касается Лэйнга, то его идеал был именно в этом, он употреблял ЛСД и т.п.). Кажется, что в 60-е годы степень отвращения к рациональности была выше, чем в начале века.
В теории Доброхотова иррациональность - черта авангарда. Другие особенности психологического подхода в психиатрии, такие как интенция понимания, в рамках этой теории характерны для периода модерна. Таким образом, в 60-е годы был одновременно возврат к психологизму, требование человечности (повторение модерна) и авангардное стремление к "нечеловеческому", которое проявилось в примате фантазии, примитивной религиозности и т.п. Получается, что психиатрия развивалась комплексным развитием. Можно объяснить это особенностями психиатрии как науки (ее сугубой биологичностью), недостаточностью моего понимания или непригодностью в области психиатрии трактовки модерна и авангарда как "человеческого" и "нечеловеческого" [31].
Еще о 60-х годах: почему-то не складывается впечатления, что четвертый период имеет такую же непосредственную связь с третьим, как имел второй с первым. Шестидесятники были гораздо радикальнее. Они требовали перейти от физиологической психиатрии к чему-то такому, что почти совсем не имеет с ней никакой связи. Мне представляется необходимым обратить внимание на то, что период гуманитарной линии 60-х годов - это одновременно и период наиболее выраженного антисциентизма, и написать о том, что вызывает у меня самой чувство нерешенной загадки.
Вспоминая первый взлет гуманитарной линии - начало века - и совпадающие с ней антисциентистские настроения (выразившиеся, например, в философии жизни, экзистенциализме и т.п.), кажется, что все это было относительно мирно. Глубокомысленные гуманитарии в академических дискуссиях предлагали альтернативы позитивистам и эмпирикам, более слабым, так сказать, теоретически и более агрессивным, но и большой силой практики не обладающим, а последние иногда даже соглашались. Например, Крепелин отчасти согласился с критикой в свой адрес. Так что в целом это было довольно терпимое сосуществование.
Но когда пришло время второго антисциентизма, физиопсихиатрия была вооружена успехами. Поскольку она была сильнее гуманитарной линии и притязала на всеобщее излечение, борьба против нее не могла быть простым академическим дебатом. Она вынуждена была сделаться почти революцией. За возврат к психологизму боролись чуть ли не на баррикадах. Не правда ли, удивительно, что научная дискуссия, всего лишь борьба идей, может быть такой ожесточенной? Купер и Лэйнг, например, фактически на какое-то время отдали ей свои жизни. Они пожертвовали работой, карьерой, покоем. Ультрамаргиналы наподобие Лири шли еще дальше (Лири судили, сажали в тюрьму, он совершал побеги, скрывался в экзотических странах и т.д.) И в медицинском смысле: антипсихиатрические клиники организовывались безоглядно, без предварительных академических согласований. О полученном опыте докладывали не столько на научных симпозиумах, сколько на съездах леворадикальных сил, и писали о нем не столько научные книги, сколько художественные, а если и более или менее научные, то жанр их был лихорадочный, см. "Политику переживания": почти без ссылок, без цитирования, без индексов и т.п., уже не говоря о литературном стиле (у Лэйнга ярком). Короче говоря, перед нами типичное культурное явление эпохи антисциентизма. Но кажется, и так сказать еще недостаточно.
Что двигало шестидесятниками, помимо - философской или научной - убежденности в своей правоте? Почему многие из них пожертвовали этой борьбе так много? До этого это были обычные ученые, философы, писатели. Если бы это был, например, пролетариат, которому нечего терять, кроме цепей! А Лэйнг был врач (Лири - ученый, имевший крупные теоретические успехи в академическом истеблишменте). Он практиковал медицину, которая только-только достигла небывалых успехов. Он начинал практику в середине сороковых, когда кататония еще была неизлечима, после этого в течение 10 лет он наблюдал, как медицина постепенно побеждает ее; и вот, когда она побеждена, и на очереди: паранойя, маниакально-депрессивный психоз, депрессия и т.д. - он пишет книгу о психологии шизофренического переживания и еще через 5 лет организовывает коммуну без лекарств. В течение 5 лет он борется за выживание этой коммуны, ищет нетрадиционные методы отношения к шизофреникам, затем проигрывает и ломается, а классическая ФПс тем временем побеждает едва ли не все острые болезни.
Если смотреть на дело со сциентистской точки зрения, деятельность Лэйнга лишена смысла. А, однако, смысл в ней был. Лэйнг был не безумный человек. До сих пор читаются его книги. Его опыт осмысляется. Да и вообще антисциентизм нельзя называть проигравшим, несмотря на господство технической эры. Какова его сила? Или какие силы лежат под ним, так сказать, скрыто двигают его? Если формулировать вопрос в терминах Маркса, какие он отражает социально-экономические интересы? Если смотреть с точки зрения науки, какую истину? Если выражаться терминами бихевиоризма, в чем борцы находили себе положительное подкрепление? Если рассуждать культурологически, что это за сила, которая поворачивает умы от того, что просто, разумно и практически выгодно, к тому, что абсурдно и обречено? Относительно Лэйнга на первый взгляд можно сказать, что его воодушевляло чувство, которое было сродни религиозному. Но вот Сартр, например, был атеист. Какая сила его так воодушевляла, что он в 68 году жертвовал спокойной жизнью (а ему-то ведь было больше 60-ти лет) во имя трудно понять чего?
Выразить словами это тяжело, но как бы то ни было, в 60-е годы это было обычное явление.
60-е годы - не только период бунта против любой власти, но и период обостренного интереса собственно к безумию. Фуко в этой связи обращает внимание, что безумие - некоторым образом внутренняя истина человека (вообще-то, по-моему, в контексте его собственного противопоставления безумия и неразумия лучше было бы сказать, что внутренняя истина человека неразумие; последнее всегда будет сопротивляться любым попыткам категоризации его в позитивистских терминах болезни, а безумие не может этому сопротивляться и категоризируется). Чтобы привести пример положительного отношения к безумию, мне хотелось бы процитировать не философский текст, а песню ансамбля Пинк Флойд. Она написана в середине 70-х годов; 10 лет, лежащие между Лэйнгом и ей, можно считать временем, когда соответствующая идея обобществилась и спустилась, так сказать, в умы масс [32]. (Отдельно останавливаться на вопросе, какие тексты могут представлять философское мышление (Фуко), какие - мышление аристократов духа (Арто), а какие - умонастроение масс (Пинк Флойд), здесь невозможно).
|
SHINE ON, YOU CRAZY DIAMOND |
ЗАСИЯЙ СНОВА, СУМАСШЕДШИЙ АЛМАЗ |
|
Remember when you were young, you shone like the Sun. |
Помнишь, когда ты был молод, ты светил как Солнце. |
|
Shine on, you crazy diamond! |
Засияй снова, ты, сумасшедший алмаз! |
|
Now there's a look in your eyes, like black holes in the Sky |
А теперь в твоих глазах такой взгляд, как черные дыры в Небе |
|
Shine on, you crazy diamond! |
Засияй снова, ты, сумасшедший алмаз! |
|
You were caught on the crossfire of childhood and stardom, |
Ты попался в западню на перепутье между детством и славой |
|
Blown on the steel breeze. |
Тебя продул насквозь стальной ветер |
|
Come on, you target for faraway laughter, come on, |
Давай же, о ты, мишень далеких насмешек, давай, |
|
You stranger, you legend, you martyr, and shine! |
ты, чудак, ты, легенда, ты, мученик, сияй! |
|
You reached for the secret too soon, you cried for the Moon. |
Ты понял тайну слишком быстро, ты хотел Невозможного |
|
Shine on, you crazy diamond! |
Засияй снова, ты, сумасшедший алмаз! |
|
Threatened by shadows at night, and exposed in the light. |
Тебя пугали призраки ночью, ты был выставлен на свет |
|
Shine on, you crazy diamond! |
Засияй снова, ты, сумасшедший алмаз! ... |
|
Nobody knows where you are, how near or how far. |
Никто не знает, где ты, близко или далеко |
|
Shine on, you crazy diamond! |
Засияй снова, ты, сумасшедший алмаз! |
|
Pile on many more layers and I'll be joining you there. |
Добавь сверху еще больше слоев, я тебе помогу |
|
Shine on, you crazy diamond! |
Засияй снова, ты, сумасшедший алмаз! |
|
And we'll bask in the shadow of yesterday's triumph, |
И мы будем греться в тени вчерашнего триумфа, |
|
And sail on the steel breeze. |
Мы поплывем с попутным стальным ветром. |
|
Come on, you boy child, you winner and loser |
Давай же, ты, мальчик, ты победитель и побежденный, |
|
Come on, you miner for truth and delusion, and shine! |
Давай, ты, искатель истины и иллюзии, сияй! |
(Перевод мой. Текст может показаться бессвязным, но это в английских песнях обычное явление.)
Это не единственная песня у Пинк Флойд, написанная в таком духе. Довольно долго этот ансамбль представлял направление в рок музыке, которое называло себя психоделическим. Судя по названию, центральные фигуры движения имели непосредственное отношение к употреблению ЛСД. В 1973 году вышел их альбом "Темная сторона луны", целиком посвященный апологии безумия (по-видимому, под темной стороной луны понимается бессознательное, или неразумное, или что-то в таком духе). Кажется интересным написать о нем несколько слов. Этот альбом - очень сильная вещь; он был и еще сейчас продолжает быть популярен, причем, некоторым образом, вопреки собственным достоинствам: музыка там сложна, ее трудно напеть (встречается размер 7/8), много музыки без слов, без повторяющихся музыкальных фраз и т.п. Я пишу это для того, чтобы подчеркнуть: вероятнее всего, такое намеренно неразвлекательное искусство так долго популярно именно в силу своей талантливости. По смыслу альбома кажется, что безумие вдохновляет авторов. Однако из общего стиля выпадает последняя песня. Она называется Brain Damage ("Повреждение мозга"). Она монотонна, примитивно ритмична, текст оформлен рифмами типа аабб. Ее содержание сводится примерно к тому, что сумасшедшие везде. Они называются или lunatics, или совсем пренебрежительно lunies (шизики, дурики). Общая атмосфера, которую создает эта песня, навевает усталость от всей этой - возможно, уже начинающей несколько надоедать - проблематики [33].
Пятый период наступил после кризиса 60-х годов и продолжается по настоящее время. Маятник снова качнулся; на этот раз, как кажется, собственно, не столько в сторону физиологии, сколько в сторону от радикальности, от которой общество по понятным причинам устало. Поскольку ФПс продолжала наращивать потенциал биохимических достижений (вслед за нейролептиками в 70-е годы были открыты антидепрессанты и транквилизаторы), к ней обращались уже как к фону, к тому, что в течение всего этого времени существовало постоянно и было готово оказаться в распоряжении.
Вообще говоря, вследствие нашего собственного нахождения в обсуждаемом периоде его трудно оценить объективно с точки зрения превалирующей интенции. Существуют и ФПс, и психологические направления, прежде всего огромное количество видов психотерапий. Ко всем ним имеется общественный интерес. Они, как это было по большей части и свойственно разным наукам, сосуществуют, в общем не замечая друг друга (деятельность Лэйнга когда-то была столь оригинальна, в том числе, потому, что это был одновременно представитель ФПс (во время работы в Глазго), психоаналитик (после Тэвистока) и в то же время сторонник ЭФП). В физиологических журналах я не встречала статей, посвященных феноменологической психиатрии. В журналах феноменологического направления, правда, витает тень духа ФПс, с которой это направление все еще не оставило борьбы как идейной задачи; см., напр.:[Chessick, 1995] . Что касается психоанализа, то он всегда мыслил себя отдельным.
Одно из наблюдений, которое можно сделать почти без сомнения: имеется ярко выраженный интерес к истории психиатрии и рефлексия над ней. Имеются общества истории психиатрии, издаются журналы и т.п. В отличие от тех историй, которые писались в 60-е и 70-е годы, современные историки избегают ангажированности [Busfield, 2000, Гаррабэ, 2002]. Когда они написаны психиатрами, траектория развития обычно рассматривается с точки зрения только ФПс и представляется движением к большей тонкости, объективности; указывается, например, что для того, чтобы результаты были надежными, они должны быть обработаны количественно (статистически) [Paris, 2000].
Кроме того, кажется, что с точки зрения физиологической психиатрии самое основное в данный период то, что эта ветвь стала более открыта другим ветвям. В клиниках наряду с нейролептиками неуклонно повышается доля психотерапевтических методов, социальной работы и т.п. В аспекте, собственно, психофизиологии глобальных открытий становится все меньше, в основном происходит совершенствование открытого (это называется "вещества нового поколения"). Несколько уменьшились глобальные притязания науки на обладание истиной, а также и (эмпирические наблюдения) интерес к открытию истин. Цели даже фундаментальных наук, не говоря о медицине, стали более прагматичны. Те, кто помнит третий период, переживают это как крушение идеалов, те, кого не затронул его порыв и зов - как преддверие открытия принципиально новых путей (или никак).
Современные психиатры физиологического направления, в соответствии с культурными особенностями эпохи, как люди менее склонны к редукционизму (не без их, конечно, согласия, в больницы проникают деятели церкви). Но сама по себе физиологическая психиатрия осталась, как была, редукционистской. Биохимия мозга и работа мозговых структур по-прежнему изучаются, хотя с несколько меньшим энтузиазмом. Мне не известно, чтобы предпринимаемые периодические попытки объединиться с другой ветвью (феноменологией, например), привели к какой-либо новой научной целостности. Другими словами, физиологический и психологический подходы несовместимы, как и прежде (вероятно, им все еще мешает объединиться mind-body problem). Напротив, психофизиология не оставляет поисков средств, биохимически управляющих поведением, но это не больничное, а лабораторное направление. Можно предвидеть, что если такие вещества не будут найдены, то разработки останутся в лабораториях, но если их найдут, их, конечно, внедрят в клинику; это, может быть, вызовет очередной виток социального протеста, подобный тому, какой был в 60-е годы. Затем выявится новая ограниченность биологических методов, родится новый психологизм (возможно, кибернетический? Нейролингвистическое программирование, кажется, накапливает солидный потенциал). И так далее.
Рассуждать о будущем можно гипотетически. Корректнее делать это тем, кто знает больше, чем я. Я предлагаю гипотезу, основанную не на анализе того, как психиатрия развивалась, а скорее на наблюдении над задачами, которые ставят перед собой современные ученые.
Складывается впечатление, что на повестке дня самый актуальный вопрос - управление поведением ("поведение" на нынешнем научном жаргоне очень широкий термин; управлять поведением значит управлять самим человеком, всей его свободной волей). В широком смысле управлять поведением позволит не только излечивать психические болезни, но и достигать большого количества общественных целей, в философском смысле по-новому вскроет природу человека и так далее. Дальнейшее развитие наук о человеке будет зависеть от того, удастся найти способы управлять поведением или нет. Заходя со стороны физиологии, это будет биохимически (преимущество, конечно, будут иметь средства, не требующие вводить их в виде укола или таблетки, но это чисто биологическая проблема). Заходя со стороны психологии, это будут "бесконтактные" способы воздействовать незаметно и, желательно, сразу на большую аудиторию (шагам в этом направлении будет способствовать, возможно, в т.ч. НЛП).
У неподготовленной мысли это может вызвать ужас. На самом деле, если способы управлять поведением будут найдены и войдут в повседневный обиход, они, наверное, будут не очень мешать свободе и представлению человека о себе как о разумном существе. Они, возможно, будут просто рассматриваться как одно из неизбежных ограничений, которые налагает функционирование власти вообще.
Физиологическая психиатрия отличается от других ветвей психиатрии направлением своего редукционизма. Практически любая теория что-то к чему-то редуцирует, без этого вряд ли возможно какое-либо объяснение, а без объяснения - гарантированное понимание и продвижение вперед. Психоанализ редуцирует к влечениям, физиопсихиатрия - к работе мозговых структур. Я нигде не рассказывала, какие именно редукционистские объяснения психических болезней через работу мозговых структур даются (это чисто биологический материал), да в большинстве случаев их и нет. Но не прекращаются попытки их дать. Что же касается репрессивности психиатрии, она состоит: в плохом обращении с больными (это было более свойственно ей до 19 века, но отчасти имеет место и сейчас); в некотором оскорблении человеческого достоинства предположением, что сложная психическая жизнь определяется, как у животных, обычным нервным взаимодействием (кроме философских аспектов этого предположения у него есть чисто психологические и социальные: лечение внутренней жизни таблетками обесценивает саму эту внутреннюю жизнь, и для ее носителя, и для окружающих, и для врачей, никак не ведет к ее расцвету, стимулирует обращение с больным как с неполноценным и т.п.); в непонимании психически больных и выключении их вклада в общую культуру социума; в оскорбительности ярлыка "психически больной" для страдающего человека; в исключении предположения, что открывающиеся в болезни горизонты могут быть продуктивны для духа. Это список, разумеется, не полон. Видно, что первое свойство характеризует психиатрию, сконцентрированную в больницах, в то время как остальные скорее характеризуют социум. Это он допускает именно такое функционирование и такое использование психиатрии.
Следует текст из книги Лэйнга "Факты жизни":
Ее отец - здоровенный рабочий-строитель. Ее мать - примерно тех же размеров. Два ее брата - громилы-полицейские. Ей четырнадцать лет. Три месяца она провела в психбольнице с диагнозом шизофрения. Она была объектом множества физических и психологических исследований. У нее был индивидуальный психотерапевт, она посещала групповую психотерапию, трудотерапию, с ее матерью встречался социальный работник, с отцом и матерью несколько раз встречался один из психотерапевтов. В больнице она находится на попечении одного врача, вне больницы - на попечении другого.
Все члены семьи единодушны в том, что она была помещена в больницу по следующим причинам:
|
Она сидит в своей комнате и пялится в голую стену |
в то время как могла бы спуститься вниз и вместе с остальными членами семьи смотреть телевизор |
|
Она морит себя голодом |
Она таскает из холодильника молоко и выпивает по две пинты в день, но отказывается есть "пищу", приготовленную ее матерью |
|
Ее вес вдвое меньше того, какой должен быть |
Она кажется довольно тощей; зато остальные члены семьи весят, кажется, вдвое больше того, что они должны бы весить |
|
Она моет лицо и руки холодной водой |
вместо того, чтобы, как все остальные, мыть теплой. |
|
Если же она не может пялиться в стенку, она норовит удрать из дому. |
Это была семья, как они говорили, "горлохватов"; каждый норовил быть главным. |
|
Она терпеть не могла крика и шума и решила, что может избавиться от этого, уставясь на стену |
Ее мать чувствует, что таким образом она может ускользнуть от нее. |
Я уверен, что я пялился в стену гораздо дольше, чем эта девочка. В некоторых кругах это называется медитацией - один из способов отдохнуть, побыть в тишине и уединении, успокоить ум. Это кажется мне очень естественной вещью - как засыпание-сновидение-пробуждение, как увлеченность чем-то. Как вдох и выдох, систола и диастола, открывание и закрывание. Она не могла находиться в шуме - полагаю, я тоже не мог бы. Она не могла выходить на улицу, она не могла сосредоточиться на своей домашней работе, ей было очень трудно. Она случайно нашла вполне естественное средство, выработанное ее субкультурой.
Окажись в городе какой-нибудь опытный учитель медитации (кто-нибудь, кто годами пялился в стену или в никуда)... Однако, вместо того, чтобы все это рассматривать как одну из возможностей временного отдыха, утешения (отчаянного и вынужденного), это было расценено как первичный симптом шизофрении.
Почему-то ее семейство не упекли в заведение промышленно-медицинского комплекса, чтобы уберечь их от ежедневного просиживания у телевизора. Мне говорили, что "средний канадец" проводит перед телевизором по пять часов в день. Скажите на милость, разве для них было бы хуже смотреть по пять часов в день на голую стену?
Интересно, что в последнем абзаце Лэйнг самым существенным симптомом болезни видит бегство от реальности и указывает, что у здоровых такое средство телевизор, в то время как именно больная девочка отказывается от него и, возможно, ближе встречается с реальностью, чем здоровые.
Сформулировав свойства физиологической психиатрии редукционизм и репрессивность, я чувствую необходимость задаться вопросом, нет ли между ними внутренней связи.
Не думаю, чтобы из второго вытекало первое. Если бы было так, тогда все репрессивное было бы редукционистским, а оно не всегда таково. Пример репрессивного, но не редукционистского (а, наоборот, если можно так выразиться, "продукционистского") института: церковь.
А вот из редукционизма, как кажется, можно вывести репрессивность. Редукционизм (по крайней мере, тот редукционизм, что действует в физиопсихиатрии; в будущем, может быть, возможен и другой) сводит любое явление к природному, вещественному уровню, которому присущ детерминизм, власть естественного закона и всеобщности. Эти всеобщие природные законы существуют совсем не та том уровне, на котором существуют такие (необходимые для сдерживания репрессивности) вещи, как свобода и этика и тем более как - существующее на еще более высоком и сомнительном уровне - уважение к ценности уникального (это ведь и этике противоречит). Следовательно, мы не может ожидать на редукционистском уровне ничего, что сдерживало бы репрессивность.
Самое ее я тоже там не вижу. Она появляется, если можно так выразиться, через задние двери. Это происходит по закону наименьшего сопротивления, просто потому, что ей ничто не препятствует. Ведь если мы всецело сосредоточились на работе мозговых структур, только их и оставили в своем сознании, то это не значит, что действующими лицами стали структуры; действующие лица по-прежнему люди, и при том это люди, организованные в социум. А для социума стремиться элиминировать отклонения естественно, это снимает множество проблем. Мыслить догмами - это то, с чего человеческое мышление начинает, пока его не отяготит рефлексия (естественно, и она не гарантирует от догм). Догмы же в социуме в эпоху модерна были, конечно, направленные на непосредственную общественную пользу. Для того, чтобы сдержать это стремление, нужны социальные механизмы (типа идеи прав человека, идеи милосердия, хотя бы, на худой конец, идеи справедливости), отсутствующие на редукционистском уровне. Этих идей нет у людей, мыслящих редукционизмом. А если культура теперь уже стала неотъемлемо носить в себе эти идеи, то и накал редукционизма уменьшается, или, по крайней мере, его апологеты начинают претерпевать раздвоенность.
Физиологическая психиатрия, как кажется, миновала период подъема. В 60-х годах ее постиг кризис, из которого она не вышла и до сих пор. Однако поскольку она связана с уровнем исследований природного субстрата, в точности предсказать ее перспективы нельзя.
[1] Г.Пирс и М.Б.Зингер авторы культурологической теории о разделении на "культуры вины" и "культуры стыда". На мой взгляд, теория не отличается глубиной, однако для позднего психоанализа такой чисто "гуманитарный" ход мысли очень характерен. [Александер, Селесник, 1995, с. 424].
[2] См. З.Сокулер, предисловие к: Фуко М., 1997.
[3] См. об этом, напр.: А.Ф.Зотов, предисловие к: Г.Башляр, 2000, с. 24.
[4] В его историю практически не включены имена, традиционно считающиеся ключевыми: Райль, Кьяруджи и т.д. Он имеет тенденцию игнорировать все, что не укладывается в его схему, например, совсем не упоминает Моро де Тура (он в середине 19 века высказывал не те мысли, какие приписывает тому времени Фуко; о Моро см. далее); не обращает внимания на германскую мысль (например, на Хайнрота).
[5] Напр, указ.соч., с. 392. Сначала Фуко пишет, что идея не содержать сумасшедших вместе с преступниками приходила в голову многим задолго до Пинеля. Он приводит это как свидетельство того, что не Пинель был освободителем (пафос против Пинеля, постоянная идея Фуко). Затем оказывается, что те, кто писали об этом до Пинеля (надзиратели тюрем 18 века), были озабочены благополучием не сумасшедших, а преступников. Фуко меняет тему и теперь обрушивается с разоблачением на них, фактически доказывая, что Пинель все-таки перешел к защите больных. Однако измены собственному недавнему утверждению он не замечает.
[6] Я имею в виду, прежде всего, то, что по-французски aliénation значит одновременно "отчуждение" и "безумие", и он строит на этом значительную часть своих размышлений: из его теории выходит примерно так, что уже на уровне языка в идее безумия заложена идея отчуждения. На тех языках, в которых это не так, такую логику убедительной не сочтешь.
[7] Концепций работы мозга и их связи с психикой много. Ни одна из них не доказана, не общепринята и не объясняет всего.
[8] Вернее, сказать так будет большим упрощением. В принципе сказать так можно, поскольку именно в начале века оказывала свое влияние на общую культурную атмосферу ментальность романтизма. К концу 19 века ее влияние ослабело, и позитивизм снова вышел на передний план.
[9] Прежде всего, см. вышеназванную книгу Каннабиха [Каннабих, 1994], которая по духу принадлежит к тому самому периоду, который описывает. Аналогичное описание можно найти во всех историях психиатрии, разделяющих (полностью или частично) физиологический подход, например, Александер и Селесник, указ.соч, глава 10, сс. 224-263, в статьях Постеля [Postel, 1999] и т.д.
[10] Пример. О "нравственном лечении" (очень известная идея Пинеля), которое заключалось, упрощенно говоря, в том, что больному объясняли, что сходить с ума нехорошо, он пишет, что репрессия была перенесена извне внутрь (пребывание в больнице было "тревожной, не имеющей выхода вовне ответственностью", Фуко, указ.соч., стр. 475) , и что впоследствии Ницше и Арто предложили своими произведениями выход "из гигантской нравственной тюрьмы", в которую заключили безумие те, кто освободили сумасшедших от цепей (с.499). Невозможно не возразить Фуко, что нравственность и ответственность - всеобщие экзистенциалы; что, вообще говоря, назвать нравственность тюрьмой - заявление не из области философии науки, а из области литературной публицистики (ницшеанского толка). Возможно, Фуко было бы лучше написать, что перенесение ответственности вовнутрь, с полного принуждения (=цепи) на относительную свободу (=больницы) ставит больных в слишком сильное соответствие здоровым; то есть здоровые могут выносить нравственную ответственность, а больные нет, поэтому нельзя на них ее возлагать. Однако у Фуко получается, что век позитивизма и век буржуазии есть век (презренной) нравственной ответственности, которая является интериоризацией репрессии. Если так рассуждать, любое нравственное соображение здоровых людей - не только гетерономное, но и сколь угодно автономное - это интериоризированная репрессия. Эти рассуждения очень компрометируют эпистемологический и культурологический пафос философии такого рода, как у Фуко, потому что заставляют подозревать, что ее скрытая движущая сила состоит в нежелании быть моральным.
[11] "Наука обречена на субъект-объектное отношение" [Руткевич, 1997]
[12] Автор благодарит за эту мысль А.Ф.Зотова (записи его бесед, лекций и семинаров). Кроме того, похожие мысли, если я понимаю правильно, были у Г.Башляра [Башляр, 2000].
[13] Интересно, что Вундт начал издавать журнал, который был посвящен тому, чем занимались в его лаборатории, то есть экспериментальной психологии, но этот журнал назывался "Философские исследования". Я склоняюсь к мнению, что это был пережиток того времени, когда "сознательное" было предметом философии. Возможно, Вундт не мог порвать с философией слишком быстро, как это сделали позднейшие психологии типа бихевиористов, потому что он был по образованию философ: ему принадлежит, например, известный учебник по истории философии.
[14] Несколько менее очевидно - но мне кажется - что связь между философией и психологией примерно напоминает связь между математикой и физикой. Я имею в виду, что математика некоторым образом постулирует законы чисел, эти законы могут "проецироваться" на практику весьма разным образом; затем физика находит, какие варианты этих законов реализуются "на самом деле". То же самое с философией, которая формулирует общезначимые связи, допускающие несколько, если можно так выразиться, воплощений. Какие воплощения реализуются у человека, изучает (экспериментально) психология.
[15] В принципе, в латинском языке нет разницы между словами "искусство" и "ремесло" (ars). Медицину, наверное, считали скорее ремеслом, чем искусством в нашем понимании. Важно, что ее не считали наукой (scientia).
[16] Автор горячо благодарит за эту мысль Т.Ю.Бородай.
[17] Исцеление достигается врачеванием,
само же искусство врачевания
проистекает из милосердия.
Следовательно,
не трудом Веры постигается исцеление,
но трудом сострадания.
Истинная основа медицины -
Любовь.
Парацельс
(Перевод по тексту Лэйнга; Лэйнг ссылается на: Pachter, H.M. Paracelsus: Magic into Science, NY, 1961.)
[18] "Человеку даны две модели существования, два типа жизни. Первый - наше взаимодействие с внешним миром. Второй есть лишь отражение нашей внутренней сущности. сновидение - это нечто похожее на ничейную землю, где кончается внешний мир и начинается внутренний." [Moreau de Tours, 1945, p.41]. (У Фрейда примерно это называется принцип реальности и принцип удовольствия.)
[19] Подробнее об этом см. [Каннабих,1994, с. 351].
[20] Я не буду здесь объяснять, что именно общего между истерией и гипнозом. Это тема отдельного размышления. Вообще говоря, их связь доказана эмпирически. Шарко считал, что только истерики поддаются гипнозу, и в этом он был почти прав, как в дальнейшем и подтвердила медицина. Поэтому дальнейшие слова основываются на осмыслении фактов. Можно считать истерию и гипноз проявлением экстраверсии; об истерии см.выше; проведение связи между гипнозом и экстраверсией является скорее характеристикой экстраверсии, чем гипноза. Эту характеристику можно дать как раз через зависимость от внешнего. Тогда, естественно, гипноз - предельное выражение зависимости от внешнего, а истерия - не предельное, но систематическое. Если считать то и другое проявлением регрессии (а, по-моему, эмпирический факт, что истерия - это превалирование поведения, которое в норме преодолевается - не случайны совпадения с детскими особенностями), это будет говорить нам скорее о регрессии, и будет говорить о ней то, что она есть возврат к зависимости от внешнего. Еще одно умозаключение, и придется сказать, что любая экстраверсия - регрессия. Это уже к Шарко не имеет отношения; от этой точки зрения был недалек Юнг, и по духу она ницшеанская.
[21] Некая точка зрения на эту проблему представлена, напр., в : [Spector, 1972].
[22] Я выше связала возникновение самосомнения в психиатрии и снижение торжествующего прогрессистского накала с шоком Первой мировой войны. Однако видим, что у великих ученых, как Блейлер, сомнения возникли еще до войны.
[23] Автор горячо благодарит Доброхотова за интереснейшие мысли - эту и другие; к сожалению, большинство были изложены им в устных беседах, в лекциях, спец.курсах и т.п., поэтому, как ни хотелось бы привести ссылку, это невозможно.
[24] "Светлое помешательство", работа Трела 1861 г. Цит по: Каннабих, С.331.
[25] Вот что пишет Лэйнг о реальности "внутреннего" мира с точки зрения "внешнего": "Одна из трудностей разговора об этих предметах сегодня заключается в том, что само существование внутренней реальности поставлено под вопрос" (Политика переживания, с. 316).
[26] Впрочем, это характерно не только для психиатрии и даже не только для науки. Везде, где люди работают, может возникнуть такая ситуация, что неуместны человеческие отношения. Для экзистенциально-человеческих отношений характерны непредсказуемость и неизбежная, если можно так выразиться, интерференция взаимных требований и самых разнообразных интересов. Например, если бы о "человеческих отношениях между врачом и пациентом" стали бы говорить психоаналитику, он сразу ответил бы о "переносе" и "контрпереносе" - то есть ни в коем случае не рекомендовал бы вступать в такие отношения. Относительно "переноса" можно спорить, но трудно спорить с тем, что спонтанные отношения людей между собой ни добрыми, ни бескорыстными, как правило, не бывают. Сделать их официальными иногда значительно способствует взаимной пользе.
[27] Подразделение по характеру динамики: прогредиентная равномерно течет в направлении ухудшения состояния, шубообразная (=приступообразная) течет неравномерно, но тоже в сторону в ухудшения, рекуррентная (=возвратная) состоит из приступов, между которыми происходит возврат в нормальное состояние, то есть не течет никуда.
[28] Цитаты из американского учебника по психиатрии ([Каплан, Сэдок, 1994]: "Стратегия лечения во время госпитализации должна быть ориентирована на практические задачи, касающиеся жизненной ситуации, самообслуживания, поддержания определенного уровня жизни, способности выполнения трудовой деятельности на работе, сохранения социальных контактов. Госпитализация должна быть нацелена на то, чтобы помочь больному справиться с условиями, в которые он попадет после выписки, включая жизнь в своей семье…" (т.1., с. 265). "Те (больные), у которых в результате поведенческой терапии поведение становится адаптивным, получают в награду призы и значки, которые можно использовать для получения желаемых льгот в больнице (например, послаблений режима потребления сигарет"; "Обязанностью врача является также воспитывать членов семьи…" (Там же, с.270). "Групповая терапия при шизофрении обычно направлена на планирование реальной жизни, борьбу с трудностями, налаживание отношений с людьми… снижение социальной изоляции, улучшение осознания реальной жизни" (с. 271).
[29] Разумеется, не совсем ясно, насколько уместно в данном случае слово "постигается": возможно, корректнее говорить о конституировании.
[30] Об этом требовании много пишут (поскольку истоки его находятся в биологических науках, которые физиопсихиатрия рассматривает как идеальный прообраз, но там его и легче соблюдать); см., напр: [Paris, 2000].
[31] Мне кажется, когда одна и та же последовательность культурных фаз была в разных областях ментальности в разное время, но как бы, если можно так выразиться, соответствовала логике динамики общих форм, имеет смысл говорить о некоторой внутренней логике происходящего. Так было с переходом от классики (позитивизма) к модерну и от модерна к авангарду в начале века. В психиатрии он произошел позже, чем в живописи, но с той же необходимостью; динамика была в принципе одна и та же. С другой стороны, в начале 60-х годов аналогичный переход происходил уже не вследствие внутренней логики. Тогда, возможно, имеет смысл говорить о культурных влияниях? Или дело в том, что в начале века был переход от того, что существовало (модерн) к тому, чего до тех пор не было (авангард), а в 60-х годах оба уже существовали, но для того периода характерно то, что временно торжествовало нечто культурно отжившее? Этот вопрос остается для меня непроясненным.
[32] Диалектику можно сформулировать по-иному. Возможно, нет такого процесса, чтобы философия или наука порождали или находили некую истину, которая "спускалась" бы затем в умы масс. Тогда следует сказать, что существует некая "интуиция эпохи", которую на одном - высоком и эксплицитном - уровне выражает философия, на другом - и позднее - искусство, производное от умонастроения масс. Следовательно, искусство в данном случае будет следовать за наукой. Это тот же вопрос, что и соотношение науки и культуры. Если наука (=истина) первична, тогда следует сказать, что истина спускается, популяризируется. Если первична культура, следует сказать, что наука работает под ее воздействием, в плену ее интуиций, то есть, по-другому говоря, наука и культурна параллельны и равноправны, по-разному работают с одним и тем же. С точки зрения истины это то же самое, что сказать, что наука вторична. Это примерно означает, что "истины нет". Я не претендую на то, чтобы решить этот вопрос.
[33] В этой песне есть такие слова:
|
And if the band you're in starts playing different tunes |
И если ансамбль, в котором ты участвуешь, начинает играть разные мелодии |
|
I'll see you on the dark side of the moon |
Встретимся на темной стороне луны |
Приводя параллельный пример из русской культуры, нашего Б.Гребенщикова вообще можно считать полномочным представителем ментальности романтического безумия 60-х в русской среде (см., напр., на альбоме "Табу" его песню "Никто из нас не", на альбоме "Треугольник" - "Крюкообразность", на альбоме "Электричество" - "Прекрасный дилетант" и др.). Он, совершенно явно, и не скрывая этого, ориентируясь на Пинк Флойд, написал в начале 80-х годов песню "Летающая тарелка", в которой были такие слова:
А если внезапно мой микрофон не пашет
И пьяный басист играет немного не в такт,
Мне кажется это она, намерений лучших полна,
Над нами висит, вступая в ментальный контакт.
Эта его песня - одновременно и почти буквальный перевод Пинк Флойд, и развитие той же темы. Во-первых, как полагается развитию, оно длиннее оригинала. Во-вторых, момент иронии выражен гораздо сильнее. "Летающая тарелка" - очень ироничная вещь. Таким образом, мы можем видеть завершение романтизма, который начинался иронией, иронией по отношению к нему самому.
Об авторе. Косилова Елена Владимировна,
канд.фил.н., преподаватель философского факультета МГУ.
Косилова Е.В. ©