Статья посвящена дискурс-анализу философских оснований построения психологической модели врачевания, рефлексивным возможностям конструирования диалога врача и пациента и сопровождающим эффектам экзистенциальных переживаний. Понятие «здоровый человек» постоянно трансформируется, наполняясь новым содержанием, что отражает его развитие и многомерность. Целостная картина здоровья требует все более расширительной трактовки. Столь мощный фактор как психологический (тем более экзистенциальный), пока не является органичной частью понятия «здоровый человек». Это во многом обусловлено ориентированностью медицинской практики, которая все чаще сталкивается с необходимостью выхода за пределы чистого натурализма в трактовке болезни, на естественно-научную трактовку здоровья и физикалистскую модель врачевания. Дискурс-анализ классической медицинской модели врачевания, пропагандируемой отечественным здравоохранением и широко внедренной в российских реалиях, показывает ее методологические границы: физикалисткая направленность и монодисциплинарность знания, абсолютизация технократических подходов, инструментальная направленность профессиональной подготовки врача, редукция психологического содержания из процесса лечения, патерналистский (субъект-объектный) тип коммуникаций. Она справедливо критикуется с середины ХIХ в. за иллюзию всестороннего знания человеческого организма, игнорирование негативных последствий от лечения, за допустимый технологизацией медицины усредненный, одинаковый подход к пациенту. Ее «естественность», социальная оправданность, долгожительство объясняются тем, что в системе «врач-пациент» врач, будучи ключевой и доминантной фигурой в лечебном процессе, патерналистски воздействует на телесность пациента, изменяя ее. Это классическая модель врачевания, в рамках которой самоидентичность врачей (в качестве субъектов действия) и пациентов (в качестве объектов лечебного процесса) достаточно полно раскрывается в свете медицинского знания. Она имеет свои безусловные «вершины» и достижения, но, как и любое другое конкретно-историческое знание, - явно обнаруживает свои «исторические» ограничения и обусловливания.
Диссонанс между наличными медицинскими практиками и расширяющимся понятием «здоровый человек», включающим психическое, психологическое, социальное соматическое здоровье и т.д., становится все более заметным. Уменьшить вышеназванные ограничения и деструктивные последствия, имплицитные медицинской модели лечебной деятельности, возможно, если следовать принципу дополнительности Н. Бора, комплементарности медицинской и психологической моделей взаимодействия в системе «врач-пациент», идеологеме психологии и философии здоровья. Психологическая составляющая всегда была в деятельности врача. Однако сегодня имеет место прогрессирующая редукция психологической составляющей, и это, несмотря на то, что психологический фактор имеет особое звучание, социальную желательность и ожидаемость, поскольку общество находится на пути к «человеку психологическому». Вместо личности пациента врач зачастую видит перед собой объект профессионального манипулирования, а процесс лечения алгоритмизируется и бюрократизируется. Остановить эту тенденцию, дегуманизацию лечения отчасти призвана психологически ориентированная модель врачебной деятельности.
Необходимость разработки модели врачевания, основанием которой является психологическое рефлексивное взаимодействие в системе «врач-пациент», вызвана не только проводимой технократической политикой в современной медицине, но также «линейностью вектора» в профессиональной подготовке врача, где недооценивается социокультурная обусловленность медицинской профессиональной деятельности, роль рефлексивных, субъектных и личностных факторов в профессиональном становлении медика, в опыте «врач-пациент» элиминируется их психологическое взаимодействие и его возможный синергетический эффект. В настоящее время все чаще в своей профессиональной деятельности врачи сталкиваются с разнообразными задачами в условиях неопределенности (переход от ситуации «оказания помощи» к ситуации «предоставления услуг», к рефлексии того, что современная медицина - это прибыльный бизнес; возникновение конфликтов с пациентами и их родственниками; разрешение биоэтических дилемм, и т.д.). Необходимость действовать в таких непредсказуемых ситуациях и принимать оперативные решения требует наличия у медиков высокого уровня компетентности, профессиональной адаптивности и мобильности, установления отношений доверия, диалога в совместной деятельности врача и пациента. Как справедливо считает В. Лехциер: «…у будущих врачей должно формироваться определенное "критическое самосознание", способность рефлексировать собственные клинические нарративные практики, а также формироваться навык интерпретации и привлечения к процессу терапии пациентских нарративов, как письменных, так и устных» [1].
Под психологической моделью врачевания нами понимается межличностный конструкт рефлексивного типа, позволяющий преодолеть существующую разобщенность медицинской и психологической парадигм в медицинской практике. Эта модель дополняет традиционную медицинскую модель врачевания включением более широкого контекста психологических (и экзистенциальных) факторов в процесс лечения, расширяет через совместную деятельность «врач-пациент» и проживания (переживания) ситуации исцеления, возможности самореализации пациента в процессе выздоровления.
Психологическая модель врачевания укоренена в идеалы неклассической рациональности, релятивизм в познании, методологию конструктивизма, междисциплинарный тип знания, парадигму «холистического здоровья», субъектсубъектный, ситуационный, рефлексивный подход в профессиональной деятельности и партнерских коммуникациях. В психологической модели мажорной становится идея психологической «глубины» взаимодействия «врач-пациент».
Как показали результаты проведенных нами исследований, сегодня императивные представления о фигуре врача включают определенную констелляцию личностных качеств (автономия, рефлексивность, ответственность, доверие), субъектных характеристик и индивидуальных свойств (толерантность к неопределенности, смысложизненные ориентации, ценностные установки, рациональность и склонность к риску, коммуникативные и организаторские склонности), которые более эффективно формируют профессиональную идентичность и интенсифицируют профессиональный рост врача [2].
Основная цель построения психологической модели врачевания состоит в рефлексии императива «заботы о себе», стимулировании и пропаганде культуры здоровья, обосновании идеи конструирования «здоровья» через совместную традиционную (иерархическую) и сетевую организацию общения «врачпациент»), расширяющей возможности самореализации человека в ситуации излечения. Речь идет об определении места и роли рефлексии и личностных особенностей субъектов врачевания в лечебном процессе и включает описание и объяснение субъект-субъектного и рефлексивного характера их взаимодействия. Врача и пациента необходимо рассматривать как рефлексирующих партнеров в лечебной деятельности: врач, понимая личностные особенности пациента и его психологическое состояние, должен использовать эти знания для оптимизации лечебного процесса; пациент, реалистично (адекватно) воспринимая ситуативные показатели здоровья, способен найти взаимопонимание с врачом и конструктивно взаимодействовать с ним в процессе проведения медицинских мероприятий.
Согласно результатам исследований, включение индивидуально-психологических особенностей пациента в процессы диагностики и в трактовку результатов лечебных воздействий расширяет диагностические возможности. Уровень рефлексивности взаимосвязан с ответственностью, повышает уровень мотивации к здоровому образу жизни и генерирует высокие показатели качества жизни. Рефлексивность влияет на психоэмоциональный статус, когнитивные дескрипторы, смысложизненные и ценностные ориентиры пациента, а также на медицинские показатели и перспективы лечения. Основаниям сборки взаимодействующих субъектов релевантны уровни субъект-субъектных отношений и рефлексивных позиций врача и пациента: перцептивный, когнитивный, психоэмоциональный, личностный и социальный (поведенческий) [3].
В наших исследованиях выявлен психологический потенциал пациента как рефлексивного субъекта, синергетически влияющий на динамику процесса излечения и практику управления болезнью. Его психологические особенности и предикторы (психоэмоциональный статус (тревожность, депрессия, психологическая устойчивость, чувство вины), когнитивные дескрипторы (рациональность, склонность к риску), ценностные установки и смысложизненные ориентиры) значительно влияют на медицинские показатели процесса лечения и профилактики заболеваний. Поведенческая фигура пациента дифференцируется как рефлексивная, осуществляющая самоконтроль, саморегуляцию, волевую интенцию в профилактический и реабилитационный периоды. Применяемые рефлексивные технологии в повышении мотивации здорового образа жизни пациентов в период профилактики и реабилитации могут быть реализованы в структуре поэтапного расширения осознаваемых компонентов своего статуса, ответственности за свое здоровье, поведенческих стратегий и выстраивания субъект-субъектных отношений между врачом и больным. Рефлексивные технологии используются в реабилитационном и профилактическом периоде и предполагают научение пациента «делать бессознательное сознательным», развивать у себя способность контролировать свою когнитивную деятельность, рождающую негативные эмоции и самоповреждающее поведение, формировать навыки конструктивных психологических защит. Это повышает адаптивный потенциал и способствует выработке адаптивных стратегий поведения и развития адекватной субъектности [2].
Иллюстрацией глубины (возможно, границ) рефлексивного (и экзистенциального) потенциала человека (личности, субъекта) можно рассматривать феномен исцеляющей веры. В широком и узком (в случае борьбы с болезнью) смысле вопрос об исцеляющей вере актуален для каждого человека, он затрагивает проблемы здоровья, силы духа, самоопределения, самосовершенствования личности. Этот вопрос относится и к осмыслению психофизической и психофизиологической проблем, так как требует объяснения механизмов воздействия духовных и психических факторов на соматические процессы.
Будучи одной из разновидностей феномена веры исцеляющая вера ярко демонстрирует, как мы показали в наших ранних исследованиях, следующие инвариантные характеристики веры. Под верой, веровательной установкой мы понимаем феноменальное переживание субъективного опыта, паттерн переживаний, интегральное качество, квалия. Философская рефлексия раскрывает феномен веры в его онтологическом, гносеологическом, аксиологическом, экзистенциальном, праксеологическом содержании [5]. Вера представляет собой акт принятия чего-либо как истинного, справедливого, целесообразного, возможного в условиях отсутствия или невозможности достаточного обоснования. Вера является наиболее стойким структурным образованием в структуре субъективной реальности. Она образует своего рода динамический гештальт, выступает как самоорганизующаяся структура, поддерживающая свою целостность и определенность. В динамике веровательная установка фиксирует роль таких переходных состояний, которые обычно описываются терминами
«склонность верить», «недоверие», «скептическое отношение». В интервале между верой и неверием располагаются многочисленные переходные состояния, нередко «осциллирующие» в определенном временном диапазоне, создающие состояние субъективной неопределенности. Доминирование в сознании определенной веровательной установки, ее устойчивое длительное существование, означает, что она «поддерживается», «подпитывается» по каналам арефлексивных структур. В такой же мере распад веровательной установки обусловлен, как правило, длительными скрытыми изменениями в бессознательной сфере, получившими рефлексивное отображение лишь на конечной стадии.
Удостоверяет наличие веровательной установки ее функции - компенсаторная, которая служит преодолению неопределенности (незнания, непонимания), санкционирующая, стабилизирующая, регулирующая, аккумулирующая и др. Вера в полном своем значении исключает сомнения или колебания, она есть твердое согласие, одобрение или отрицание, т.е. она выполняет стабилизирующую функцию для сохранения целостности сознания, его наличных ценностно-смысловых, коммуникативных структур в условии противоречивости мотивов, потребностей, интересов. «Воодушевляющая» функция веры символизирует состояние упования, твердой надежды. Вера вызывает прилив сил, повышение уверенности в себе, укрепляет волю, создает мобилизирующий эффект. Веровательная установка выступает как форма санкционированного чувства «истинности», «правдивости». Она как бы «настраивает» на достижение адекватного понимания, знания о том, что стимулирует интерес и деятельность субъекта веры. Активизирующая функция веры обеспечивает поддержание целевой установки, постоянного напряжения усилий, воли, энергии. Выступая в роли как бы потенциального резервуара знания, вера стимулирует и интенсифицирует поиск истины. Вера возникает и положительно действует на активность человека в случае преградной ситуации, создающей дополнительную необходимость выбора оптимального решения, его представления в виде модели и оценки ее, правильной мотивировки поведения и проверки решения в опыте. Подрыв веры ведет к резкому снижению как личной, так и социальной активности.
Как гносеологическая установка вера есть признание чего-либо по достаточным субъективным и недостаточным объективным основаниям. Веру можно рассматривать как механизм оптимального отображения, глубоко укорененного в бессознательной сфере. Очевидно, главная часть механизма веры относится к неосознаваемой сфере психики. Именно на этом уровне автоматически анализируется поступающая информация и рождаются «гипотезы», определяющие ранги их субъективной вероятности, что, видимо, и формирует чувство достоверного и недостоверного, своего рода субъективные критерии реального и нереального. Эта способность плюс накопленный на ее основе опыт и создают базис субъективной концепции вероятности.
Вера имеет свой источник в опыте и интуиции, отличается спонтанностью своих проявлений. Взаимоотношения опыта и веровательной установки различны. Иногда вера как бы полностью подтверждается опытом. С другой стороны, вера задает рамки и способы интерпретации опыта. Возможны случаи, когда любой опыт будет «подтверждать» веру. Есть вариант, когда вера не подтверждается опытом, но последний не способен ее поколебать. Возможен конфликт между верой и опытом. В большинстве случаев в силу прочности веровательной установки этот конфликт преодолевается за счет реинтерпретации данных опыта в пользу веровательной установки. Реже данные опыта колеблют установку и ведут к ее изменению или же к состояниям сомнения, при которых веровательная установка утрачивает прежнюю действенность.
Веровательная установка, которая всегда включена в систему познавательной деятельности, влияет на процесс понимания. Понимание во многих существенных отношениях предопределяется веровательной установкой. Механизм понимания - это способ установления соответствия различных эмпирических данных, фактов, языковых сообщений некой веровательной структуре. Само соответствие такого рода нередко весьма неопределенно. Поскольку веровательная установка санкционирует разнообразный материал, она тем самым задает границы его интерпретации. Если границы интерпретации слабо рефлексируются, то это способно повлечь феномен легковерия, который выражает экзистенциальную потребность верить в желаемое. Если границы интерпретации жестко рефлексируются, то возможно проявление другой крайности - фанатизма.
Когда степень соответствия воспринимаемого веровательной установке высока, то акт понимания происходит мгновенно. Понимание в этом случае означает мгновенную идентификацию. Понимание предполагает полную ясность, отсутствие сомнения, поскольку соответствует механизму идентификации. Экзистенциальная потребность веры делает диапазон приемлемой интерпретации воспринимаемых событий весьма широким. Отсюда механизм идентификации как бы «послушен» субъекту. «Разгадка», т.е. достижение понимания «для себя», есть преодоление препятствия в процессе поддержания целостности «Я». Если «загадка» не может быть «разгадана», то тогда все, что остается непонятным, зачастую либо вытесняется, либо относится к категории нереального, полагается не существующим. Полное непонимание означает, что новая информация «отталкивается» веровательной установкой. Зачастую веровательная установка по своей структуре плохо оформлена, определяется интуитивными посылками, не поддающимися логическому анализу и упорядочению. Конечно, длительно «проигрываемые», устойчивые веровательные установки постепенно рационализируются. Несмотря на то, что это неподлинное обоснование, субъективно они выглядят достаточно рационализированными. Вера может способствовать поиску необходимой новой информации, нового понимания привычной информации. Или, наоборот, веровательная установка способна блокировать восприятие новой информации. Всякое преодоление наличной веровательной установки есть расширение горизонта видения, есть способ изменения понимания.
В аксиологической перспективе феномен веры раскрывается как ценностное отношение к наличному и возможному. Содержание объекта веры всегда обладает ценностным значением для человека, связано с его интересами, потребностями, желаниями, стремлениями, надеждами, идеалами, обнаруживает существенную связь с наличными социокультурными условиями его познавательной активности. Это содержание может иметь заурядную ценность или же занимать какое-либо значительное, но лишь подчиненное место в иерархии ценностей, но может обладать весьма высокой ценностью для личности и определять ее основные жизненные смыслы. В последнем случае веровательная установка может обладать качеством «сверхценности», которое организует, иерархически упорядочивает всю ценностно-смысловую структуру сознания, подчиняя себе все остальные ценности. Вера как экзистенциальная ценность удостоверяет человеческое существование, образует душевный и духовный каркас личности. Такая вера ставит вопросы оправданности человеческих интенций, его ведущих целей. Она закрепляет все звенья смысложизненного поля человека, укореняет его в бытии.
Праксиологический аспект раскрывает веру в качестве специфического проявления интенциональности сознания. Здесь веровательная установка характеризует определенную направленность активности сознания, проекцию в будущее. Веровательный акт сознания никогда не бывает «пустым», он всегда презентирует определенные явления объективной и субъективной реальностей. Такое отражение обусловлено активностью субъекта, его целями, установками, интересами, желаниями, состояниями уверенности. Направленность на объект, выбор объекта и его фиксация в поле актуального сознательного переживания - характерные черты всякого сознательного акта, несущего в себе ценностные, волеизъявительные и проективные моменты, а не только информацию об отражаемом объекте, взятом самом по себе.
Феномен веры несет в себе проекцию в будущее, задает определенную направленность активности человека, связан с целеполаганием и стимулирует сложный, противоречивый процесс целереализации. Особенно существенна роль веры в экстремальных, кризисных условиях и наиболее трудных фазах жизнедеятельности, в том числе в ситуации хронического заболевания, когда от человека требуется максимальное напряжение духовных и физических сил, чтобы преодолеть неопределенность, мучительные противоречия, нарастающие препятствия на пути к цели. В таких ситуациях вера обеспечивает сохранение оптимистической перспективы.
В итоге, вера представляет отображение наличного сквозь призму наиболее значимых смыслов под углом зрения желаемого или ожидаемого будущего. Вера обеспечивает поддержание целевой установки, внутреннего напряжения, питает, как уже отмечалось, энергию, волю. Она способствует преодолению неопределенности, противоречий, препятствий на пути к цели. Характер веровательной интенции обусловлен мотивами, потребностями, ценностями и целями субъекта, которые подлежат диагностике для того, чтобы можно было установить подлинный личностный смысл данной интенции. С потерей «своего» предмета вера теряет качество интенциональности.
Феномен «исцеляющей» веры наиболее рельефно раскрывает особенности веры как интенциональной характеристики сознания, фактора личностной активности сознания. Действие веровательной установки как психического фактора направлено на нормализацию определенных соматических процессов. Сложившаяся веровательная установка оказывает управляющее воздействие на все физиологические процессы, включая биохимический уровень, приводит в действие огромный потенциал информационного управления. Это управление захватывает и сферу бессознательно-психического, что позволяет активировать те регистры мозговой деятельности, которые управляют «соматикой» системой, различными функциями внутренних органов, обменными и имунными процессами.
В общих чертах механизм воздействия веровательной установки на процесс нормализации физиологических, соматических процессов может быть объяснен на основе понятия информационной причинности (психическая причинность выступает здесь как информационная причинность) и в целом на основе функционально-информационного подхода к решению взаимоотношений психического и соматического [6]. Воздействие психического на соматическое определяется тем, что существуют определенные (нейродинамические) механизмы, которые выполняют функции отбора и санкционирования информации, так как опираются на обобщенный опыт. Эти нейродинамические механизмы ответственны за «усвоение» информации, что определяет ее психогенный эффект в соматической сфере. Веровательная установка, реализуясь по бессознательному каналу, способна упорядочивать, нормализовать соматические процессы. Но одновременно веровательная установка реализует управляющее действие и по сознательному каналу, упорядочивая, организуя, целенаправляя деятельность человека, побуждая к созданию новых программ деятельности взамен не оправдавших себя. Сформировавшаяся веровательная установка приобретает высокий ранг в иерархии ценностей личности, а постольку и большой «энергетический заряд». Это служит поддержанию воли к неустанному поиску эффективных действий, оптимальных средств самолечения.
В поиске способа исцеления можно различать три периода: зарождение исцеляющей веры, ее укрепление и возникновение твердой веры. Каков механизм действия исцеляющей веры? Образование веровательной установки формирует новые интенциональные векторы, которые действуют в качестве информационных причин, формируют новые контуры информационного причинения. В качестве цели воздействия здесь зачастую выступают определенные патологические измененные телесные процессы. В результате такого интенционального переструктурирования психики появляется возможность оказывать управляющее воздействие на соматические процессы.
Наличие веры расширяет возможности психической саморегуляции, которая, в свою очередь, влияет на телесную регуляцию, способна содействовать постепенному сбалансированию функциональных отношений, усилению компенсаторных механизмов и тенденций к нормализации физиологических процессов. Отсюда вытекает исключительно актуальная задача врача и пациента
- создание и поддержание такой веры в процессе исцеления, особенно в период реабилитации при хронических заболеваниях. А поскольку сегодня безусловно доминируют хронические заболевания (более 70 процентов в структуре современной патологии), «т.е. такие болезни, которые не могут быть излечимы, и человек достигает лишь состояния ремиссии, т.е. состояния, в котором границу между здоровьем как нормой и заболеванием как отклонением от нормы провести невозможно» [7], то значимость формирования веровательной установки на «исцеление» приумножается. Таким образом, инвестирование в ситуацию врачевания такого рефлексивного и экзистенциального ресурса, как исцеляющая вера пациента, интенсифицирует процесс выздоровления и инициирует сопровождающие экзистенциальные эффекты.
Как нам видится, психологически ориентированная модель врачевания позволяет учесть индивидуально-психологические особенности врача и пациента, раскрывает закономерности, типы и стратегии взаимодействия, а также конвергенцию в процесс излечения психологических ресурсов и инициацию субъектов врачевания, в которой осью выступает их рефлексивное взаимодействие. Включение в процесс профессионализации релевантных медицинской профессии индивидуальных свойств и особенностей врача (рефлексивность, ответственность, толерантность к неопределенности, смысложизненные ориентации и ценностные установки, рациональность, коммуникативные и организаторские склонности) интенсифицирует его профессиональный рост и повышает эффективность программ лечения.
В итоге, в психологической модели врачевания создается целостная «картина здоровья», которая дает «семантическую» интерпретацию фактов как в медицине, так и в психологии. Рефлексивные коммуникации в системе «врачпациент», конструирование отношений доверия, диалога субъектов лечебной деятельности - результирующие условия холизма. Психологическая модель врачевания более полно отображает соответствие усложняющихся требований к профессии врача и личных и профессионально важных качеств. Она демонстрирует, что в системах диагностики и трактовки медицинских исследований, в диагностическом суждении преломляется субъективный, профессиональный опыт врача, изменяется круг рассматриваемых признаков и стратегий лечения и диагностики, а также диапазон возможных интерпретаций результатов, если в рассмотрение «пути к здоровью» пациента включены его психологическое содержание (в том числе «исцеляющая вера»), рефлексивная и субъектная позиции.
Сборник научных статей и рабочих материалов к докладам участников II Международной конференции «Философия и психотерапия». Под редакцией С.М. Бабина, В.В. Андрюшина, И.Г. Глуховой. Научное издание. СПб: издательство «Анатолия» 2014. - 232 с. IBSN 978-5-7452-0049-6