../../Психотерапия для повседневной жизни (из книги "Психотерапия на практике")

ПРОБЛЕМА ДУШИ И ТЕЛА С КЛИНИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Говоря о своих душевных переживаниях, почти каж­дый из нас использовал для этого такие выражения: «У меня на сердце какая-то тяжесть» или «Это сидит у меня в печенках», или «Ох, как это на меня давит». Но при этом мало кто задумывается над тем, сколько мудрости заключе­но в подобных словах. Суть дела не в том, что каждому языку свойственны собственные фигуральные идиомы, а в том, что в языке отражается то, что существует в действи­тельности.

Остановимся более подробно на последнем выражении. Один талантливый итальянский психотерапевт провел любо­пытный эксперимент. Он погрузил нескольких испытуемых в состояние гипноза и внушил им, что они - бедные мелкие служащие, и что их начальник - жестокий бездушный че­ловек, который постоянно придирается к ним, ругая их за малейший проступок, и поэтому они постоянно находятся под давлением, которое оказывает на них шеф. При этом они должны были терпеть подобное поведение начальника, не протестуя и даже не возмущаясь. И каков же был результат? Психотерапевт попросил сделать рентгеновские снимки всех своих подопечных - одного за другим, - при этом обращая самое пристальное внимание на область желудка, и увидел, что у всех его испытуемых есть изменения в так называемом поглотителе воздуха, то есть на каждом рентге­новском снимке было четко видно, что благодаря аномаль­ному поступлению воздуха их желудок расширился - бес­сознательно и непроизвольно. Но точно такой же бессоз­нательный и непроизвольный процесс можно наблюдать у тех пациентов, которые страдают так называемой аэрофагией (чрезмерным заглатыванием воздуха) и у которых по­добным же образом расширяется желудок - вследствие подъема диафрагмы и давления снизу на сердце, причем этот процесс может проистекать в самых различных фор­мах; правда, не приводя к каким-либо серьезным последст­виям. Если внимательно присмотреться к истории болезни таких людей, то во многих случаях окажется, что на них все время что-то давило - и что это был не только воз­дух: причиной этого являлись те или иные душевные пере­живания, какие-либо неприятности, произошедшие с ними; но об этом подобные пациенты, похоже, никогда не заду­мывались.

Этот факт убедительно доказывает, что сегодня, когда медицине известно уже очень многое о взаимосвязи души и тела, почти не делается попыток ставить диагноз и лечить больных людей, обращая внимание не только на симпто­мы болезней, но в первую очередь на самого человека, другими словами - на человека как переживающее и стра­дающее существо.

Правда, многим хорошо известно, что существует так называемая психосоматическая медицина, которая как раз и занимается внутренними соотношениями между духовным и физическим состояниями человека. Однако для того, чтобы каждый ее выстрел попадал точно в цель, нужно положить в основу изучения любого нарушения здоровья человека и физическое состояние его тела, и соответствующие переживания его души. Основной принцип психосоматической ме­дицины можно сформулировать следующим образом: забо­левания тела напрямую связаны с негативными душевными переживаниями. Но это нельзя считать непреложной исти­ной. И когда мне доказывают, что, например, приступы сте­нокардии - иногда сознательно, иногда бессознательно - вызываются душевным волнением, связанным с чувством сильного страха, я выдвигаю следующее возражение: хоро­шо известно, что подобный сердечный приступ может быть вызван не только испытываемым чувством страха, но и радостным возбуждением. Можно вспомнить случаи, когда матери, встречая своих сыновей, вернувшихся домой из дли­тельного плена, падали как подкошенные от сильного сер­дечного приступа. Никто не будет спорить с тем, что тело человека является зеркалом его души. Но когда в этом зеркале отражаются темные пятна, сама душа, показываю­щая физическое состояние тела, несмотря на это может быть абсолютно нормальной. Тем самым я хочу подчерк­нуть, что все происходящее с телом человека ни в коей мере не связано напрямую с его душевными переживаниями и что все телесные заболевания отнюдь не являются при­знаком отсутствия гармонии в душе заболевшего человека. Итак, мы установили: все происходящее в душе челове­ка может оказывать сильное влияние на его физическое состояние, - но если задаться вопросом, а верно ли обратное утверждение, то есть влияет ли физическое, телесное, мате­риальное на духовное состояние человека, то я ответил бы на этот вопрос утвердительно и подкрепил бы свое утверж­дение многочисленными известными мне фактами. Пока же я ограничусь примерами из своей собственной практики и поясню свою мысль следующими клиническими наблюдени­ями: существуют люди, которые страдают от нарушения функции щитовидной железы; с этим телесным недугом свя­зано определенное психическое состояние, а именно склон­ность указанных пациентов - и я могу это показать на многих примерах - к эмоциям, вызываемым страхом, и, в особенности, боязнью пространства (к так называемой аго­рафобии). Используя соответствующие медикаменты, то есть терапевтические средства, направленные на уменьшение ак­тивности щитовидной железы, удается справиться как с дан­ным гормональным нарушением, так и со связанной с ним боязливостью. Однако, поскольку речь идет о проблеме взаимосвязи души и тела, читателя в первую очередь инте­ресует следующее: насколько соответствуют истине мои заключительные рассуждения, которые я здесь кратко из­ложил, и смогу ли я отважиться на утверждение, что лю­бой страх является, по сути дела, страхом совести. А по­скольку из вышесказанного следует, что чрезмерная выра­ботка гормона щитовидной железой приводит к появлению у пациентов чувства страха, придется сделать следующий шаг и заявить, что совесть есть не что иное, как гормон щитовидной железы.

Очень многие - в не меньшей степени, чем я сам, - посчитали бы подобный вывод ложным и смехотворным. Но вот один профессор медицинского факультета из Калифорнии сумел отважиться на подобное заключение. Он исходил из противоположного факта: не повышенной, а пониженной функции щитовидной железы - и установил следующее. Когда он лечил одного кретина (то есть индивидуума, стра­давшего снижением функции щитовидной железы и вследст­вие этого сильно отставшего в своем духовном развитии), давая ему гормон щитовидки, то вскоре с удивлением отме­тил повышение коэффициента интеллекта данного больно­го, что впоследствии было подтверждено соответствующими тестами. Одним словом, новые силы духа создали новую личность. Следовательно - совершенно серьезно утверж­дал мой калифорнийский коллега, - дух есть не что иное, как гормон щитовидной железы.

Или возьмем другой пример. Есть люди, страдающие довольно своеобразным заболеванием: все кажется им бес­конечно чуждым, и даже сами себе они кажутся чужими. Мы, психиатры, в таких случаях говорим о ярко выраженном отчуждении, или о синдроме деперсонализации. Он про­является при самых разных душевных заболеваниях, однако сам по себе является достаточно безобидным. Я мог бы по­казать, что во многих случаях это нарушение психического здоровья человека вызывается явным недостатком выработки гормона надпочечными железами. Нормальное чувство персонализации, то есть нормальное осознание собственного Я, при нормализации выработки указанного гормона появля­ется вновь. Но из всего сказанного я бы не стал делать вывод о том, что личность человека, его Я, является не чем иным, как гормоном надпочечных желез.

При более детальном рассмотрении проблемы можно легко установить, каких ошибочных умозаключений нам сле­дует остерегаться, когда речь идет обо всех взаимоотноше­ниях духа и тела: мы должны научиться точно отличать причину от следствия. И хотя нормальное функционирова­ние щитовидной железы и надпочечников является необходимым условием нормальной человеческой телесной и ду­ховной жизни, однако ни в коем случае не следует считать, что все духовное в человеке создается теми химическими процессами, благодаря которым осуществляется выработка гормонов организмом.

Я только что упомянул термин «организм». Под этим термином следует понимать всю совокупность органов чело­века, все его, так сказать, приборы и инструменты. Вклю­чить и духовное в это понятие нужно в человеке - о чем я только что говорил, подчеркивая, что духовное не может быть создано с помощью химических процессов и не может быть объяснено ими. Употребляя известное сравнение, мож­но сказать, что все духовное ведет себя по отношению к физическим органам так же, как виртуоз - к своему инст­рументу. Для развития человеческой души правильно функ­ционирующее тело является точно таким же основным усло­вием, как и наличие у виртуоза прекрасного инструмента. Виртуоз крайне нуждается именно в таком инструменте, по­скольку полностью зависит от него; даже самый блестящий исполнитель, первоклассный мастер своего дела, ничего не сможет извлечь из плохого инструмента и даже, например, из хорошего, но плохо настроенного рояля. Что же нужно делать, если рояль расстроен? Ответ прост - нужно вы­звать настройщика, который вернет инструменту его вели­колепное звучание. Очевидно, что может сбиться настрой не только у музыкального инструмента, но и у человека. Он в этом случае находится в расстроенных чувствах, впадает в состояние депрессии. И что тогда? Как вернуть человека к хорошему настрою? В некоторых случаях психиатры ус­пешно лечат подобных пациентов с помощью электрошока, возвращая в его душу такое важное качество, как любовь к жизни, умение радоваться ей. Однако делать вывод о том, что новая радость жизни идентична электричеству, столь же не­разумно, сколь и утверждать - как в предыдущем случае, - что новые душевные силы идентичны гормону щитовидной железы.

К подобного рода опрометчивым выводам многих скло­няет не только так называемая психохимия, использующая различные химические препараты, которые можно считать лишь необходимым (но отнюдь не достаточным) условием нормальной психики человека; но и то, что определяется термином «психохирургия», соблазняющее многих тем, что Л. Клагес называл «суеверной трактовкой человеческого мозга». Безусловно, с помощью хирургических операций на головном мозге можно создать условия, при которых возможна только нормальная психическая жизнь; эти условия можно изменять в сторону улучшения, то есть в любом слу­чае нормализовать работу мозга именно там, где произошли болезненные процессы. Но и скальпель нейрохирурга никог­да не коснется души человека! Подобное предложение мо­жет сделать лишь воинствующий материалист. Человечес­кий мозг не является обителью духа, человеческой души, и Клагес совершенно справедливо указывает на то, что задача исследования головного мозга состоит не в том, чтобы оты­скать «место, где обитает человеческая душа», а в поисках церебральных условий протекания различных психологичес­ких процессов. Он приводит в качестве примера следующее сравнение: кто-то в освещенном электрическими лампами помещении вывернул предохранительную пробку; никому же не придет в голову, справедливо замечает Клагес, считать место, в которое ввернута пробка, «обителью» света.

Однако из того факта, что человеческий мозг нельзя считать местом обитания души, ни в коем случае не следует делать скоропалительный вывод: следовательно, души во­обще не существует. Подобный метод аргументации наво­дит меня на давнее воспоминание: в процессе открытой дискуссии один молодой рабочий спросил меня, могу ли я показать ему какую-нибудь человеческую душу, ну напри­мер, с помощью электронного микроскопа. (Должен упо­мянуть, что он вообще не верил в существование души.) Я задал этому рабочему встречный вопрос: «Почему же он так заинтересован в доказательстве существования души при помощи микроскопа? и получил ответ: «Из-за стремления найти истину». Тогда мне пришлось задать ему еще один вопрос: «А Ваше стремление к истине - что это: что-то телесное или что-то духовное?» И он вынужден был согла­ситься: да, это что-то духовное. Кратко резюмируя этот обмен мнениями, скажу: то, что искал и никак не мог найти этот юноша, давным-давно известно как решающее условие любого поиска.

ЧЕЛОВЕК - ТОЛЬКО ЛИ ПРОДУКТ НАСЛЕДСТВЕННОСТИ И СОЦИАЛЬНОЙ СРЕДЫ?

Не стоит слишком уж драматизировать ситуацию, наблю­дая, какие бесплодные попытки делаются в настоящее время для того, чтобы помочь человеку справиться с материальными трудностями и, в особенности, с тяжелыми психологичес­кими нагрузками. Каким же образом пытаются это сделать? За исходный фактор этих усилий берут установку, согласно которой человек, в конечном счете, - это продукт двух сил, двух составляющих: с одной стороны, наследственности, с другой - окружающей среды. В прежние времена об этих двух составляющих человека сказали бы короче и проще: кровь и земля. И я очень хорошо вижу, что все делающиеся в последнее время попытки подойти к проблеме личности с изложенной выше точки зрения обречены на провал именно потому, что подлинная сущность человека - личность как таковая - не может быть объяснена с помощью подобного подхода. Следуя этим путем, я думаю, не удастся ни понять сущность человеческой природы, ни, тем более, ее изменить. Потому что мы не забыли, что человеческое в человеке на протяжении длительного времени было совершенно исключено из поля зрения - столь же долго, сколько мы говорим о человеке как о едином продукте: является ли он в своей пове­денческой сущности результирующей параллелограмма сил, составляющими которого нужно считать его наследственные корни (наследие) и окружающую среду...

Само собой разумеется, что каждый человек зависит как от своего собственного «устройства», так и от обстановки, которая его окружает, и он может свободно перемещаться только в пределах того жизненного пространства, которое предоставляют ему оба этих фактора. Внутри этого «игро­вого» пространства свобода его передвижений не ограничена ничем, и эту свободу ни в коем случае нельзя упускать из виду, говоря о сущности человеческой природы. Забывать о том, что сам человек совершенно свободен в своем поведе­нии, - значит совершить серьезную ошибку. Поскольку физическую конституцию и умственные способности чело­века мы не в силах изменить, остается обратить свои взоры на окружающий мир. Однако и его мы можем изменить лишь в незначительной степени, причем на это потребуется много времени. Следовательно, мы непременно придем к фа­тализму, если будем считать наследственные гены и окружающую среду движущими силами человека, упустив при этом из виду решающее обстоятельство: человек - хозяин своей судьбы. Каждый хозяин - а в нашем случае мы ведем речь о человеческой личности - является по самой своей сути духовным существом и поэтому свободным и отвечающим за свои поступки.

Мы оставим пока в стороне его свободу; лишь изредка возвращаясь к этой теме, мы поговорим прежде всего о лож­ном могуществе наследия и окружающей среды - мы возвысим свой голос в защиту силы человеческого духа!

Каждый человек имеет эту силу. Даже самые точные, скрупулезные научные исследования лишь подтверждают свободу человеческой личности, рассматривая эту пробле­му с разных точек зрения. Известный ученый, занимаю­щийся теорией наследственности, Фридрих Штумпфл, считал, что, несмотря на огромные средства, вложенные в так называемую глубинную психологию, психиатрию, в изучение наследственности и окружающей среды, конечные результа­ты этих исследований были просто-таки ничтожными. Ибо, продолжает Штумпфл, с помощью этих исследований человека, связанных с его мотивационными побуждениями, строением тела, функциями организма, генами наследствен­ности, мы усиленно хотим доказать, что человек - это продукт наследственности и окружающей среды. Что же мож­но, в конце концов, противопоставить всем этим многолет­ним усилиям? Такой вопрос задал в конце беседы Штумпфл, и сам дал на него удивительный ответ: образ свободного человека.

Обратимся теперь к тем близнецам, о которых поведал миру знаменитый исследователь профессор Ланге: двое так называемых однояйцевых близнецов имели совершенно одинаковые наследственные корни. Один из упомянутых близ­нецов, побуждаемый, видимо, действием генов, стал неслы­ханно дерзким, умным и опасным преступником. А что же стало с его братом - имевшим, заметьте, те же самые на­следственные гены; что же его брат сделал из себя самого? Оказалось, что он был таким же необычайно умным и хит­рым, как и его брат, но только не как криминальная лич­ность, а как криминалист. Я думаю, никто не станет спо­рить, что подобное расхождение в жизни: криминальная личность или криминалист - является решающим, оба близне­ца выбрали в жизни совершенно разные пути, и этот выбор оказался полярно противоположным, несмотря на одинако­вый «старт». Поэтому мы делаем следующее утверждение: существует третий фактор; помимо физической конститу­ции и обстановки, то есть помимо наследственности и окру­жающей среды, - существует решение человека, и оно ос­вобождает его от указанной выше зависимости.

Позвольте мне теперь привести случай из своей собст­венной жизненной практики. Одна пациентка, страдавшая тяжелыми нервными расстройствами, рассказала мне о своей сестре-близняшке - снова речь пойдет об однояйцевых близнецах, - которая, конечно же, имела те же самые на­следственные гены. Подобный вывод может сделать даже дилетант. Так вот, пациентка сообщила мне, что и она и ее сестра имеют совершенно одинаковый характер вплоть до мельчайших деталей, до самых тонких нюансов, будь то композиторы, которых они обе предпочитают, или просто какие-либо мужчины. И лишь одно различие между сестра­ми было весьма заметным: одна из них страдала нервными расстройствами, другая же была веселым, хорошо приспо­собленным к жизни человеком - ни больше ни меньше. Однако это столь существенное различие дает нам полное право развенчать традиционный фатализм, связанный с ве­рой в предначертанность судьбы, порождающей тенденцию сидеть сложа руки и ждать, что же теперь с тобой случится. Мы должны приложить еще много усилий, чтобы каждый, независимо от того, врач он или воспитатель, сделал все возможное, чтобы провозгласить могущество человеческой свободы, оставив в стороне вопросы судьбоносного наследия и влияния окружающей среды. Может быть, мы вообще очень скоро придем либо к значительному обесцениванию роли наследственных корней, либо к полному ее отрица­нию. Но отбрасывая ту или иную теорию, необходимо взять все ценное, что есть в ней. Насколько же прав был великий Гете с биологической и психологической точек зрения, с точки зрения изучения вопросов наследственности, когда ска­зал: «Природа не наделила нас ни пороками, которые не могли бы стать добродетелями; ни добродетелями, которые не могли бы превратиться в пороки».

Что ж, я думаю, мы уделили проблеме наследственности достаточно внимания. Поговорим теперь о другом важном факторе, определяющем судьбу человека настолько, что о его собственной свободе - как принято считать - не мо­жет быть и речи. Другими словами, как обстоит дело с влиянием окружающей среды? Вспомним известное утверждение Зигмунда Фрейда: «Давайте подвергнем испытанию голодом группу совершенно разных людей; чем больше будет воз­растать их потребность в продуктах питания, тем сильнее будут стираться все их персональные различия, а на их место встанет отчетливый первобытный инстинкт голодного челове­ка». Впрочем, оставим в покое Фрейда. В нашем веке - и это не секрет - миллионы людей принимали участие в подобном «эксперименте». Достаточно вспомнить лагеря для военнопленных или концлагеря. Заключенные изо всех сил противились своему концу - как окончательному результа­ту этого «эксперимента», - но они боролись за свою жизнь так, как об этом говорил в своем заключительном слове профессор Штумпфл, подводя итог разговору о результатах исследования наследственности. Еще раз хочу подчеркнуть, что результаты этих двух отнюдь не научных экспериментов были одинаковыми: то, благодаря чему люди сохраняли чело­веческое достоинство (и чему все мы были свидетелями), - это способность человека самостоятельно принимать реше­ния. У военнопленных и заключенных концлагерей хотели отнять всё, но не сумели отнять самое главное - свободу, которая позволяла им принимать нужное решение в том или ином случае. И отнюдь не каждый из них был превращен голодом в зверя - что часто утверждается во многих недо­стоверных рассказах. Да, были некоторые мужчины, дрогнув­шие, сломленные жизнью в лагерных бараках. Но таких было мало. Как правило, на лагерных перекличках люди делились друг с другом и добрым словом, и последним куском хлеба. Об этом вспоминает почти каждый военнопленный, прошед­ший ужасы лагерей. Следовательно, не может быть и речи о том, что любое заключение под стражу, любой лагерь, вооб­ще любое воздействие окружающей среды на человека - полностью и однозначно определяет его поведение.

Безусловно, я не буду спорить с тем, что именно в за­ключении и именно в состоянии голода всегда проявляется потребность человека в чьей-нибудь поддержке. Эту мысль подтверждает полученное мной письмо одного американско­го психиатра, который попытался исследовать, как вели себя и были ли стойкими все американские солдаты, побывавшие в плену у японцев; к тем факторам, которые способствовали выживанию в плену, принадлежали и обмен мнениями о со­бытиях в мире, и окрашенный в оптимистические тона раз­говор о будущей жизни. Этот человеческий опыт можно сравнить лишь с мудрым изречением Ницше, который ут­верждал: «Человек, который знает, зачем нужно жить, вы­терпит практически любые невзгоды». К таким невзгодам относится, конечно же, и голод.

Мне очень хочется пригласить к участию в данном разго­воре тех студентов (их было 36 человек), которые по пригла­шению Университета штата Миннесота участвовали в полугодичном эксперименте, во время которого всех их посадили на голодный паек, причем этот паек соответствовал дневному рациону людей во время последнего года Второй мировой войны в Европе. В течение всего этого эксперимента прово­дилось как психологическое, так и терапевтическое обследо­вание студентов. Довольно быстро многие из них стали обидчивыми и раздражительными, что свойственно голод­ным людям. Спустя примерно пять месяцев некоторые сту­денты были довольно близки к отчаянию. Однако, несмотря на возможность в любой момент прервать эксперимент - ни один из них не сделал этого. И здесь я хотел бы сделать решающее замечание: когда у человека есть сильная моти­вация к какому-нибудь действию, когда он считает, что в этом есть смысл, - человек может стать сильнее любых внешних обстоятельств и собственного внутреннего состо­яния; он сумеет преодолеть их, и внутри того жизненного пространства, которое предоставлено ему судьбой, он - свободен.

И эта свобода человека лишь подтверждается современ­ной наукой, многими скрупулезно выполненными и хорошо организованными исследованиями ученых-медиков. И когда сегодня многие говорят о том, что клинические результаты опытов, а также исследования проблем наследственности, эксперименты в области нейрохирургии, биологии, психологии и социологии якобы доказали, насколько зависим от многих факторов и попросту слаб человеческий дух, истина лежит как раз в обратном: в результате всех клинических исследований была выявлена непреклонная сила человечес­кого духа. И сегодня слова, сказанные более ста лет назад виднейшим представителем медицинской школы бароном фон Фойхтерслебеном, звучат так же актуально, как и в те дни. Еще раз вдумайтесь в то, что сказал барон: «Медицину очень часто упрекают в том, что она обнаруживает явную склон­ность к материализму, то есть к мировоззрению, отрекающемуся от человеческого духа; но этот упрек абсолютно несправедлив. Ибо ни у кого нет большего стремления опре­делить силу человеческого духа, чем именно у врача, хоро­шо знающего слабость человеческой материи; и если врач так и не овладел этими знаниями, то это вина не науки, а его самого, поскольку именно он не уделил достаточного внима­ния этому важнейшему вопросу».

СТРАХ ЧЕЛОВЕКА ПЕРЕД САМИМ СОБОЙ

Хорошо известно, что наше столетие называют столети­ем страха. В первую очередь речь идет о страхе человека перед завтрашним днем. К чему еще может относиться страх человека - это уже следующий вопрос. Ответ на этот во­прос пытается дать современная философия экзистенциализ­ма, которая считает, что в конечном счете все страхи чело­века являются страхом перед небытием.

Психотерапевты уделяют вопросу страхов человека боль­шое внимание. Все невропатологи прекрасно знают, какую огромную роль играет страх в жизни каждого человека. Обыч­но этот страх относится ко всем факторам, которые могут угрожать жизни человека, и здесь прежде всего следует на­звать страх перед мучительной смертью. То, что врачи на­зывают ипохондрией, есть не что иное, как концентрация страха человека на каком-либо одно органе, так сказать, фокусе возникновения гнетущего чувства страха.

В те мгновения, когда человек испытывает страх не пе­ред вечностью, а скорее перед чем-то конкретным, опреде­ленным, перед каким-то недугом; в те мгновения, когда он фокусирует все свое внимание на возникшем заболевании, думая только о нем, страх сменяется постоянной тревогой. Впрочем, различие между этими понятиями, которые пер­вым ввел создатель психоанализа Зигмунд Фрейд, а впослед­ствии использовал и Кьеркегор, отец философии экзистен­циализма, практически исчезло.

Страх человека перед болезнями нужно выделить в осо­бую категорию. Этот страх часто и является причиной за­болевания, он как бы призывает то, чего как раз и боится человек. Существуют доказательства того, что большинст­во случаев смерти человека в воде объясняется именно стра­хом утонувшего перед таким концом. Если считать жела­ние отцом замысла, то можно сказать, что страх - мать события. Это справедливо и для случаев самых различных заболеваний. То, что вызывает тревогу человека, чего он со страхом ожидает, то и возникает как событие, происхо­дит, случается с ним - называйте это как хотите. У того, кто постоянно боится покраснеть, сразу же появляется кра­ска на лице. У того, кто постоянно боится вспотеть в не­подходящий момент, страх немедленно вызывает выделение пота. Невропатологи хорошо знают этот механизм дейст­вия страха перед ожиданием неприятных событий. Причем в данном случае возникает замкнутый круг: сначала какое-нибудь легкое нарушение здоровья, которое быстро про­шло бы, не обрати на него человек никакого внимания, вызывает у него страх; страх резко усиливает это наруше­ние, а развившийся недуг порождает у этого человека еще большее чувство страха. Дьявольский круг замкнулся, и человек будет находиться в нем по крайней мере до прихо­да врача.

Колдовское начало этого замкнутого круга состоит в том, что замешенное на страхе беспокойство за свое здоро­вье приводит к интенсивному самокопанию. Вспомним лю­дей, страдающих заиканием: они изо всех сил стараются следить за своей собственной речью, но этот самоконтроль приводит лишь к тому, что их речь становится еще более прерывистой. Или другой пример: люди, делающие неимоверное усилие для того, чтобы заставить себя заснуть; на­пряженные попытки сосредоточить все свое внимание на процессе засыпания дают прямо противоположный эффект. Правда, может случиться и так, что процесс нормального засыпания постоянно нарушается мыслью: «Постой-ка, перед тем как лечь спать, я, кажется, собирался еще кое-что сделать». Нужно прогнать от себя подобные мысли, рассла­биться и спокойно заснуть.

К чувствам, перед которыми испытывают страх нервные люди, относится сам страх. Невропатологи говорят в таком случае о страхе перед страхом. Видимо, именно такой страх имел в виду один невротик, который, беседуя с Ф. Д. Рузвельтом, сказал: «Я ничего не боюсь так сильно, как самого страха». Хорошо известна такая болезнь как агорафобия, или боязнь пространства. В разговорах с этими пациентами в большинстве случаев выясняется, что они больше всего опасаются сердечного приступа или кровоизлияния в мозг (а иногда просто коллапса), в результате чего они могут упасть прямо на улице.

Подобно тому, как многие невротики испытывают страх перед страхом, многие нервные люди боятся непредсказуе­мости каких-либо событий и своих навязчивых идей. Эти люди считают свои навязчивые идеи серьезными симптомами психического заболевания. Такие достойные всяческого со­чувствия люди видят себя, как они обычно выражаются, сидящими в кровати, на которой установлены решетки.

Для невротиков, испытывающих страх перед неизбеж­ностью событий, все это чрезвычайно трагично. Наряду с людьми, которые в любом случае как бы застрахованы от серьезных нарушений психики, существуют и люди, страда­ющие от своих навязчивых идей или весьма склонные к этому. Однако болезненный гипертрофированный страх перед возможными нарушениями психики является, по сути дела, навязчивой идеей, и все люди, страдающие навязчивы­ми идеями, должны иметь в виду, что именно неврозы страхуют их от психозов, делают их невосприимчивыми к психозам, так что они могут быть совершенно уверенными в том, что у них никогда не появятся вследствие этого какие-либо нарушения психики.

Но люди, страдающие навязчивыми идеями, испытывают страх еще перед одним обстоятельством: они боятся того, что начнут взывать о помощи где-нибудь в театре или в церкви; они боятся остаться в одном помещении с другими людьми, боятся, что они могут напасть на этих людей, - поэтому от таких пациентов нужно в любом случае держать как можно дальше ножи, вилки, ножницы и другие опасные предметы. Люди, страдающие навязчивыми идеями, испыты­вают страх перед открытыми окнами, расположенными на верхних этажах зданий; они боятся, что выпрыгнут из окна, повинуясь внутреннему импульсу. Со всеми перечисленными мною иллюзиями, возникающими у данных пациентов, мож­но и нужно бороться. Кстати, среди множества людей, по­кончивших жизнь самоубийством, нет ни одного, кто сделал бы это, повинуясь навязчивому импульсу - то есть осуще­ствив свою навязчивую идею. Насколько мне известно, еще ни один человек, одержимый какой-либо навязчивой идеей, не схватил другого человека за горло, не тронул другого человека даже пальцем.

Закончим наш разговор о страхах человека его стра­хом перед небытием, страхом перед собственной смертью. Но небытие, которого так страшится человек, находится не только вне человека, но и заключено в нем самом. Именно перед этим внутренним небытием человек испытывает страх, и из страха перед самим собой он бежит от самого себя: он бежит от одиночества, так как одиночество означает - быть всегда наедине только с самим собой. А когда чело­век бывает вынужден остаться наедине только с самим со­бой? Когда резко ослабляются или полностью прекраща­ются его связи с какими-либо общественно полезными де­лами. Например, в конце недели, то есть в выходные дни. Одинокие выходные - так назывался нашумевший про­никнутый тоской шлягер - пользуются весьма дурной славой, так как именно в эти дни происходит наибольшее количество самоубийств, к которым людей подтолкнул не только шлягер оборотистого музыкального издательства. Не­вропатологи хорошо знают подобные симптомы психического заболевания, которое они называют неврозом выходно­го дня.

При этом речь идет о чувстве, навеянном пустынной местностью, вообще пустым пространством, внутренней пу­стотой и ощущением бессмысленности жизни, которые охватывают человека именно тогда, когда затихает его трудо­вая деятельность, наполненная в течение рабочих дней са­мыми разнообразными заботами. Данное переживание бес­цельности и бессмысленности всех усилий я назвал экзис­тенциальной фрустрацией, то есть невыполнимостью наибо­лее присущего человеку желания смысла. Данное желание смысла я противопоставляю желанию власти, которое в фи­лософии индивидуализма ярко проявляется в форме стрем­ления к тщеславию. И это желание смысла я также проти­вопоставляю второму человеческому желанию, а именно желанию удовольствий, в явном господстве которого, в виде фрейдовского принципа удовольствия, так убежден психо­анализ. Рассматривая невроз выходного дня, мы убеждаемся в том, что именно в тех случаях, когда желание смысла полностью сводится к нулю, поскольку остается неосуще­ствленным, на первый план выходит желание удовольствий, а собственная экзистенциальная невостребованность чело­века вредит его сознательному отношению к жизни и пря­чется от его собственной совести. То, что экзистенциаль­ная фрустрация в общем смысле этого понятия, а в особен­ности так называемый невроз выходного дня, может закон­читься летальным исходом, то есть довести человека до самоубийства, - доказала научная работа гейдельбергского врача-терапевта Плюгге, который на примере пятидеся­ти суицидных попыток наглядно продемонстрировал, что они не были вызваны ни возникшими болезнями, ни тяже­лым материальным положением, ни профессиональными, ни какими-либо другими конфликтами, а, как это ни удивительно, объяснялись лишь одним: крушением всех на­дежд, ощущением бессмысленности собственного сущест­вования, породившим безысходную скуку; или, другими сло­вами, несбывшимся желанием наладить осмысленную, до­стойную человека жизнь.

ПСИХИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА ДЛЯ ЛЮДЕЙ ПРЕКЛОННОГО ВОЗРАСТА

В настоящее время все чаще слышны разговоры о так называемом интенсивном старении населения. Под этим под­разумевается тот факт, что количество людей преклонного возраста постоянно растет, в то время как процент молодых людей в обществе, напротив, снижается. Я не буду здесь подробно останавливаться на тех политических, социальных и медицинских последствиях, которые влечет за собой ука­занный сдвиг процентного соотношения людей различного возраста в современном обществе, а попытаюсь оценить роль психотерапии и психической гигиены людей и поэтому уде­лю особое внимание лечению и профилактике психических заболеваний.

Редко какой-нибудь ответ на простой вопрос так метко попадает в точку, как ответ одной пожилой женщины, кото­рую поместили в приют для престарелых и которую знако­мые, посещавшие ее, однажды спросили: «Скажи нам, чем ты здесь занимаешь свое время?». И в ответ услышали: «Все очень просто: ночью я сплю, а днем хвораю». Что она хоте­ла этим сказать? Да всего лишь то, что пассивное времяпрепровождение есть не что иное, как вяло текущая болезнь. Тот человек, в котором есть хоть малейшее желание не только просто существовать, но и принимать активное учас­тие в жизни, хорошо знает, что одно лишь бытие - в жизни каждой человеческой личности, которая достойна это­го определения, - не может принести ей ни малейшей ра­дости, ни малейшего удовлетворения. Человеческая жизнь, в собственном смысле этого слова, должна быть чем-то боль­шим, чем просто «растительное» существование. Этим я хочу сказать, что всем без исключения людям должно быть свой­ственно стремление к осмысленной жизни, что в каждом человеке заложена с рождения потребность наполнить смыс­лом свое существование.

Когда стремление человека наполнить свое бытие смыс­лом, сделав свою жизнь полной и содержательной, остается нереализованным, человека начинают преследовать чувства собственной ненужности и пустоты; эта невостребованность в жизни начинает отрицательно сказываться на его здоровье, нарушая основные процессы жизнедеятельности его орга­низма. Ни для кого не секрет, что люди, которые вышли на пенсию и не сумели возместить потерю своей профессио­нальной деятельности каким-нибудь равным ей в психологи­ческом смысле занятием, в подавляющем большинстве случаев начинают болеть различными болезнями, испытывают чувство постоянной слабости и, потихоньку угасая, сравни­тельно рано покидают этот мир. Хорошо известно и прямо противоположное явление: сознательное бытие людей пре­клонного возраста, наполненное решениями разнообразных конкретных задач и в высшей степени личных проблем, не только оказывает крайне благоприятное влияние на психи­ческое состояние таких людей, но и позволяет им избежать очень многих заболеваний, что, конечно же, намного увели­чивает срок их жизни.

В доказательство этого утверждения я мог бы привести длинный ряд различных историй болезни, но вместо всех этих историй приведу известный случай из области литературы. Давайте вспомним, что великий Гете, находясь в весь­ма преклонном возрасте, усиленно работал над второй час­тью драматической поэмы о докторе Фаусте. После семи лет напряженнейшей работы он наконец завершил свой труд и поставил свою печать на дописанной рукописи - это было в январе 1832 года. А в марте 1832 года он скончался. Я думаю, что мы не будем слишком далеки от истины, если предположим, что Гете, которому в то время уже исполни­лось 82 года, чувствовал приближение смерти, давно, если можно так выразиться, стучавшейся к нему в дверь. Но он сохранял страстное стремление завершить свое великое про­изведение - и смерть отступила. Точнее сказать, он отодви­нул ее приход - до тех пор, пока поэма, которой он посвя­тил многие годы своей жизни, не была закончена. Напря­женная творческая работа в течение семи лет помогла вели­кому писателю побеждать смерть.

После данного экскурса, связанного с историями болез­ней и примером из жизни великого писателя, позволю себе сделать небольшое отступление. Мы часто слышим, напри­мер, что дрессированные животные, выступающие в цирке и выполняющие разнообразные трюки - можно сказать, ре­шающие там поставленные перед ними задачи, - так вот, эти животные живут в среднем намного дольше, чем те их собратья, которых содержат в зоопарках, где они ведут пас­сивный образ жизни.

Но давайте вновь вернемся к людям и попытаемся на основе всего сказанного выше дать практические рекомен­дации. Можно смело утверждать - и это особенно под­черкивал профессор Штранский, неустанно доказывавший настоятельную необходимость психической гигиены для тех людей преклонного возраста, которые были вынуждены пре­кратить профессиональную деятельность, - что вышед­шим на пенсию людям нужно обязательно дать шанс зани­маться каким-либо другим, важным и полезным делом. В противном случае их, так называемое, пассивное бытие пре­вратится в медленное умирание. Штранский убедительно показал, что активная, творческая жизнь людей преклон­ного возраста идет обществу только на пользу. Я могу лишь добавить к его словам, что подобная «востребованная» жизнь этих людей имеет чрезвычайно большое психологическое значение. По моему глубокому убеждению, любая творчес­кая деятельность имеет огромную внутреннюю ценность, наполняя пожилых людей чувством смысла собственного су­ществования вне зависимости от того, сколько именно лет им исполнилось.

К сожалению, очень многие люди считают абсолютно недоказанным, что чувство собственной полезности и ра­дость бытия имеют столь важное значение в психологическом смысле. Попробую привести подобное доказательство. Я неоднократно сталкивался в своей жизни со многими случаями, относящимися к рассматриваемой теме, - я го­ворю о психологическом состоянии людей, потерявших работу, об описанном мною выше неврозе безработицы и о связанных с этим неврозом терапевтических мерах.

В 1933 году, во времена мирового экономического кри­зиса, два австрийских психолога - Лазарсфельд и Цейзель - опубликовали в медицинском журнале статью о безработных Мариенталя. В той статье они убедительно показали, какое пагубное, просто-таки разрушительное вли­яние может оказать безработица на психическое здоровье людей. Правда, в конечном счете, эта публикация лишь подтвердила то, что сказал Паскаль триста лет тому назад. В одном из его философских трактатов есть такая фраза: «Ничто так не отравляет жизнь человека, как отсутствие у него задач и целей». При ближайшем рассмотрении это утверждение оказывается столь же справедливым, как и тезис, о котором уже шла речь; правда, в то время как Паскаль говорил о разрушительном влиянии на психику отсутствия у человека жизненных задач и целей, я, продол­жая его мысль, исхожу из того, что не существует ничего другого, что помогало бы человеку преодолевать жизненные трудности, кроме его сознательного стремления служить определенному делу.

В рамках тех исследований, которые я сделал, изучая невроз безработицы, этот тезис полностью подтвердился. Правда, предметом этих исследований были преимуществен­но молодые люди, которые - по причине отсутствия у них работы - находились в состоянии тяжелейшей депрессии. Мне часто говорят, что причина этой депрессии слишком уж очевидна и для этого не нужны никакие исследования. Может быть, это и так, но я хотел бы обратить внимание своих читателей прежде всего на то обстоятельство, что подобная депрессия никогда не сохраняется так же долго, как и ее видимая причина, то есть безработица, и что ее легко можно преодолеть, не дожидаясь, пока подвернется хоть какая-нибудь работа. Я хочу сказать, что это гнетущее состояние прекращается сразу же, как только юноши (или девушки) начнут заниматься общественно полезной работой, всецело отдавшись этому новому делу, например, в системе народного образования, в общественной библиотеке или в какой-либо молодежной организации. Так или иначе, но к ним, в конце концов, может вернуться чувство служения лю­дям; они осознают, что отдают свои силы хорошему делу, и больше не будут ощущать себя никому не нужными людьми. Довольно часто я слышу от таких молодых людей следую­щую фразу: «Да, мы во многом нуждаемся; но это не связа­но только с деньгами: мы хотим понять, для чего мы роди­лись на этот свет, постичь смысл своей собственной жиз­ни». Но ведь смысл жизни можно постичь - и это самое главное - независимо от того, как ты добываешь хлеб свой насущный и ходишь ли ты регулярно на службу. И очень многие из тех, у кого постоянно урчит в животе, ибо они по-прежнему не могут найти работу и поэтому питаются очень плохо, все же, несмотря ни на что, сумели найти смысловой стержень жизни и благодаря этому справились со своей депрессией.

Возвращаясь к психологическим установкам, о которых говорил Штранский, могу сказать, что я смотрю на жизнь оптимистично, поскольку я убежден: все люди преклонного возраста в состоянии вернуться к полнокровной жизни и справиться с подкрадывающейся к ним депрессией, и это ни в малейшей степени не зависит от того, имеют ли они опла­чиваемую работу или занимаются общественно полезной деятельностью.

Итак, с точки зрения психолога, не слишком важно, мо­лод человек или стар, и если стар, то насколько; гораздо более важен вопрос, заполнены ли его время и его душа тем делом, которому данный человек может посвятить в данный момент свою жизнь; сумел ли человек, несмотря на свой воз­раст, сохранить тягу к радостной, наполненной событиями жизни, ибо, говоря словами поэта, «душа обязана трудиться и день и ночь, и день и ночь». И совершенно не имеет никакого значения, связана ли деятельность человека, дающая ему осо­знание смысла собственного бытия, с денежным вознагражде­нием или нет; с точки зрения психологов, основополагаю­щим и, можно сказать, решающим является вопрос, который заключается в том, пробуждает ли эта деятельность в чело­веке, несмотря на его преклонный возраст, сильное желание быть - быть для кого-то или для чего-то.

ПСИХИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА ДЛЯ ЛЮДЕЙ СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

Когда мы обсуждали проблемы психической гигиены людей преклонного возраста, я поневоле был вынужден ка­саться проблем, стоящих перед лицами мужского пола. Го­воря о проблемах, которые волнуют людей, находящихся в самом расцвете сил - я буду называть их людьми среднего возраста, - основное внимание уделим лицам женского пола. Многие «женские» проблемы волнуют прежде всего жен­щин «бальзаковского возраста», поскольку очень хорошо известен страх женщин, который они испытывают перед при­ближением этого «критического», или, как его иногда назы­вают, «опасного» возраста. В основе этого страха, как пра­вило, лежит смешение понятий «зрелая женщина» и «пожи­лая женщина». Это приводит к тому, что женщины не толь­ко со страхом ожидают определенного момента в своей жиз­ни, но и просто-таки впадают в панику, полагая, что именно с этого момента они начнут стремительно стареть.

В известном смысле это соответствует действительнос­ти; но если хорошенько подумать, мы все начинаем стареть слишком рано. Известный психолог Шарлотта Бюлер утверждает, что мы начинаем стареть, когда наш физиологи­ческий организм достигает определенного уровня развития, хотя наша жизнь, если говорить о человеке как о духовно развитой мыслящей личности, лишь только начинает при­ближаться к своей вершине. Говоря другими словами: в био­логическом смысле наше здоровье начинает ухудшаться, и этот процесс сопровождает нас на протяжении всей нашей, так сказать, оставшейся биографии. Тот человек, который впадает в панику при виде «захлопывающихся дверей», за­бывает, что открываются новые двери взамен захлопнувшихся старых, и эти новые двери - это новые возможности, от­крывающиеся перед человеком. И лишь молодые женщины, прилагающие неимоверные усилия для того, чтобы любой ценой выглядеть еще более юными, повторяю, только такие женщины имеют определенные основания испытывать страх перед наступающей старостью.

Следует сказать, что страх перед наступлением опреде­ленного возраста сродни страху перед страхом вообще. Как я уже говорил, все страхи являются в конечном итоге стра­хом перед наступлением смерти. Мне хотелось бы допол­нить это утверждение и продолжить эту фразу так: страх перед смертью есть, по сути дела, страх перед собственной совестью. Развивая эту мысль дальше, я утверждаю: сущест­вует такое понятие, как страх перед собственной нечистой совестью, который вызывается не столько какими-либо предосудительными поступками и негативным образом жизни, сколько осознанием того, что в жизни были упущены мно­гие предоставлявшиеся судьбой шансы и не реализованы многие проекты.

Теперь давайте вспомним о том, что я говорил о стрем­лении к смыслу; о том стремлении к смыслу, которое мы противопоставляем стремлению к удовольствиям (то есть принципу удовлетворения желаний, с точки зрения психо­анализа), а также и стремлению к власти (основополагаю­щему принципу психологии индивидуализма). Мы должны ясно понять, что все эти стремления - и в первую очередь, конечно, стремление к смыслу, - которые не удалось реа­лизовать, повергают человека в глубокое уныние, особенно когда он вспоминает об упущенных возможностях, предо­ставленных ему жизнью.

Среди тех возможностей, которые жизнь предоставляет женщине, стремящейся сделать свое существование осмыс­ленным, следует особо выделить две: выйти замуж и стать матерью. С полной уверенностью можно сказать, что в дан­ном случае речь идет о двух ценностях. Но горе тем женщи­нам, которые, не сумев реализовать эти две относительные ценности, две указанные выше возможности наполнить свою жизнь смыслом, стали считать их абсолютными ценностями, другими словами, слепо поклоняться им. Женщина ни в коем случае не должна считать возможности стать супругой и матерью единственно ценными, ибо существуют и другие ценности. Мы уже говорили об этом, и можно еще раз подчеркнуть, что поклонение любому кумиру тяжело сказы­вается на человеке, приводя его в состояние отчаяния, и наоборот: отчаяние есть следствие поклонения избранному кумиру.

Как правило, женщина не скрывает, какое огромное значение она придает этим двум ценностям. К сожалению, многие женщины так никогда и не выходят замуж и не имеют детей. И очень скоро многие из этих «лишних» женщин начинают считать себя совершенно ненужными, свою жизнь - бесполезной и свое бытие - бессмыслен­ным; поскольку они абсолютно уверены в том, что жизнь женщины без мужа и детей не имеет ни малейшего смысла. И тогда вопрос о том, лишит ли себя жизни женщина, которая так думает, или нет, - это просто вопрос личных черт ее характера. Чаще всего женщины кончают жизнь самоубийством тогда, когда они окончательно убеждают себя в том, что эти ценности, которым они столь слепо поклоняются, недостижимы. Однако в том случае, когда женщины перестают боготворить эти ценности, отчаяние покидает их навсегда.

К счастью, лишь очень немногие женщины доводят себя до той степени глубочайшего отчаяния, которая толкает их на самоубийство; большинство из них все же не делают этого рокового шага и избирают другие пути - пути бегст­ва от страданий. Первый путь, идя по которому можно избежать отчаяния, - это путь самодевальвации ценнос­тей, подавление чувства неосознанной зависти. Ничто так не отравляет жизнь, как неосознанная обида - неизвестно на кого, неосознанная зависть - неизвестно к кому, кото­рые похожи по своему «вкусу» на зеленый виноград. Нель­зя смотреть завистливыми глазами на чужую любовь, чу­жую близость, чужих детей, ибо в этом случае мы имеем дело с тем, что называется черной завистью, которая губи­тельно влияет на душу человека. Говоря о черной зависти, я имею в виду прежде всего определенный тип истеричных старых дев, а также тех женщин, в характере которых причудливо перемешаны застенчивость и чувствительность, жеманство и похоть.

Отчаяние покидает женщин, так и не вышедших замуж и не родивших ребенка, лишь в том случае, если они созна­тельно отказываются от приобретения этих ценностей. Мало лишь заявить об этом, нужно совершить этот отказ, проде­лав над собой довольно трудную работу, то есть потребовать от себя отказа от названных ценностей. Я хочу еще раз подчеркнуть, что этот тяжелый труд, связанный с преодоле­нием стремления завести семью и родить ребенка, и есть именно то единственное средство, которое избавит женщину от слепого поклонения кумирам и убережет ее от отчаяния. Легче всего отказаться от названных ценностей, убедив себя в том, что эти ценности являются весьма и весьма относи­тельными.

Заканчивая свои абстрактные рассуждения, я хотел бы подкрепить их конкретными примерами, процитировав ста­рую китайскую поговорку: «Каждый человек в своей жизни должен посадить дерево, написать книгу и родить сына». Если принимать эту китайскую мудрость всерьез, то большинство мужчин должны были бы немедленно впасть в глубочайшее отчаяние и, сделав над собой усилие, покончить жизнь самоубийством, поскольку лишь очень немногие муж­чины посчитали бы, что их жизнь течет правильно и напол­нена истинным смыслом: если мужчина посадил дерево, чего требует первая часть китайской поговорки, то он мог ока­заться не в состоянии написать книгу, или у него родилась дочь, а не сын. Варианты могут быть самыми разнообразны­ми. Но если оставить в покое вопрос посадки дерева, напи­сания книги и рождения сына и вообще считать гораздо более важным не отцовство, а материнство, то мы должны признать: как бы ни была бедна наша жизнь, не существует никаких других возможностей сделать ее полноценной, кро­ме возможности наполнить ее смыслом. И поэтому я должен спросить: что же это была бы за жизнь, смысл которой ограничивался бы лишь тем, чтобы создать семью, нарожать детей, сажать деревья и писать книги?

Нет, конечно, никто не спорит с тем, что все вышеназ­ванное - это ценности, действительные ценности; и все же они относительны; абсолютной ценностью следует признать лишь одну, и эта ценность - повеления нашей собствен­ной совести. Именно наша совесть определяет при разнооб­разнейших условиях и обстоятельствах нашу судьбу - и так будет всегда; именно наша совесть требует от нас, чтобы мы в нужный момент изменили свои планы, чтобы мы взяли судьбу в свои собственные руки (там, где это возможно); но мы должны быть готовы и к тому, что судьба возьмет что-то и у нас - когда сочтет это необходимым, и в этом случае мы должны быть готовы перенести все, даже тяжелейшие страдания, которые уготованы нам непреклонной судьбой.

И в тот момент, когда мы принимаем вызов судьбы, будь то какие-то наши поступки или манера держать себя (в том случае, когда никакие поступки невозможны), мы так или иначе выполняем свой долг.

Если мы совершили какие-то дурные поступки, то бла­годаря правильной манере поведения все же можно придать им определенный смысл - речь в любом случае идет о такой манере поведения, которая позволяет нам осудить свои дурные поступки и тем самым вступить на новую ступень своего развития.

В этом случае человек больше не испытывает угрызений совести - ни положительных, ни отрицательных: ни тех, которые относятся к совершенным нами поступкам, ни тех, что касаются наших упущенных возможностей. И тогда, как по мановению волшебной палочки, исчезает и страх перед приближением «опасного» возраста, поскольку этот страх покоится на том «оптическом обмане», о котором я уже говорил: в большинстве случаев человек смотрит на широ­кое жнивье преходящего и упускает из виду полные амбары прошлого - он не замечает, как его все больше затягивает прошедшее бытие, которое человек считает не утерянным безвозвратно, а лишь спрятанным в надежное место до луч­ших времен.

Подведем итог всему сказанному выше: те люди, кото­рых охватила паника при виде «закрывающихся дверей», причем эта паника достигла такой силы, что эти люди все чаще и чаще начинают подумывать о том, чтобы уйти из жизни, ни в коем случае не должны забывать, что двери, которые с грохотом захлопываются перед ними, - это все­го лишь двери в полные амбары прошлого...

Такие люди не должны пропускать мимо ушей полные мудрости и утешения слова из Библии: «Да, тебя, как и всех, ждет впереди могила, но вспомни, что обмолоченный хлеб всегда засыпают в закрома в определенное время».

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Возникновение нового серьезного заболевания вызвало многочисленные дебаты среди ипохондриков. Многие из них все чаще начинают задавать себе вопрос, не страдают ли они «болезнью менеджеров», и этот вопрос нагоняет на че­ловека почти такой же страх, как и вопрос, нет ли у него рака. Причина этого ипохондрического невроза страха, охватывающего все большее количество людей, заключается во все более широком распространении среди населения сер­дечно-сосудистых заболеваний, и в первую очередь гиперто­нии, которую называют болезнью руководителей или болез­нью менеджеров. Это название можно объяснить преждевре­менным расстройством здоровья, как телесного, так и духов­ного, которое все чаще встречается у тех людей, на плечах которых лежит достаточно серьезная ответственность за свое дело и за судьбы подчиненных; и подобные расстройства столь серьезны, что часто становятся причиной преждевре­менной смерти человека. Речь в данном случае идет не толь­ко о более или менее тяжелых, более или менее острых или хронических заболеваниях органов пищеварительного тракта, но в первую очередь об инфаркте миокарда и инсульте, а также о возникновении стойкого повышенного давления в системе кровообращения. Постоянный стресс, давящий на психику этих людей, их постоянное душевное напряжение оказывают крайне негативное влияние на кровеносные сосу­ды. К плохому состоянию кровеносных сосудов добавляют­ся указанные выше заболевания желудка и кишечника, что вызывает органические изменения во всей кровеносной сис­теме.

Для того чтобы успокоить чрезмерно напуганных этой опасностью людей, хочу подчеркнуть, что все эти формы заболеваний не только сравнительно легко поддаются лече­нию, но их можно и нужно вовремя предупредить. Чтобы это утверждение не было голословным и читатель понял, что это действительно так, придется начать издалека и опре­делить место сердечно-сосудистых заболеваний в рамках об­щей медицинской теории. И мы легко убедимся в том, что гипертония и другие сердечно-сосудистые заболевания отно­сятся к так называемым болезням цивилизации и «подарены» нам техническим прогрессом. Но я ни в коем случае не хочу, чтобы меня считали человеком, проклинающим тех­нические достижения цивилизации. Во-первых, люди, виня­щие во всех человеческих болезнях технику, не принимают во внимание один важнейший фактор: они забывают о том, что подарил человеку технический прогресс. Тысячи слуша­телей имеют возможность проклинать технические новше­ства лишь с помощью именно той техники, которая предо­ставила им для этой цели микрофоны, магнитофоны, гром­коговорители и т. п. Во-вторых, столь быстро входящие сегодня в моду проклятия в адрес технического прогресса - ярчайший пример неблагодарности. Ибо не следует забы­вать, что именно благодаря бурному развитию техники у медиков появилась возможность диагностировать, лечить и предупреждать множество самых различных заболеваний.

Кроме того, люди, рьяно нападающие на технический прогресс, упускают из виду одно решающее обстоятельство.

Они совершенно игнорируют вопрос о том, что же собой представляет сам человек. И здесь я хочу предоставить сло­во великому русскому писателю Достоевскому, который очень хорошо понимал, что такое человек. Достоевский говорил об этом так: «Человек - это существо, которое способно привыкнуть ко всему». Следовательно, мы должны сохранять надежду, что человек сумеет приспособиться к новым условиям жизни, которые он - в форме цивилизации - сам же себе и создал. Мнение скептиков, утверждающих, что человек не способен адаптироваться к этим новым усло­виям, опровергается многими хорошо известными фактами. Однако можно вспомнить, что в прошлом столетии многие государственные комиссии, созданные из медицинских специалистов, утверждали в своих заключениях, что человек никогда не сможет перенести без вреда для собственного здоровья те перегрузки, которые он испытывает при езде по железной дороге. И всего лишь несколько лет тому назад тревожно спрашивали, сумеет ли человек безболезненно выдержать огромные скорости, когда он летит в самолете; особенно тогда, когда самолет преодолевает так называемый звуковой барьер. Там, где техника производила яд - яд в самом широком смысле этого слова, - человеческая мысль немедленно создавала соответствующее противоядие. Имен­но поэтому, сначала превозносимый до небес, а потом рьяно осуждаемый технический прогресс привел к важнейшему за­воеванию в медицинской области - к существенному увели­чению средней продолжительности жизни современного че­ловека. И все же, к глубокому сожалению, заболевания, типичные для людей преклонного возраста, стали встречать­ся намного чаще.

Однако не следует забывать еще один важный факт: статистика показывает, что за последние десятилетия меди­цина добилась неслыханных успехов в борьбе, например, с тяжелейшими инфекционными заболеваниями, включая столь широко распространенную ранее ужасную болезнь, как ту­беркулез. Однако начиная с 1921 года радость от всех этих успехов была омрачена резким увеличением случаев заболе­ваний и даже смерти, связанных с недоеданием многих слоев населения. Увеличилось и количество людей, получивших тяжелейшие травмы (или погибших) в результате автомо­бильных катастроф, однако основная вина за это ложится не на все более развивающуюся автомобильную промыш­ленность, а на сознание людей, использующих автомобиль­ную технику и пренебрегающих той опасностью, которая таится в ней.

Как утверждает Иоахим Бодамер, в настоящее время автомобиль является важнейшим показателем уровня жиз­ни у людей, живущих в среднеевропейских странах, и среднестатистический европеец нередко покупает автомобиль, руководствуясь в первую очередь соображениями прести­жа; причем для того, чтобы приобрести самый шикарный автомобиль, так сказать, последний писк технической моды, он вынужден отказывать себе во многом, что необходимо для его здоровья. Одним словом: автомобиль начинает убивать человека задолго до того, как он его приобрел. Закан­чивая эту тему, я хотел бы подчеркнуть, что тщеславие в том или ином виде способно нанести вред человеку и при стремлении его к гораздо более высоким целям. Так, я знаю одного пациента, который, надрываясь на работе, со­вершенно не обращал внимания на свое здоровье. Обсле­дуя его, я обнаружил, что это привело его к наиболее тяжелой форме «болезни менеджеров» из всех, которые известны медицине. Причем в данном случае терапевтичес­кое исследование смогло указать лишь на возможную опас­ность возникновения данного заболевания, но когда паци­ент был обследован психотерапевтами, они установили, что этот человек слишком много времени и душевных сил от­давал работе - хотя он был очень богат и даже имел собственный самолет. Однако он считал, что этого мало и что он должен сделать все возможное, чтобы вместо имею­щегося у него обычного самолета приобрести самолет с реактивным двигателем.

Но давайте отвлечемся от этого описанного мной еди­ничного случая и поговорим об имеющихся возможностях профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Из всех мер профилактики и лечения я хотел бы особо порекомендовать следующие: 1) нужно по возможности из­бегать чрезмерного возбуждения; 2) обязательно наладить крепкий и достаточно продолжительный сон; 3) регулярно заниматься спортом или делать физические упражнения, да­вая себе значительную физическую нагрузку, то есть заниматься тем, что раньше называли компенсирующим спор­том. Последняя данная мною рекомендация примечательна в двух отношениях. Во-первых, уже доказано, что возникновению заболеваний у человека способствует не столько чрез­мерная физическая нагрузка, сколько то, что канадский уче­ный Селье называл стрессом; хотя при многих обстоятельст­вах к заболеваниям может привести и внезапное прекраще­ние физических нагрузок. Невропатологам это известно уже очень давно. Мы очень хорошо знаем также, что очень многие люди, переносившие во время войны тяжелые физи­ческие и психические нагрузки - особенно те, кто нахо­дился в плену, - испытывали резкое ухудшение своего здо­ровья, как только эти нагрузки прекратились.

Рассматривая эту проблему с точки зрения врача-психи­атра, не могу не упомянуть о том, что в психологическом плане возникновение болезней после снятия нагрузки очень похоже на так называемую кессонную болезнь: водолазу (или ныряльщику), поднявшемуся на поверхность с большой глу­бины, где он подвергался воздействию высокого давления, грозит серьезнейшее нарушение здоровья, если не будут при­няты все меры к тому, чтобы предотвратить резкий перепад давления. То же самое можно сказать и о человеке, на кото­рого изо дня в день давил тяжелый психологический груз, а потом он внезапно освободился от него.

А теперь давайте вернемся к той из моих рекомендаций, позволяющих предотвратить возникновение сердечно-сосу­дистых заболеваний, в которой говорится о необходимости регулярно давать себе интенсивную физическую нагрузку. В этом случае подтверждается одна старая народная мудрость, которая гласит, что именно там, где бродит какая-нибудь болезнь, можно найти те растения, которые помогут спра­виться с ней. Точно так же и в современную эпоху цивили­зации, омраченную резким увеличением сердечно-сосудис­тых заболеваний, наблюдается серьезная тяга к спорту. Именно спорт может помочь человеку, которому угрожает болезнь, связанная с цивилизацией, то есть, как мы говорили, яд цивилизации дает одно из сильных противоядий. Однако сразу хочу предупредить: к тем видам спорта, которые спо­собны исцелить человека, не принадлежит ни тот спорт, в котором человек принимает пассивное участие (например, слушая спортивные сводки по радио, наблюдая на экране телевизора за спортивными состязаниями), ни тот спорт, ос­новной целью которого является установление рекордов.

Но оба этих крайних случая ничего не доказывают, и злоупотребления никогда не смогут опровергнуть истинного смысла предложенной рекомендации. И хотя при обсужде­нии всех вышеперечисленных проблем - болезней, связан­ных с цивилизацией; борьбы с сердечно-сосудистыми забо­леваниями; физических и психических нагрузок, компенсирующего спорта - могло показаться, будто бы человек и дальше будет совершать одну ошибку за другой, никогда не следует терять надежды, что этих ошибок будет все меньше и меньше.

НАРКОАНАЛИЗ И ПСИХОХИРУРГИЯ

Начиная разговор о наркоанализе, хочу прежде всего сказать о том, что он известен широкой публике под абсо­лютно неправильным названием «сыворотка правды». Да­вайте зададим себе следующие вопросы: действительно ли речь идет о сыворотке и действительно ли с ее помощью можно установить правду? Ответы на оба вопроса должны быть отрицательными: отвечая на первый вопрос, нужно было бы сказать, что если в данном случае говорить о лекарствен­ном термине, то речь идет не о сыворотке, а скорее о препа­рате, который, независимо от его использования при наркоанализе, хорошо известен как снотворное, хотя, безусловно, его применяют в первую очередь как наркотик; а отвечая на второй вопрос, нужно было бы сказать, что с помощью наркоанализа удается установить, во-первых, не всегда пол­ную и, во-вторых, не всегда истинную правду.

О том, что же такое наркоанализ, и об его практичес­ком применении в настоящее время можно узнать из много­численных (иногда даже чересчур многочисленных) публи­каций в различных газетах и иллюстрированных журналах.

Врач медленно вводит в вену, расположенную на локтевом сгибе, определенный медицинский препарат - настолько медленно и такое определенное количество, что пациент не сразу засыпает, а сохраняет вербальный контакт со своим врачом. Теперь врачу нужно подождать, чтобы у пациента, находящегося в состоянии полудремы, наступило внутреннее растормаживание (или, как еще говорят, расслабление), по­сле чего пациент начинает говорить о том, о чем он хранил бы полное молчание в том случае, если бы к нему не был применен наркоанализ.

Если проследить исторические корни наркоанализа, мож­но установить, что они уходят в так называемый усыпляю­щий гипноз. В прежние времена пациента, состояние кото­рого определяли как тяжелое, с терапевтической целью вво­дили в гипнотический сон, предварительно дав больному оп­ределенную дозу снотворного. Во время Второй мировой войны многие психиатры вернулись к этому методу. С помо­щью гипнотического сна, подкрепленного снотворным, они стали лечить многие неврозы, поскольку в их распоряжении не было ни достаточного количества времени для основа­тельного психологического лечения, ни хорошо обученного медицинского персонала. Этот укороченный психотерапев­тический метод и впоследствии применялся достаточно широко. Само собой разумеется, что армейских психиатров интересовала не столько проблема разработки каких-либо новых психологических приемов, сколько так называемое проявление психологических чувств действием. Последнее означает, что пациент, к которому применяется наркоанализ (то есть его искусственно вводят с помощью медикаментов в сумеречное состояние), начинает повторно переживать ту жизненную ситуацию, которая могла вызвать у него сильную психологическую встряску, например, серьезный конфликт с другими людьми или чувство страха, в котором он не желает признаваться даже самому себе. И это повторное переживание данной ситуации пациентом сопровождается такими ярко выраженными симптомами (громкие крики, озноб, дрожь, сильная потливость) и такими движениями души, которые пациент не проявлял во время первоначального, исходного переживания данной, приведшей его к психичес­кому заболеванию ситуации, может быть, из чувства стыда или солдатского чувства чести.

Забудем на время о проявлении психологических чувств действия и вновь обратимся к выявлению бессознательных, вытесненных или просто утаиваемых обстоятельств. И здесь мне хотелось бы еще раз подчеркнуть, что при попытках выявить такие обстоятельства нельзя говорить об установле­нии ни полной, ни истинной правды. Почему нельзя говорить, что удалось установить полную правду? Потому что пациент (или, как говорят обычно психиатры, испытуемый), будучи подвернут психоанализу, до самого последнего мо­мента сохраняет способность по крайней мере умолчать о какой-либо частичке правды - и это доказано эксперимен­тально. А почему нельзя утверждать, что пациент сказал истинную правду? Да по той причине, что испытуемый, бу­дучи подвергнут психоанализу, необычайно легко поддается внушению, то есть в очень многих случаях он склонен отвечать как бы по заранее заданной программе: на определен­ный вопрос дает определенный ответ. И это тоже доказано экспериментально. Следовательно, проводящий наркоанализ психотерапевт, не осознавая сути происходящего, будет слы­шать в ответ на тот вопрос, который он задал испытуемому, лишь, так сказать, эхо этого вопроса. Нетрудно понять, что здесь не может быть и речи о каком-то чрезвычайно силь­ном побуждении к признанию: и если признание испытуемо­го действительно последовало, то психиатр ни в коем случае не может быть уверенным в том, что речь идет о признании, соответствующем на все 100 процентов истинному положе­нию вещей. Это относится ко многим жизненным ситуаци­ям; мне как врачу-психиатру не хотелось бы касаться юридических вопросов, но я вынужден это делать, тем более что существует довольно большое количество юридических до­кументов, подтверждающих незаконность использования полицией или судебными органами наркоанализа, считая его нарушением прав человека. По той же самой причине дока­зательства, полученные в результате проведенного психоана­лиза, не должны приниматься во внимание судом при выне­сении им того или иного решения.

А теперь поговорим о психохирургии, которая представ­ляет собой прямую противоположность наркоанализа. Если во втором случае речь идет об использовании инъекций ме­дицинских препаратов, то в первом случае осуществляются определенные операции; если наркоанализ, осуществляемый в течение весьма непродолжительного времени, направлен в первую очередь на лечение неврозов, то с помощью психохирургии человека избавляют преимущественно от психо­зов, то есть не от так называемых нарушений состояния нервной системы, а в основном от заболеваний самой чело­веческой души. Выше я говорил о том, что выражение «сы­воротка правды» является бессмысленным. То же самое мож­но сказать и о термине «психохирургия». Как будто нож хирурга сможет когда-нибудь прикоснуться к человеческой душе! Также и при нейрохирургических операциях скаль­пель никогда не проникает в духовную сущность оперируе­мого человека. Но почему же тогда эта так называемая пси­хохирургия наделала столько шума? Да потому что она кос­нулась самого больного места - я говорю о комплексе коллективного душевного состояния. С точки зрения массо­вой психологии, уже наркоанализ представлял собой жупел, ужасающий мерзкий призрак. Многие абсолютно серьезно задавали вопрос, куда же мы придем, если будем добиваться признаний человека подобным способом. И, касаясь вопроса применения психохирургии, еще более серьезно спрашивали, что же будет, если, как утверждают психохирурги, мы смо­жем резко изменить характер человека с помощью хирурги­ческого вмешательства. Как мы видим, оба вышеназванных метода объединяются в сознании людей и выливаются во все­общую ужасающую многих тенденцию, заключающуюся в том, что в будущем из человека как мыслящего субъекта можно будет сделать полностью лишенный воли объект - то есть человек как свободная личность может стать простым пред­метом, с которым можно обращаться как угодно: из любого человека можно будет извлечь любое признание, и в сознание каждого человека можно будет ввести любой пароль.

С тем, что это невозможно сделать с помощью наркоа­нализа, я полностью согласен. Ну а можно ли изменить ха­рактер человека, подвергнув его нейрохирургической опера­ции? В известном смысле - можно, но этот факт должен скорее обнадеживать людей, чем пугать: операция помогает при различных душевных заболеваниях и, что особенно важно, при серьезнейших психических расстройствах. Для того чтобы лучше понять это, совершим небольшой экскурс в историю возникновения психохирургии. Обращаясь к этой истории, мы легко определим, что психохирургия зародилась в Вене и поначалу являлась не чем иным, как наркоанализом; ме­тоды усыпляющего гипноза разработали австрийские профессора Каудерс и Шильдер. Экспериментальные разра­ботки некоторых методов психохирургии также были сделаны в Вене, их осуществляли в 1932 году австрийские исследователи Пётцль и Хофф. Однако уже задолго до это­го было известно, что многие заболевания головного мозга человека сопровождались известными изменениями его ха­рактера. В зависимости от места возникновения этих забо­леваний в головном мозгу у пациентов можно было наблю­дать либо ослабление интереса к жизни, либо так называе­мое праздное остроумие (то есть стремление острить по лю­бому поводу).

Данные изменения характера, проявившиеся у одного из пациентов, произвели на врачей сильное впечатление. В го­ловном мозгу этого человека была обнаружена опухоль, локализованная как раз в том месте мозга, воздействие на ко­торое и могло вызвать ослабление интереса к жизни; однако во время операции по удалению опухоли нейрохирургам по­неволе пришлось вторгнуться в те точки мозга, которые вызвали у данного пациента синдром праздного остроумия. И врачи с удивлением констатировали тот факт, что перед операцией, то есть когда у пациента была опухоль в опреде­ленном месте головного мозга, он был крайне неразговорчи­вым и подолгу лежал на кровати, тупо глядя в потолок; и что этот же пациент стал совершенно другим человеком, когда он появился у нас после операции на головном мозге, которую ему сделали в хирургической клинике. Он острил по любому поводу и вообще без всякого повода. Чем я могу это доказать? Вот только лишь один пример. Когда меди­цинская сестра спросила его: «Скажите, а сколь длинным было Ваше пребывание там, в хирургической клинике?», он ответил: «Да столь же длинным, как и у вас, в неврологиче­ском отделении: 1 метр и 72 сантиметра».

Таковы неумышленные результаты нейрохирургических операций. Что же касается психохирургии, то подобные так называемые изменения черт характера человека являются целью лечения. Однако великий Мониц представлял себе психохирургию несколько по-другому. Мониц - знамени­тый португальский невропатолог, удостоенный Нобелевской премии, - считал, что в результате так называемой лоботомии (разрезу долей головного мозга) или лейкотомии может наступить повреждение нервных волокон, которое, как он полагал, связано с возникновением различных душевных за­болеваний (например, с появлением у человека различных бредовых идей). Но обо всем этом не может быть и речи, и, как во всей истории медицины, так и в данном случае, неправильные (чтобы не сказать наивные) теоретические умо­заключения дали мощный толчок плодотворным практичес­ким исследованиям, что в конечном счете привело к много­численным изобретениям и открытиям, обеспечившим неви­данный прогресс медицины.

Если говорить об изменениях характера человека после операций, которые описал Мониц, то их по сути дела лишь два: изменение возбудимости и изменение импульсивности, то есть данный пациент, по крайней мере, после двусторон­ней операции, не будет способен на те сильные реактивные возбуждения, которые были свойственны ему до операции, и в дальнейшем он будет испытывать меньшее нервное напря­жение в любой сложной психологической ситуации. Следо­вательно, этот человек станет гораздо более заторможен­ным, но не следует забывать одного очень важного обстоя­тельства: когда мы убеждены в том, что данная операция нужна и были учтены все возможные последствия этой опе­рации, тогда мы сознательно идем на то, чтобы оказать помощь человеку, даже сделав его (в определенных преде­лах) более заторможенным и менее возбудимым, чем преж­де. Так в каких же случаях нужно делать эту операцию? Ее нужно делать только тогда, когда пациент начинает ис­пытывать чрезвычайно сильное нервное напряжение неза­висимо от того, чем оно вызвано: каким-либо болезненным стремлением, болезненным принуждением или болезненным страхом, - когда все ранее предпринятые медиками другие меры не принесли больному ни малейшего облегчения. Из­вестный профессор Штранский неоднократно подчеркивал, что лейкотомию нужно рассматривать как ultima ratio, то есть использовать как последнее решительное средство толь­ко в том случае, если были испробованы и оказались без­успешными все другие попытки. В результате данной опе­рации человек должен освободиться от болезненных стрем­лений, принуждения и страха - а также и от связанных с ними страданий, которые продолжали бы мучить больного, если бы эта операция не была сделана. То, что именно эта операция может избавить человека от испытываемых им нечеловеческих мук, - очевидно. То, что в результате этой операции сознание человека будет более заторможен­ным, следует считать необходимой платой за избавление от страданий. Речь в данном случае совершенно не идет о выборе меньшего из двух зол, я говорю об избавлении от большого зла с помощью проведенной хирургами операции. Перед тем как приступить к лейкотомии, нужно очень тща­тельно обдумать и взвесить все, что может помешать этому больному жить полнокровной человеческой жизнью: серьезность заболевания, во имя избавления от которого он согла­шается на операцию, - и изменения душевного состояния, которые могут наступить в результате операции. Когда все готово к проведению операции, врачи должны еще раз все­сторонне обсудить любые возможные побочные эффекты операции и убедиться в том, что операция приведет к исце­лению больного с минимальными потерями.

В заключение хочу сказать о том, что является крайне важным - как для врачей, так и для пациентов - при любом хириргическом вмешательстве и даже при медика­ментозном лечении: мы должны совершенно сознательно пойти на то, что в результате любого лечения могут возник­нуть какие-либо, конечно же, не слишком желательные по­бочные эффекты. Мы должны с этим примириться - и, как правило, мы можем с этим примириться. И мы, врачи, никогда не имеем права отступать перед болезнью, не при­няв никакого определенного решения. Я имею в виду прежде всего решение о том, какой вид лечения назначить - опера­цию или использование медицинских препаратов, - и оцен­ку того, насколько серьезно скажутся на здоровье пациента возможные побочные эффекты. Само собой разумеется, что чем большему риску подвергается больной, тем тяже­лее врачу принять правильное решение. К моему глубоко­му сожалению, в области медицинской техники человече­ство пока не изобрело ничего такого, что превышало бы уровень какой-либо другой технической области: в той же самой степени, в которой нам дана власть, - именно в этой степени на наши плечи взваливается тяжелейшая ответственность.

ВРАЧ И ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ СТРАДАНИЯ

Начну с банальной истины: в силу своей профессии имен­но врач призван облегчать страдания человека и, если это возможно, избавлять его от них. Гораздо менее известным является тот факт, что врач должен уметь четко различать грань между двумя, если можно так выразиться, типами стра­даний. Я имею в виду страдания, от которых, на данном этапе развития медицины, человека пока еще невозможно избавить, и страдания, которые врач может в значительной степени облегчить или совсем избавить от них своего паци­ента. Замечу, что многие человеческие страдания можно предотвратить, используя различные профилактические и ги­гиенические средства. Устраняя причину, вызвавшую страда­ния, например, с помощью хирургической операции, - врач освобождает заболевшего человека от страданий. (В данном случае я говорю о хирургическом вмешательстве как об од­ном из радикальнейших способов справиться с болезнью.) Однако ни для кого из нас не является секретом, что далеко не каждую причину болезни врач может устранить; другими словами, далеко не каждая болезнь излечима.

Поэтому на врача возлагается еще одна, крайне важная задача: во всех тех случаях, когда врач оказывается бессиль­ным устранить причину того или иного заболевания, он обя­зан сделать все возможное, чтобы в максимальной степени облегчить страдания больного. (Хотя это относится скорее не к хирургическим операциям, а к использованию различ­ных медикаментов.) И вот здесь мы сразу сталкиваемся с двумя проблемами: каким образом избавить больного от ис­пытываемых им страданий и допустимо ли это делать, при­меняя крайние меры. Представьте себе ситуацию, когда врач может облегчить невероятную боль своего пациента, лишь сделав ему смертоносную инъекцию. В данном случае речь идет об эвтаназии. Другими словами, врач, руководствуясь соображениями сострадания и милосердия, добровольно по­могает страждущему уйти из жизни. Хорошо известно, что эвтаназия запрещена законом (даже если врач делает это с письменного согласия самого больного и его родственни­ков), и я уже говорил о том, что это правильно и что эвтаназия и должна оставаться запрещенной. Обычно эвтаназию осуществляют медикаментозными средствами (о жестоком способе умерщвления больного с помощью смертоносного газа мне не хочется даже говорить). Можно использовать для облегчения страданий больного не эвтаназию (как край­нюю меру), а хорошо известные хирургические операции на головном мозге, такие как лейкотомия и лоботомия. С по­мощью вышеназванных хирургических операций можно до­биться того, что больной не будет испытывать тяжелых стра­даний, несмотря на то, что причина болезни не будет устра­нена. Из общей неизменившейся картины болезни будет, если можно так выразиться, изъят один фрагмент, то есть страда­ния больного.

Однако при этом нужно иметь в виду, что пациент, ко­торому сделана подобная операция (лоботомия или лейкото­мия), после ее завершения будет довольно пассивно отно­ситься к жизни, потеряв значительную часть своих интере­сов. Кроме того, следует принимать во внимание и то, что у некоторых больных после таких операций возникают изве­стные психические расстройства. Однако с этими нарушени­ями психики и довольно незначительными изменениями ха­рактера приходится мириться во всех тех случаях, когда речь идет о нейрохирургических операциях, в результате которых удается избавить пациента от нестерпимой, неза­тихающей боли. Но всегда ли врач обязан закрывать глаза на изменение характера больного, на возникновение у него заторможенного состояния? Должен ли врач рекомендо­вать пациенту эту операцию, несмотря на ту цену, которую больному придется за нее заплатить? Нет! Врач должен быть абсолютно уверен в том, что страдания, испытывае­мые его пациентом, намного перевешивают изменения, ко­торые могут произойти в его характере. Другими словами, в каждом конкретном случае врач, прежде чем рекомендо­вать больному согласиться на нейрохирургическую опера­цию, должен тщательно взвесить все «за» и «против» и из двух зол выбрать меньшее. Однако то, что врачу в любом случае нужно принять все меры, чтобы избавить больного от страданий, - очевидно. В тех случаях, когда речь идет о неоперабельном онкологическом заболевании и, следова­тельно, причина страданий не может быть устранена, а боль пациента снимается медикаментозным путем с помо­щью морфия, я считаю использование морфия меньшим злом. Однако в некоторых случаях применение морфия можно расценивать как большее зло, по сравнению с тем, что может ожидать больного после лейкотомии: чрезмер­ные дозы морфия, даваемые больному, могут вызвать у него состояние постоянной подавленности и полную потерю ин­тереса к жизни, в то время как после лейкотомии об этом состоянии не может быть и речи.

Резюмируя все вышесказанное, еще раз подчеркну, что врач должен постараться в первую очередь избавить больно­го от страданий, устранив причину возникновения боли, а в тех случаях, когда сделать это совершенно невозможно, врачу нужно использовать все средства, чтобы в максимальной степени облегчить страдания пациента. Но что делать в тех случаях, когда врач абсолютно ничего не может предпри­нять для облегчения страданий больного; когда он твердо знает, что ни операция, ни медикаментозные средства не помогут ему избавить своего пациента от боли, - что тогда? Что должен предпринять врач, если страдания больного ста­ли его судьбой, которую он, фигурально выражаясь, не мо­жет взять в свои руки? В этих случаях врачу нужно сделать что-то такое, что позволит ему взять судьбу пациента в свои собственные руки; например, если врач точно знает, что с помощью операции не удастся справиться с болезнью, он не должен требовать от пациента, чтобы тот проявил мужество и преодолел страх перед операцией; он должен прибегнуть к другому средству: внушить больному чувство смирения; постараться убедить его в том, что легче всего пережить по­стоянные страдания, покорившись своей судьбе. Следова­тельно, в тех случаях, когда врач абсолютно убежден в том, что любые его действия не приведут к улучшению состояния тяжелобольного, то есть в том, что человеку с такой тяже­лой судьбой не поможет лечение, он должен помочь боль­ному выбрать линию правильного поведения. И это еще раз подтверждает высказанную мною выше мысль о существова­нии двух видов страданий: тех, от которых человека можно избавить, используя различные средства, и тех, которые на­писаны у человека на роду, и следовательно, никакими сила­ми не удастся обойти то, что неизбежно должно случиться. Как это ни горько звучит, но страдание всегда имеет смысл. И этот смысл заключается в том, как мы боремся со свалив­шимся на нас страданием; этот смысл состоит в том, на­сколько мы можем примириться с собственной судьбой, как мы настраиваем себя по отношению к испытываемым нами страданиям. Последнее замечание имеет особое значение, поскольку именно правильный настрой больного человека дает ему возможность наполнить смыслом собственную жизнь; именно такой настрой дает неизлечимо больному и, безус­ловно, тяжело страдающему человеку последний шанс.

Шанс наполнить смыслом свою собственную жизнь по сути дела, является наивысшим шансом из тех, которые во­обще предоставляются в жизни человеку. Великий Гете ска­зал: «В жизни не существует таких ситуаций, с которыми человек не мог бы справиться; и он справляется с тяжелыми ситуациями с помощью либо труда, либо терпения». К этим словам я позволю себе добавить следующее: истинное стра­дание, то есть страдание, ставшее судьбой человека, есть не только труд сам по себе, оно - наивысшая форма труда, которую выпало совершить человеку. И будет очень груст­но, если весь этот труд сведется у пациента к тому, чтобы отказаться бороться с тем, что выпало на его долю в нелег­кой жизни.

Что касается конкретных примеров, то я нахожусь в серьезном затруднении, поскольку мне на память приходит лишь один поучительный случай: юная медсестра, работав­шая некоторое время в моем неврологическом отделении, должна была лечь на операцию по удалению опухоли желудка; однако вскоре выяснилось, что данная опухоль неоперабельна. Мне передали настойчивую просьбу медсестры, впавшей в отчаяние, навестить ее. Конечно же, я пришел, и из разговора с медсестрой выяснилось, что ее удручает не столько свалившаяся на нее болезнь, сколько грозящая ей перспектива потерять работу. Должен сказать, что она очень сильно любила свою профессию. И вот в результате болез­ни она была вынуждена прекратить осмотр и лечение боль­ных, что больше всего и приводило ее в отчаяние. В со­здавшейся ситуации действительно не было никакого выхо­да (к моему глубокому прискорбию, спустя всего лишь одну неделю она умерла). Что же касается меня, то я изо всех сил пытался ее утешить, говоря ей примерно следующее: «Милая моя девочка, то, что ты способна работать восемь или, один Бог знает, сколько там еще, часов в день, это не предмет для подражания, хотя это могут сделать очень не­многие. Но тебе обязательно нужно понять, что при твоем стремлении к любимой работе, при всей твоей работоспособности ты должна в настоящее время отказаться от лю­бимой работы, ни в коем случае не впадая от этого в отча­яние. Вот это было бы настоящим достижением, которое вряд ли кто-нибудь сумел бы повторить. И скажи мне чест­но, разве ты не совершишь несправедливость по отноше­нию к тем тысячам пациентов, которым ты посвятила всю свою жизнь; разве ты не будешь несправедливой к этим людям, если сама поступишь так, что дашь повод всем этим больным, немощным пациентам, считать свою дальнейшую жизнь абсолютно бессмысленной? Если создавшаяся ситуа­ция повергает тебя в отчаяние, сделай над собой усилие и пойми, что смысл человеческой жизни заключается вовсе не в том, чтобы отдавать любимой работе огромное количество времени. Ведь подобным утверждением ты отрицаешь право на жизнь всех людей, которые не могут работать и которых болезни испытывают на прочность. Ты отказываешь таким людям в праве на разумное существование. Уверяю тебя, что в твоем распоряжении есть один-единственный шанс: ты долж­на послужить человеческим образцом для всех своих пациен­тов, которые доверяли тебе; и поверь мне - это гораздо более важно, чем помощь, которую ты оказывала им как медсестра».

Конечно же, можно спорить о том, нужно ли врачу вести с пациентом подобные разговоры, но в данной ситуа­ции я просто стремился помочь ей не просто как врач своему пациенту, а как человек человеку, стараясь найти для нее нужные слова, способные подбодрить и утешить ее. И я совершенно искренне считаю, что врач должен утешать своих пациентов, просто по-человечески беседуя с ними. Над главным входом Венской городской больницы висит доска, на которой выбито латинское изречение: saluti et solatio aegrorum - et solatio, что означает: врач должен не только лечить, но и утешать больного. Итак, мы видим, что не только психотерапевт (а он, безусловно, должен следовать этой заповеди в первую очередь), но и любой другой специалист-медик не имеет права считать себя настоящим врачом, если он не выполняет обе эти задачи: сделать своего пациента работоспособным человеком, вновь ощутившим смысл и радость жизни; и, кроме того, уте­шить больного и научить его стойко переносить страдания. В самых тяжелых случаях, когда судьба посылает человеку серьезнейшее испытание в виде неизлечимого ужаснейшего недуга, врач должен сделать все возможное для того, что­бы помочь больному взвалить этот тяжелейший груз на свои плечи и достойно нести его.

Само собой разумеется, что с точки зрения чисто есте­ственных наук подобное определение предназначения врача не может быть признано правомерным; ведь руководству­ясь теми знаниями и теми средствами, которые дают врачу естественные науки, он может быть вынужден, например, ампутировать ногу больному; однако с помощью «чистых» естественных наук мне никогда не удавалось удержать тя­жело больного пациента от самоубийства, которое он мог совершить после ампутации (или даже до нее), так как мысль о невозможности полноценной человеческой жизни после того, как ему сделана (или будет сделана) ампутация, приводила такого пациента в отчаяние. Хирург, не придаю­щий никакого значения подобным вещам - заботе о ду­ховном состоянии своих пациентов и необходимости нахо­дить для них простые человеческие слова утешения; хи­рург, который «умыл руки» и сознательно отказался от этого, не должен удивляться, узнав, что пациент, просто поставленный в известность о том, что в 8 часов утра сле­дующего дня ему будет сделана операция, оказался в это время не на операционном столе, а на столе патологоана­тома: ночью в результате тяжелого душевного потрясения этот пациент совершил самоубийство. То, что самоубийст­во было совершенно бессмысленным и неоправданным, - очевидно; но у врачей уже не было возможности объяснить добровольно ушедшему из жизни человеку, что смысл че­ловеческого бытия заключается не только в том, чтобы стоять на двух ногах. Врачи могли удержать отчаявшегося пациента от самоубийства, объяснив ему ненужность и бес­смысленность подобного поступка всего в нескольких уча­стливых дружеских словах; хотя, конечно, могло оказать­ся, что отчаяние пациента зашло слишком далеко. И мне остается лишь привести мнение на этот счет известного невропатолога, который сказал: «Само собой разумеется, что врач может обойтись без всего этого; но в этом случае ему придется признать, что как врач он ничем не отличается от ветеринара. Ведь врач, стремящийся к исцелению челове­ка от болезней, должен уметь найти дорогу к душе каждого своего пациента».

ШИЗОФРЕНИЯ

Как известно, существуют два наиболее серьезных ду­шевных заболевания: маниакально-депрессивный психоз и шизофрения. Откуда возник этот термин - «шизофрения»? На немецком языке это понятие обозначается словом «Spaltungsirresein» (в дословном переводе - «расщепленное, иррациональное бытие»). Своим появлением термин «шизофрения» обязан ассоциативной психологии, под влиянием которой цюрихский психиатр Блейлер назвал этим словом расщепление ассоциативных комплексов. Однако если счи­тать, что это психическое заболевание связано с фактичес­ким раздвоением личности и, более того, по своей сути именно им и является, то данное суждение ни в коей мере не соот­ветствует истине. Я хочу это подчеркнуть особо, так как подобное ошибочное толкование распространено довольно широко. Мне вспоминается сестра одного моего пациента, страдавшего шизофренией, которая, хоть и не имела меди­цинского образования, всерьез интересовалась психиатрией. В беседе со мной, предметом которой являлось обсуждение возможной связи шизофрении с черепно-мозговыми травмами, она задала следующий вопрос: «Не объясняется ли раз­двоение личности моего брата следствием того, что во время учебы в средней школе одноклассники ударили его по голове тяжелой чертежной доской?». Я ответил, что это ни в коем случае нельзя считать причиной возникновения шизофрении.

К раздвоению личности, которое очень часто встречает­ся в сюжетах различных киносценариев и литературных про­изведений, шизофрения, так же как и черепно-мозговые трав­мы, не имеет никакого отношения. По определенным сооб­ражениям я считаю данное утверждение крайне важным. Раз­двоение личности начинает проявляться у человека в период его полового созревания, когда он, достигнув определенного возраста, начинает все больше и больше интересоваться сво­ими душевными переживаниями, наблюдая и изучая их. «Две души живут, ах, в груди моей», - цитирование этой строчки становится привычкой: один человек произносит ее словно актер, другой человек внимает первому. Так повзрослевшая личность начинает постоянно разговаривать с самой собой и благодаря этому раздваивается: одновременно играя роль и актера и внимающего ему зрителя. Но все это находится в пределах психологических норм поведения и не имеет с ши­зофренией ничего, а если сказать точнее, совершенно ниче­го общего. Описанная выше склонность человека к самосо­зерцанию, самокопанию часто является одной из черт его характера, и когда такие люди начинают опасаться, что их долгие размышления над своими мыслями и чувствами могут в один «прекрасный» день превратиться в душевное заболе­вание, они беспокоятся напрасно, поскольку, я считаю, дан­ные опасения совершенно безосновательными, и мой бога­тый опыт говорит о том, что именно эти люди, предраспо­ложенные к созерцанию собственных переживаний, надеж­но застрахованы, если можно так выразиться, от действи­тельных нарушений психики.

А теперь поговорим непосредственно о шизофрении. Психиатры различают преимущественно три типа этого пси­хического заболевания: гебефрению (т.е. юношескую стадию шизофрении), кататонию и параноидную шизофрению. Гебефрения характеризуется ранним началом и довольно мед­ленным протеканием патологических процессов. Наиболее важное значение из всех названных выше типов имеет пара­ноидная шизофрения. Она сопровождается различными фан­тасмагориями, начинаясь, как правило, с обнародования раз­личных идей, касающихся отношений между людьми, и за­канчиваясь стойкой манией преследования. При этом у забо­левшего человека формируется так называемая система лож­ных представлений: данный пациент не только считает враждебными по отношению к нему безобиднейшие явления ок­ружающего мира - нечто подобное наблюдается также и у человека, страдающего невротическими синдромами, - но и чувствует себя повсюду преследуемым врагами, причем все эти созданные его воспаленным воображением недруга тесно связаны между собой.

У многих шизофреников - и это касается в особенности людей, страдающих шизофренией в параноидной форме, - наряду с манией преследования часто наблюдаются такие проявления болезни, как обман чувств, различные галлюци­нации и в первую очередь галлюцинации слуховые: заболев­шему шизофренией человеку постоянно кажется, что он слы­шит различные голоса, которые сопровождают все его по­ступки хамскими издевательскими комментариями или отда­ют ему разнообразнейшие приказы. Это состояние столь же мучительно для самого больного, сколь и не безобидно для окружающих его людей. Так называемый обмен чувств, наблюдаемый у параноидных шизофреников, играет довольно существенную роль. Данные больные часто говорят о том, что они находятся под воздействием каких-то технических аппаратов, излучающих электромагнитные волны или дей­ствующих на них мощным электрическим током, и что эти аппараты находятся в руках врагов, которые преследуют их и включают аппараты в нужный момент времени. Кроме того, нередко можно услышать от них и о другой напасти; так, они утверждают, что все их мысли не являются их собственными, а внушены им извне, и что их воля подавле­на враждебными воздействиями других людей. Такие паци­енты очень часто говорят о том, что, когда они делают попытку самостоятельно разобраться в своих переживани­ях, они чувствуют себя находящимися под гипнотическим воз­действием, причем чаще всего речь идет о гипнозе, осуществ­ленном на расстоянии, то есть о так называемом телегипнозе (чего в действительности, конечно же, никто не делает). В более далекие времена подобные переживания шизофреников объяснялись другими, связанными с мистикой причинами: счи­талось, например, что все больные шизофренией люди одер­жимы злыми могущественными духами.

И наконец, некоторые шизофреники страдают так назы­ваемой манией величия. Но она проявляется чрезвычайно редко, хотя многие дилетанты, слабо разбирающиеся в про­блемах психических заболеваний, не согласятся с этим ут­верждением. В подтверждение своих слов могу сказать, что по крайней мере в течение тех лет, когда я работал в круп­ной психиатрической лечебнице и через мои руки, так ска­зать, прошли многие тысячи больных, так вот за все эти десятилетия мне ни разу не встретился больной, который выдавал бы себя, например, за китайского императора. Пред­ставление дилетантов о том, что почти все душевнобольные страдают продолжительными приступами буйного помеша­тельства, также не соответствует действительности: такие приступы характерны лишь для определенных фаз психиче­ских заболеваний и длятся они весьма непродолжительное время, иногда несколько секунд. Однако внешнее спокойст­вие больных не должно приводить врача в благодушное со­стояние, он должен сознавать всю серьезность положения и в любом случае поместить такого больного в лечебное уч­реждение, назначив ему интенсивную терапию. Хочу сказать еще об одной важной характеристике подобного заболева­ния: пациент может показаться врачу совершенно здоровым, поскольку он хорошо выучил и твердо запомнил все важ­нейшие симптомы своего заболевания. Но это лишь в очень редких случаях может помешать психиатру установить пра­вильный диагноз, поскольку неправильное представление об окружающем мире и нарушение способности адекватно оце­нивать происходящие в нем события прямо указывают на шизофрению, эту чрезвычайно редкую и крайне важную с социально-медицинской точки зрения психическую болезнь. Кроме того, специалистам в области психиатрии хорошо известно следующее: многие эстрадные артисты часто изоб­ражают на сцене душевнобольных людей, знакомя моих бу­дущих пациентов с симптомами психических заболеваний, например, с характерными конвульсивными подергиваниями отдельных участков человеческого тела. Однако они совер­шенно не являются отличительными признаками нарушений психического здоровья, а представляют собой совершенно безобидный симптом, который в силу самых разнообразных причин встречается у абсолютно нормальных людей, у кото­рых просто расшатаны нервы.

Остается вспомнить, что я говорил об еще одном типе шизофрении, а именно о кататонии, так называемом напря­женном иррациональном бытии, которая сравнительно не­давно считалась наиболее острым психическим заболевани­ем, причем оно и быстро возникало, и быстро исчезало - чтобы спустя несколько лет вернуться вновь. Если для та­кой болезни, как меланхолия, отличительным признаком яв­ляется заторможенность больного, то при кататонии харак­терным является состояние так называемой блокировки. Эта блокировка в любой момент может быть разрушена внезап­но появляющимся приступом активности, когда больной впа­дает в состояние крайнего возбуждения. Хочу еще раз на­помнить вам, уважаемые читатели, одну важную истину: воз­никает ли в каждом конкретном случае такой приступ актив­ности, или нет, страдает ли данный человек меланхолией или шизофренией, то есть что проявляется в его поведении: меланхолическая заторможенность или шизофреническая бло­кировка, - все это может определить только врач-специа­лист. Очень многое зависит от того, какой диагноз поставит врач. В зависимости от поставленного диагноза врач может либо оставить больного в его собственном доме на попече­нии его родственников или близких друзей, либо, наоборот, отправить его на лечение в закрытое лечебное учреждение.

Хотя мы, европейские психиатры, ни в коем случае не разделяем широко распространенного мнения психиатров дру­гих континентов, которые считают, что шизофрения по сути дела является психогенной разновидностью невроза, тем не менее, мы согласны с тем, что психотерапия является одним из важнейших, если не самым важным и эффективным, сред­ством лечения. Необходимо учесть также большое количество различных факторов предрасположенности человека к заболеванию, и в первую очередь фактор наследственности, однако и в этом случае нужно помнить о совете Рудольфа Аллерса, который считал, что фактору наследственности ни в коем случае не следует придавать слишком большого зна­чения, ибо это может помешать врачу использовать все свои возможности для лечения пациента.

Никто из практикующих врачей не станет спорить с тем, что при лечении психозов методы психотерапии долж­ны существенно отличаться от методов, используемых при лечении неврозов; однако и в том и в другом случае психи­атр обязан использовать все здоровые силы, имеющиеся у больного, чтобы вместе с ним сообща справиться с болез­нью. Известный австрийский психиатр Генрих Когерер был первым, кто указал именно на этот путь и доказал, насколь­ко важным является полное доверие пациента к врачу. В очень многих случаях возникновение такого доверия может стать отличным профилактическим средством, что позволит даже при многих факторах предрасположенности человека к болезни уберечь его от шизофрении.

Однако в задачу врача входят не только профилактика психических заболеваний и лечение излечимых больных, но также и организация ухода за неизлечимыми больными. Имен­но в тех случаях, когда психиатр уже не состоянии помочь своему пациенту выздороветь, он должен хорошо знать сам (и научить этому других), что даже при полном разрушении сознания больного, когда наступает так называемая финаль­ная стадия шизофрении, необходимо оказывать больному всяческие знаки человеческого внимания и уважения. И даже в том случае, когда пациент находится в психиатрической лечебнице весьма продолжительное время, когда он утратил большинство человеческих ценностей, нужно сделать все возможное для того, чтобы этот несчастный человек сохра­нил свое человеческое достоинство.

ОТ СВЕТСКОЙ ИСПОВЕДИ К МЕДИЦИНСКОМУ СЛУЖЕНИЮ

В первой части мы стремились показать, что психотера­пия нуждается в дополнении, что терапия должна быть рас­ширена посредством включения духовной сферы. Данный раздел посвящен рассмотрению возможности достижения этой цели.

Парацельс говорил: «И это-то жалкое создание, не зна­ющее и не понимающее философии, называет себя врачом». Теперь мы должны задаться вопросом, правомочен ли врач, который чувствует себя немножко философом, позволять своим философским взглядам влиять на процесс лечения.

В нашей первой главе мы представили ведущие прин­ципы логотерапии, которая центрируется на человеческой ответственности, и показали необходимость экзистенциального анализа, как анализа существования в терминах ответ­ственности. Экзистенциальный анализ делает главный ак­цент на все включающей качественной задаче существова­ния. Он делает основой человеческого существования глубокое чувство ответственности и тем самым запускает внут­ренний процесс, терапевтическую ценность которого мы уже обсуждали.

Путь от логотерапии к экзистенциальному анализу ле­жит у нас позади. В определенном пункте логотерапия пере­шла в экзистенциальный анализ. Теперь возникает вопрос, должен ли и может ли психотерапевт переходить за этот пункт.

Целью психотерапии, особенно психоанализа, являлась светская исповедь; целью логотерапии, особенно экзис­тенциального анализа, является медицинское служение.

Это утверждение нельзя понимать превратно. Медицин­ское служение не ставит целью замещение религии или даже психотерапии - такой, какой она была до сих пор. Скорее, как мы уже говорили, оно должно выступать в качестве дополнения. Мы ничего не хотим сказать и ничего не могли бы предложить религиозному человеку, который обретает уверенность в таинстве его метафизики. Но особая проблема возникает, когда явно нерелигиозный человек обращается к своему врачу, потому что он жаждет получить ответ на во­просы, которые глубоко волнуют его.

Если в таком случае утверждалось бы, что медицинское служение предлагается как суррогат религии, то мы могли бы лишь возразить, что наши намерения весьма далеки от этого. Когда мы практикуем логотерапию или экзистенци­альный анализ, мы являемся врачами и хотим оставаться ими. Мы и не думаем соперничать с духовенством. Но мы стремимся расширить сферу медицинской активности и ис­пользовать полные возможности медицинского лечения. Те­перь мы должны показать, что возможности этого рода су­ществуют, и продемонстрировать, каким образом они могут быть использованы.

Психотерапевтическое значение исповеди было предме­том многочисленных исследований. В общем консультиро­вании, так же как и в психиатрическом лечении, было более чем достаточно доказано, что простой разговор по поводу личной проблемы приносит пациенту подлинное терапевти­ческое облегчение. То, что мы говорили в предыдущем раз­деле в связи с терапией тревоги и обсессивного невроза о пользе для пациента объективизации его симптомов и дости­жения перспективы в отношении к ним, остается верным и для обговаривания вещей в общем, для переработки психо­логических конфликтов в разговоре с другим человеком. Поделиться своими заботами означает буквально разделить их, разделить их пополам.

Психоаналитики говорят о «компульсии исповедовать­ся», подразумевая, что желание выговориться само по себе является симптомом. С односторонней психоаналитической точки зрения, компульсия исповеди с необходимостью видится симптомом скорее, чем, по антитезе О. Шварца, - «достижением». Но потребность в исповеди вовсе не обя­зательно приписывать невротическому состоянию; она мо­жет также быть моральным достижением, как показывает следующий случай.

Пациентка была направлена к психиатру, так как стра­дала сильным страхом сифилиса. Выяснилось, что она стра­дала общей невротической ипохондрией. Она ошибочно ин­терпретировала невралгические боли как признаки инфек­ции. В контексте того, что мы знали о невротической ипо­хондрии, сифилисофобия может рассматриваться как специ­фическое выражение чувства вины, связанного с сексуаль­ным вопросом. Но в данном случае у пациентки не было подобных чувств. Правда, она действительно стала жертвой насилия, но была достаточно разумной, чтобы не испыты­вать чувства вины по поводу этого единичного сексуального переживания. Ее чувство вины было связано с другим аспек­том этой истории: с тем, что она не рассказала мужу об этом инциденте. Здесь она опять-таки была разумной; она глубоко любила своего мужа и хотела щадить его чувства, так как знала его как человека весьма ревнивого. Ее компульсивное стремление к исповеди отнюдь не было симпто­мом. Поэтому оно не было доступно обычным психотерапевтическим интерпретациям; здесь требовались логотерапевтические методы обсуждения на фактическом материале, принятия моральных вопросов в контексте ценностей.

Действительно, компульсия к исповеди быстро исчезла с того момента, как пациентка поняла, что в этом конкретном случае ее продолжительное молчание было ее обязательст­вом в отношении ее любви к мужу. Она осознала, что не было никакой необходимости исповедоваться, так как мож­но исповедоваться только в отношении виды, а она чувствовала себя свободной от какой бы то ни было реальной вины. Более того, здесь мы видим аналогию случаю, упоминавше­муся в другой связи, - она могла бы создать совершенно неверное впечатление у своего подозрительного мужа и об­мануть его посредством истины. Эта пациентка, таким обра­зом, могла быть убеждена лишь тогда, когда была убеждена ее совесть. А ее совесть была нарушена не самим по себе сексуальным инцидентом, но лишь в отношении к сомни­тельной моральной обязанности исповеди.

В движении от логотерапии через экзистенциальный ана­лиз к медицинскому служению мы все больше занимаемся такими экзистенциальными и духовными проблемами, которых психотерапия никогда полностью избежать не могла. Как только логотерапия приступает к «психотерапии в духовных терминах», она сразу же наталкивается на вопросы ценностей и вступает на пограничную территорию медицины.

Обычная психотерапия удовлетворяется тем, что делает человека «свободным от» психических и физических нару­шений или трудностей и расширением сферы «эго» относи­тельно сферы «оно». Как логотерапия, так и экзистенциаль­ный анализ стремятся сделать людей свободными в другом и более основном смысле: «свободными для» того, чтобы при­нять свою ответственность на самих себя. Следовательно, они продвигаются в том направлении, где проходит водораз­дел не между психикой и телом, но между психикой и ду­хом. Здесь с необходимостью возникает проблема и опас­ность перехода этой границы.

Любая медицинская практика предполагает ценность со­хранения или восстановление здоровья. Как мы говорили раньше, ценностные проблемы медицинской практики обо­стряются лишь в связи с эвтаназией, или предотвращением суицида, или с решением о проведении особенно опасных операций, когда человеческое существование ставится на карту. Но не может быть медицинской практики, не затро­нутой ценностями или этическими принципами.

Та область медицины, которую мы называем психоте­рапией, всегда практически занималась и логотерапией и, следовательно, осуществляла некий род медицинского слу­жения.

Мы должны быть готовы ответить на вопрос, «из каких оснований и от чьего имени» (Принцхорн) мы вторгаемся в философию, в духовные проблемы, в область духовных цен­ностей. Это - проблема философской честности. Для вра­ча, привыкшего мыслить в терминах методологических про­блем, понятно, что обоснованность медицинского служения зависит от ответа на этот вопрос.

Гиппократ говорил, что врач, являющийся также и фи­лософом, подобен богам. Но в нашем стремлении вводить философские вопросы - там, где они релевантны, - в медицинскую практику, мы не имеем намерения соперничать с духовенством. Мы просто хотим использовать возможнос­ти медицины в максимальной степени, исследовать область медицины до самых крайних ее границ. Необходимо пойти на риск, и наше предприятие может быть объявлено опас­ной затеей. На каждому шагу доктор в своем кабинете стал­кивается с ценностными суждениями. Мы не можем спокой­но обойти их; мы вынуждены вновь и вновь занимать опре­деленную позицию.

Возникает вопрос: полномочен ли лечащий врач зани­мать такую позицию, а может быть, это даже является его обязанностью? Или, может быть, более разумным и более соответствующим его долгу было бы избегать того, чтобы занимать подобную позицию? Допустимо ли для него влиять на решения пациента? Не означает ли это вторжения в част­ную, личную зону человеческого духа? Не приведет ли это воздействие к бездомному и произвольному наложению его собственных личных взглядов на сознание пациента? Хотя Гиппократ говорил: «Следует вносить философию в медици­ну и медицину в философию», не обязаны ли мы тем не менее спросить самих себя, не означает ли это, что врач вносит в свою профессиональную деятельность нечто совер­шенно чуждое его функциям? Не превышает ли он свои полномочия, обсуждая философские вопросы с пациентом, который ему доверяется и который верит в него?

Эта проблема не возникает в деятельности священни­ков и других представителей духовенства, в чьи обязаннос­ти входит обсуждать вопросы веры и философические взгля­ды и которые обладают полномочиями проповедовать ру­ководящие принципы. Задача становится равно легкой для доктора, которому посчастливилось соединять в себе каче­ства врача и духовного лица и который обсуждает вопросы веры или ценностей с пациентом одной с ним веры. То же самое верно для доктора, чьи ценности определяются вы­данным ему государством мандатом и чьей задачей является способствовать благосостоянию этого государства. Но лю­бой другой врач сталкивается с дилеммой - особенно пси­хотерапевт, который, с одной стороны, не может действо­вать, игнорируя ценностные суждения, а с другой стороны, должен остерегаться наложения собственных взглядов на личность пациента.

Существует решение этой дилеммы, хотя оно и не из простых. Давайте обратимся к первичному факту человече­ского существования, с которого мы начинали: быть челове­ком, говорили мы, значит быть сознающим и ответствен­ным. Экзистенциальный анализ ориентирован именно на то, чтобы помочь человеку в осознании его ответственности. Он стремится помочь людям пережить этот элемент ответст­венности в их существовании. Но вести личность дальше этого пункта, в котором достигается осознание существования как ответственности, не является ни возможным, ни не­обходимым.

Ответственность является формальным этическим поня­тием, не включающим частных директив в отношении пове­дения. Более того, ответственность является этически нейт­ральным понятием, существующим на этической погранич­ной линии, потому что само по себе оно не определяет объективной отнесенности ответственности. В этом смысле экзистенциальный анализ также характеризуется неопреде­ленностью по поводу вопроса, в отношении к кому или чему, личность должна чувствовать ответственность - к ее Богу, или ее совести, или окружающему ее обществу, или какой-либо высшей силе. И экзистенциальный анализ равным об­разом воздерживается от того, чтобы утверждать, что лич­ность должна чувствовать ответственность за то-то и то-то - за реализацию таких-то ценностей, за исполнение таких-то личностных задач, за такой-то конкретный смысл жизни. Напротив, задача экзистенциального анализа состоит как раз в том, чтобы привести личность на те позиции, где она может самостоятельно определять свои задачи, исходя из осознания своей собственной ответственности, и может най­ти ясный, уникальный и единственный смысл своей жизни. Как только человек оказывается на этих позициях, он ста­новится способным дать конкретный и творческий ответ на вопрос о смысле существования. Потому что здесь он дости­гает той точки, в которой «ответ определяется осознанием ответственности» (Дюрк).

Экзистенциальный анализ, таким образом, не вмешива­ется в ранжирование ценностей; он удовлетворяется тем, что индивид начинает оценивать; какие же ценности он выбира­ет - остается его собственным делом.

Экзистенциальный анализ занимается не тем, какие ре­шения конкретно пациент принимает и какие он выбирает цели, но только способностью пациента в целом принимать решения. Но, хотя осознание ответственности этически ней­трально, оно никоим образом не лишено императивности: как только сознание индивида разбужено, он будет спонтан­но и автоматически искать, находить и двигаться по пути к его избранной цели. Экзистенциальный анализ, наряду со всеми формами медицинского служения, удовлетворяется и должен удовлетворяться приведением пациента к глубинному переживанию его собственной ответственности. Продолже­ние лечения дальше этого пункта с тем, что оно вторгается в личную сферу частных решений, должно расцениваться как недопустимое. Врачу непозволительно принимать на себя ответственность пациента; он не должен предвосхищать ре­шения пациента или предлагать ему готовые решения. Его задача - сделать возможным для пациента принятие реше­ний; он должен помочь пациенту развить способность при­нятия решений [1].

Но так как ценности несоизмеримы, а решения принима­ются лишь на основе предпочтений (Шелер), в некоторых обстоятельствах бывает необходимо помочь пациенту опреде­лить его предпочтения. Следующий пример проиллюстрирует необходимость такой помощи и способы ее реализации.

Молодой человек пришел к своему доктору за советом по поводу решения, которое он должен был принять. По­друга его невесты фактически пригласила его отправиться с ней в постель. Теперь молодой человек ломал себе голову, какое принять решение, как ему поступить. Должен ли он изменить своей невесте, которую он любил и уважал, или же игнорировать представившуюся возможность и сохра­нить свою верность ей?

Доктор принципиально отказался принимать решение за пациента. Однако он поступил совершенно правильно, по­старавшись разъяснить пациенту, каковы его подлинные желания и что он думал достичь в том и другом случае. С одной стороны, молодой человек имел единственную воз­можность для единичного удовольствия; с другой стороны молодой человек имел единственную возможность для мо­рально одобряемого поведения, а именно, самоотречение во имя любви, что могло означать «достижение» для его собственного сознания (не для его невесты, которая, возможно, никогда не узнала бы ничего обо всем этом деле). Молодой человек проявил такую заинтересованность этой возможно­стью потому, что, как он выразился, он «не хотел упускать ничего». Но предлагавшееся ему удовольствие вполне веро­ятно могло бы оказаться весьма сомнительным, так как док­тор лечил этого пациента по поводу нарушений потенции. Доктор вполне мог, следовательно, предполагать, что нечис­тая совесть пациента могла бы оказаться таким фактором, который может вызвать преходящую импотенцию. По очевидным причинам, доктор оставил свои прагматические со­ображения при себе. Но он постарался сделать понятной пациенту его ситуацию, которая напоминала ситуацию «буриданова осла», осла из схоластической теории, который непременно умер бы от голода, будучи помещенным на рав­ном расстоянии от двух равных по величине порций овса, так как он был бы неспособен выбрать одну из них. Чего доктор старался достичь - так это привести две возможно­сти, так сказать, к общему знаменателю. Обе возможности были «единственными возможностями», в обоих случаях пациент «упускал бы что-то» делая тот или иной выбор. В одном случае он имел бы сомнительное удовольствие (вероятно, несомненное неудовольствие), а в другом случае он был бы способен подтвердить для себя глубокую благодар­ность, которую он чувствовал к своей невесте и которую, по его словам, он никогда не мог выразить полностью. Его отказ от этого маленького сексуального порыва мог бы по­служить выражением этой благодарности.

Из этой беседы с доктором молодой человек уяснил, что в обоих случаях он терял бы что-то, но также и то, что в одном случае он терял бы сравнительно немного, а в другом - несравнимо больше. Без необходимости того, чтобы доктор указывал правильный путь, пациент сам те­перь понимал, какой путь ему следует избрать. Он принял свое решение, принял его независимо. Оно было независи­мым не вопреки, но фактически в результате этой проясня­ющей беседы.

Это техника извлечения на свет общего знаменателя мо­жет быть успешно использована там, где скорее требуется сравнение «благ», нежели предпочтение ценностей. Напри­мер, сравнительно молодой человек, парализованный с од­ной стороны после церебральной эмболии, выражал своему доктору свое ужасное отчаяние по этому поводу, притом надежды на заметное улучшение не было никакой. Доктор, однако, помог пациенту обрести душевное равновесие. Во­преки случившемуся с ним несчастью, оставалось значитель­ное число благ, которые могли придать смысл его жизни, включая счастливое супружество и рождение здорового ре­бенка. Его инвалидность не вызвала финансового краха, так как ему назначена пенсия. Он пришел к осознанию того, что хотя паралич и разрушил его профессиональную карьеру, но не уничтожил смысл его жизни. Пациент в конце концов достиг философской перспективы, стоического спокойствия и мудрой бодрости следующим образом. Доктор рекомендо­вал ему практиковаться в чтении вслух, с тем, чтобы улуч­шить поврежденную параличом речь. Причем для этой цели была использована книга Сенеки «О счастливой жизни».

Мы не должны упустить из виду очень большое число случаев и ситуаций, в которых было бы опасным, если не фатальным, для психотерапевта представить решение пол­ностью пациенту. Врачу непозволительно покинуть человека в состоянии отчаяния или принести человеческую жизнь в жертву принципу. Врач не может позволить «упасть» его пациенту. Он должен уподобить свое поведение ведущему альпинисту, который держит веревку в ненатянутом состоя­нии для человека, находящегося ниже, потому что иначе его товарищ будет избавлен от усилия самостоятельного вос­хождения. Но, если возникает какая-либо опасность паде­ния, он не будет колебаться натягивать веревку изо всех сил, чтобы вытащить к себе человека, попавшего в опасное по­ложение. Такая помощь определенно временами необходи­ма, как в логотерапии, так и в медицинском служении, на­пример в случае потенциального суицида. Но такие исклю­чительные случаи лишь подтверждают то правило, что, в общем, врач должен трактовать вопросы ценностей с край­ней осторожностью. В принципе он должен соблюдать очер­ченные границы.

Мы стремились в экзистенциальном анализе найти ре­шение духовных и аксиологических проблем логотерапии и тем самым заложить основы для некоторого рода медицин­ского служения. Теперь мы сознаем особые требование к психотерапии в отношении ценностных вопросов. Но како­вы особые требования к врачу, который занимается такого рода терапией? Можно ли научиться медицинскому служе­нию или - в этом отношении - психотерапии в общем? Можно ли учить этому?

Любая психотерапия в конечном счете является искусст­вом. В психотерапии всегда присутствует элемент иррацио­нальности. Художественная интуиция и сенситивность врача имеют немалое значение. Пациент также вносит иррацио­нальный элемент - свою индивидуальность. Беард, созда­тель концепции неврастении, однажды заметил: если доктор лечит два случая неврастении одинаковым способом, он, не­сомненно, будет одного из больных лечить неправильно. Это вызывает вопрос, может ли быть «правильная» психотера­пия вообще. Не будет ли правильнее считать, что «правиль­ная» психотерапия практикуется данным психотерапевтом в отношении конкретного пациента? В любом случае психо­терапия напоминает уравнение с двумя неизвестными - со­ответственно двум иррациональным факторам.

Психоанализ долго считался специфической и каузаль­ной терапией. Но «комплексы» и «травмы», которые он рассматривает в качестве патогенетических факторов, веро­ятно, универсальны и, следовательно, не могут быть патоге­нетическими. Тем не менее психоанализ помог немалому числу пациентов, и поэтому должен считаться неспецифической терапией.

Утверждать, что расстройство имеет «психогенный» ха­рактер, не значит, что в данном случае необходима психоте­рапия. И наоборот, психотерапия может быть показана даже тогда, когда она не является каузальной терапией. Иначе говоря, она может быть терапией, которая решает пробле­му, даже не будучи специфической терапией. Случай логотерапии аналогичен. Логотерапия может быть абсолютно уместной, даже не будучи ни каузальной, ни специфической. При определенных обстоятельствах бывает разумным начи­нать с верхнего уровня пирамидальной структуры, с которой мы сравнивали человека, для того чтобы обеспечить челове­ка духовным стержнем, даже если генезис его частного рас­стройства лежит в нижних уровнях - психическом или те­лесном.

Но в конечном счете медицинское служение не занима­ется в первую очередь лечением невроза. Медицинское слу­жение принадлежит сфере деятельности любого врача. Хи­рург вынужден прибегать к нему так же, как невролог и психиатр. Различие обусловлено лишь разными целями и глубиной проникновения. Когда хирург производит ампута­цию и снимает перчатки, он имеет вид человека, исполнив­шего свой врачебный долг. Но, если пациент потом совер­шает самоубийство, потому что он не может смириться с тем, что стал инвалидом, какая польза от такой хирургичес­кой терапии? Разве не является частью работы врача как-то воздействовать на отношение пациента к страданию, связан­ному с операцией и результатом ее - инвалидностью? Разве не является правом врача и его долгом воздействовать на установку пациента к его болезни, установку, которая со­ставляет философию жизни, хотя и не формулируемую, мо­жет быть, в пространных словесных определениях? Где заканчивается действительная хирургия, там начинается меди­цинское служение. Ибо нечто должно последовать после того, как хирург отложил в сторону свой скальпель или оказалось, что хирургическое лечение исключается, как, например, в неоперабельных случаях [2].

Недостаточно просто похлопать пациента по плечу или сказать несколько легких, конвенциональных подбадриваю­щих слов. Что действительно значимо - это правильное слово, сказанное в правильный момент времени. Это пра­вильное слово не должно быть пустым словесным упражне­нием и не должно «дегенерировать» в пространные фило­софские дебаты, оно должно обращаться прямо к сердцеви­не проблемы пациента.

Выдающемуся адвокату должны были ампутировать ногу по причине артериосклеротической гангрены. Когда он в первый раз встал с кровати, чтобы попытаться идти на од­ной ноге, у него из глаз брызнули слезы. Тогда доктор обра­тился к нему с вопросом, надеялся ли он пробежать милю за четыре минуты, потому что только в том случае, если бы это было его целью, у него было бы какое-то основание для отчаяния. Этот вопрос моментально вызвал улыбку вместо слез. Пациент быстро осознал очевидный факт, что смысл жизни состоит не в беззаботных прогулках, и что человече­ская жизнь не столь бедна содержанием, чтобы потеря ноги сделала ее бессмысленной. (Сравнения, полезные для прояс­нения философских позиций наших пациентов, удобно брать из области спорта по уже упоминавшимся нами причинам: пациенты могут научиться тому, что трудности лишь делают жизнь более осмысленной, но никогда - бессмысленной. Типичный атлет ищет и создает трудности для себя.)

Вечером накануне операции по ампутации ноги по при­чине туберкулеза кости другая пациентка написала подруге письмо, в котором намекала на мысли о самоубийстве. Письмо было перехвачено и попало в руки доктора, который, не теряя времени, нашел предлог для разговора с этой женщи­ной. В немногих подходящих словах он объяснил пациент­ке, что человеческая жизнь была бы слишком бедна, если бы потеря ноги действительно лишала ее всякого смысла. Такая потеря могла бы разве что сделать бессмысленной жизнь муравья, так как он был бы неспособен больше реа­лизовать цель, определенную муравьиным обществом, а именно бегать вокруг на всех своих шести лапках, чтобы быть по­лезным. У человека дело обстоит по-иному. Беседа молодо­го доктора с женщиной, протекавшая в стиле сократическо­го диалога, имела свой положительный результат. Его стар­ший коллега, который выполнил операцию ампутации на следующий день, не знает и поныне, что, несмотря на успешную операцию, его пациентка была на грани того, чтобы оказаться на его столе для вскрытия трупов.

Медицинское служение показано во всех тех случаях, когда в жизни пациента существуют «судьбой» обусловлен­ные состояния, когда он становится калекой или сталкива­ется с неизлечимой болезнью или инвалидностью. Оно так­же полезно там, где человек попадает в безвыходное тяже­лое положение, сталкивается с непреодолимыми труднос­тями. Медицинское служение помогает пациенту транс­формировать его страдание во внутреннее достижение и тем самым реализовать установки ценности.

Область, в которую мы вступили с нашей логотерапией, и прежде всего с экзистенциальным анализом, является пограничной между медициной и философией. Медицин­ское служение действует вдоль большой разделительной линии - между медициной и религией. Каждый, кто идет вдоль границы между двумя странами, должен помнить, что он находится под наблюдением с двух сторон. Медицинское служение должно, следовательно, ожидать бдительных взгля­дов; оно должно принимать их в расчет.

Медицинское служение располагается между двумя ре­альностями. Оно, следовательно, принадлежит к погранич­ной зоне и как таковое не является страной людей. И, одна­ко - что за обетованная земля!

Франкл В.,