ENG
         
hpsy.ru/

../../Методика психотерапевтического облегчения боли

Эта статья завершает описание двух психотерапевтических этюдов (см. МПЖ № 1 и № 2 за 1997г.), посвященных ра­боте с зубной болью. В первом из них речь шла об облегче­нии острой зубной боли, во втором - о предотвращении боли, которая должна была наступить после окончания действия ле­карственной анестезии. Цель настоящей работы в том, чтобы попытаться извлечь из эмпирики этих случаев методику - опе­рациональную схему, которую можно было бы использовать в аналогичных ситуациях.

По отношению к этой задаче - создания методики психо­терапевтического облегчения боли - описанные случаи замет­но отличаются друг от друга. В первом из них эффект был до­стигнут с помощью ремесла и технологии, во втором - с по­мощью искусства и вдохновения. Пытаться гармонию вдохно­вения перевести на язык психотерапевтической алгебры - дело хоть и заманчивое, но для целей методических достаточно бес­перспективное [1]. Поэтому не стану давать технологический ана­лиз этого этюда и лишь обращу внимание коллег на то, что они могут включить в свой арсенал психотерапевтических метафор родившийся в данном случае образ замерзшей реки, который таит под своим льдом много плодотворных возмож­ностей для работы с психологическим временем. Итак, пред­метом методического анализа станет лишь психотерапевтический случай Марины З.

В этом психотерапевтическом этюде можно выделить следу­ющие этапы, которые вместе и составляют схему методики психотерапевтического облегчения боли:

0. Создание шуточно-игровой рамки.
1. Поиск целебного контекста.
2. Индикация боли.
2.1. Выбор способа индикации.
2.2. «Договор с индикатором».
Т. Наведение транса.
3. Перевод сознания в целебный контекст.
3.1. Путешествие по карте.
3.2. Погружение в целебный контекст.
4. «Проживание» целебного контекста.
4.1. Целебный контекст как позиция наблюдения.
4.2. Наблюдение из целебного контекста.
4.3. Психотерапевтический анекдот. Использование шуточно-игровой рамки.
5. Работа с болью-индикатором.
5.1. Описание боли.
5.2. Обезболивающие манипуляции.
5.3. Распространение онемения на область первичной боли.
6. Посттерапевтическая установка.

Само собой разумеется, что эта схема является не жестко регламентирующим предписанием, вытекающим из априорных теоретических построений, а лишь фиксацией фаз эмпирически сложившегося терапевтического действия. Поэтому, чтобы схе­мой можно было воспользоваться в других случаях, гибко под­лаживая ее к специфике конкретной ситуации, необходимо осознать, какие именно приемы были использованы, каков их психотехнический смысл и каковы психологические механизмы, обеспечивающие желаемые эффекты.

0. СОЗДАНИЕ ШУТОЧНО-ИГРОВОЙ РАМКИ

Перескажем для удобства читателя, не имеющего под ру­кой журнала с описанием случая (МПЖ, 1997, № 1), соответ­ствующий фрагмент консультации.

На занятии психотерапевтической мастерской у Марины З. разбо­лелся зуб. Один из студентов предпринял попытку психотерапевти­ческой работы с болью, но дело не заладилось, и Марина сказала, что сомневается в возможности помочь ей таким способом и ей лучше просто пойти к хирургу и вырвать зуб.

Мне не хотелось ни чтобы Марина осталась с болью, ни чтобы се­анс кончился так бесславно, и я поспешил на помощь терапевту. Прежде всего нужно было вернуть сознание Марины в терапевти­ческий процесс. Ее слова о хирурге были сказаны уж не из терапевтического контекста, а из обыденно-жизненного: вот самообман психотерапии, вот реальность стоматологии, я выбираю второе. Как можно было пригласить ее вернуться в терапевтический процесс, ведь в психотерапии насильно мил не будешь? Чтобы не звать ее назад и не соревноваться, кто лучше, психотерапевт или хирург, пришлось обернуться последним и тем ассимилировать образ хирурга в орга­низм психотерапии.

- Миша! - попросил я своего сотрудника, - принесите побыс­трее плоскогубцы! (Кажется, произнося эту грозную фразу, я был вполне конгруэнтен, во-первых, потому что плоскогубцы в самом деле были неподалеку, в редакции Московского психотерапевтического журнала, утром того дня использовались и, так сказать, не успели остыть, во-вторых, потому что прошел всего лишь час с момента моей собственной встречи с аналогичным инструментом в зубовра­чебном кресле.) Миша тем не менее воспринял мою просьбу как шутку и почему-то долго мялся, прежде чем отправиться за плоско­губцами.

- Пока Миша принесет инструмент, - обратился я к Марине, мне хочется спросить...

Итак, пациентка готова была прибегнуть не к психотерапев­тической помощи, а к хирургической. Поэтому введение в те­рапевтическое поле «хирургического» инструмента в шуточной форме удовлетворяло этот запрос пациентки, тем самым при­глашая ее снова войти в психотерапию, но уже не как в серь­езное и обоюдно ответственное дело, а как в шуточно-бала­ганное действо.

Если мысленно вычеркнуть всю эту грубоватую прелюдию психотерапевтического сеанса и начать его со следующих слов терапевта («...так ли я понял, что вы верите: как только зуб будет удален - боль пройдет»), то логически в нем ничего не изменится. Однако эстетически он приобрел бы совсем другой характер.

Так же, как для понимания содержания психотерапевтичес­кой сессии чрезвычайно важны первые слова пациента, так для определения ее формы важны жанрово-стилистические особен­ности первых слов терапевта. Часто именно они создают эстетическую рамку сеанса, отделяющую обыденное жизненное пространство от мира психотерапии (отделяющую, но и свя­зывающую их.). То, какова будет эта рамка, незримо, но су­щественно и постоянно влияет на весь процесс, задавая спектр и характер возможных действий и внося в каждое событие психотерапии некий смысловой эстетический коэффициент. В анализируемом случае шуточно-балаганная рамка позволила те­рапевту позже включить в процесс элементы гротеска, пароди­руя эриксонианский гипноз и нейро-лингвистическое програм­мирование. В форме пародии они приносили свои плоды, а без этого пародийного коэффициента характер работы отдавал бы порой дурным тоном, отторгался бы сознанием пациента и оказывался бездейственным.

Итак, эстетическая, в данном случае шуточно-игровая рам­ка, является малоприметным, но важнейшим средством управ­ления терапевтическим процессом.

1. ПОИСК ЦЕЛЕБНОГО КОНТЕКСТА

Т.: ...Так ли я понял, что вы верите: как только зуб будет удален - боль пройдет?

Видно было, что Марина задумалась, стараясь воображением вник­нуть в предложенную ситуацию. Неожиданно на ее лице появилась осторожная и какая-то блаженная улыбка:

П.: Нет, той боли, которая будет после заморозки, я не боюсь и даже хочу ее...

В описываемом психотерапевтическом случае развернутых действий, направленных на поиск «целебного контекста», не понадобилось, дело свелось к одному вопросу и одному ответу. Но сам этот ответ позволяет сделать важное различение меж­ду болью и смыслом боли. Страдание можно описать как от­ношение боли к смыслу боли. Не сама по себе боль, а имен­но страдание является предметом психотерапевтической помо­щи. Боль - есть реакция и функция организма, страдание - есть состояние личности, но не только состояние, а еще и де­ятельность личности. Не избавить человека от страдания, а помочь ему в его работе страдания - вот задача психотера­пии. Не зря древние говорили: «Научись страдать и ты смо­жешь не страдать».

Что касается конкретно проблемы боли, то необходимо стремиться к уменьшению отношения боль/смысл боли: чем меньше боль и чем больше ее позитивный смысл, тем меньше страдание.

Психотерапия может быть направлена на обе эти цели. Первый шаг на пути к их достижению состоит в том, чтобы обнаружить «целебный контекст». В соответствии с двумя сфор­мулированными целями «целебный контекст» может быть двух видов. В первом из них смысл боли остается прежним, но изменяется способ восприятия боли и за счет этого снимается интенсивность болевых ощущений. Назовем такой целебный контекст «анальгетическим». Второй из них можно назвать «смысловым». В нем, напротив, болевое ощущение остается прежним, а меняется лишь его смысл.

В описанном клиническом случае сначала был найден имен­но смысловой целебный контекст. Пациентка с радостью готова была бы согласиться на такие же болевые ощущения, если бы они означали, что стоматологические манипуляции уже по­зади.

Процедура поиска смыслового целебного контекста по стилистике может быть самой разнообразной - от рациона­листически-наукообразной до сказочно-завораживающей. Она должна быть направлена на обнаружение вполне конкретного ситуативного контекста (однажды испытанного пациентом или только воображаемого), в котором боль вообще или данная боль в частности может иметь позитивный смысл (испытания мужества, средства самовоспитания, жертвенного претерпевания, но и способа привлечения внимания, извлечения психологической выгоды и т.д.). Ключевые процедурные моменты со­стоят в следующем: а) смысл этот не должен быть навязан; б) необходимо помнить, что в момент процедуры боль у пациента сохраняется, и чем она сильнее, тем меньше он спо­собен на длительное интеллектуальное усилие; в) желательно следить за тем, чтобы каждый обсуждаемый смысловой контекст не просто назывался, а хотя бы немного, «пробно» пе­реживался.

Поиск «анальгетических» целебных контекстов, в ходе кото­рого терапевт выясняет у пациента или экспериментально со­здает во время сеанса условия, способствующие снижению чув­ствительности к боли (например, игровой азарт у спортсмена во время состязания), может быть отдельной процедурой. Од­нако эта операция может быть встроена в другие процедур­ные части методики. Так было и в нашем случае.

2. ИНДИКАЦИЯ БОЛИ

Марина сказала, что боль немного утихла и вообще идет по сину­соиде.

- Покажите рукой в воздухе эту синусоиду... Так... А теперь пока­жите, какая будет синусоида после зубного. (Рука Марины рисует постепенно затухающую кривую).

- Согласна ли ваша рука послужить индикатором и показывать текущее значение боли, пока мы с вами будем беседовать?

В ответ на вопрос Марина кивнула, и рука ее повисла в воздухе.

- Я прошу вашу руку быть внимательной ко всем изменениям ощущениях.

Психотехнический смысл индикации боли

Индикация боли - достаточно простая психотерапевтичес­кая процедура, которая выполняет тем не менее ряд очень полезных функций в терапевтическом процессе. Если структуру терапевтической ситуации представить в виде треугольника с вер­шинами «терапевт» - пациент» - «проблема», то окажется, что каждая сторона этого треугольника испытывает на себе по­зитивное влияние индикации.

Терапевт - проблема: улучшение контроля над текущей ситуацией.
Хотя «проблема» является основным предметом совместной работы терапевта и пациента, но психотерапия так неудобно устроена, что получение достоверной информации о том, что происходит с проблемой, обычно довольно затруднительно. По­этому в тех случаях, когда постоянный мониторинг проблемы возможен - а работа с болью именно такой случай - тера­певту стоит воспользоваться этим шансом улучшения контроля над ситуацией. Индикация боли создает удобную психотехничес­кую ситуацию, а психотерапевт, как и всякий профессионал, обязан позаботиться об удобстве своего «рабочего места».
Терапевт - проблема: профилактика манипулятивных отношений.
Как известно, терапевтические отношения бывают наполне­ны бессознательными аффектами и проекциями, а также впол­не сознательными страстями, которые порождают особую пси­хотехническую задачу, направленную на прояснение и очище­ние этих отношений. Если при психотерапевтической работе с болью пациент берет на себя обязательство все время показы­вать текущий уровень боли, то тем самым он лишается по крайней мере одного соблазна - припрятать в рукаве козыр­ную карту возросшей боли, чтобы предъявить ее в конце сеан­са: «Нет, знаете, все это мне не помогает».
Пациент - проблема: анальгезирующее действие индика­ции.
Несмотря на всю важность индикации боли для выстраива­ния плодотворных психотерапевтических отношений, главная ее функция состоит в том, что индикация сама обладает обезбо­ливающим действием. Различные аспекты индикации влияют как на непосредственное ощущение боли, так и на сопутствующие ей переживания тревоги, неуверенности, страха и т.д. Опишем механизмы, которые обеспечивают анальгезирующий эффект индикации боли.
Объективация боли.
При необходимости показывать уровень боли она превраща­ется для пациента в наблюдаемый объект. Одно дело - боль терпеть, другое - измерять. Боль, превратившаяся из актив­ного агента в пассивный объект, воспринимается сознанием че­ловека на особом уровне, который мы называем «уровнем сознавания» (Василюк, 1988). Чем больше доминирует уровень сознавания, тем меньше удельный вес уровня переживания, а он-то и ответственен за непосредственное испытывание болез­ненных ощущений.
Понятно, что феноменологические изменения объекта пря­мо связаны с изменениями субъекта. Субъект, который изме­ряет, оценивает и показывает, отличается от того, который терпит и мучается. Недавний страдалец, становясь наблюдате­лем, начинает немного напоминать бесстрашного естествоиспы­тателя. Исследовательская позиция прибавляет ему достоинства, мужества и спокойствия, а все это прекрасные лекарства от малодушия и тревоги, которые любят паразитировать на боли и, будучи неприятны сами по себе, создают еще для исходной боли эффект увеличительного стекла.
Важно еще отметить, что боль в этом контексте становит­ся для человека объектом по-своему интересным. Субъект феноменологически ищет встречи с ней, чтобы точно ее изме­рить и описать. Этот активный поиск боли снимает всегда присутствующий, особенно в сильной боли, компонент страха и обреченности. Обычно человек не принимает боль, пытается не чувствовать ее, как бы бежит от нее, превращаясь в жертву,а боль превращая в преследователя. Поскольку в этой погоне боль неизбежно настигает его, то кроме нее он вынужден ис­пытывать чувство страха и чувство обреченности. Стоит же ему развернуться к боли лицом, страх и обреченность начнут рас­сеиваться.
Отвлечение.
Измерение боли в терапевтическом сеансе является вспомо­гательным действием, которое пациент должен выполнять па­раллельно с другими. Это приводит к раздвоению его внима­ния и, соответственно, устраняет опасность полной поглощен­ности болью. Отвлечение внимания является одним из первых культурных психотехнических способов овладения болью, с ко­торыми человек сталкивается в детстве («Ой-ой-ой! Смотри, какой шарик!»). Обезболивающий эффект этого механизма может быть описан с помощью физиологических понятий (до­минанты, ориентировочного рефлекса и др.), на феноменологическом же уровне он основан на том, что боль перестает быть единственным содержанием поля сознания.
Контролируемость боли.
В том же направлении, но благодаря другому механизму, действует на снижение болевых ощущений факт контролируе­мости боли со стороны пациента. При индикации боли она становится определенной и обозримой - это объект с вполне очерченными границами в пространстве и во времени. (Если человек обнаруживает источник нелокализованной боли, сам этот факт успокаивает. «Боль не проходит, но от века / Стра­шится хаоса душа, / И даже в боли человеку / Определен­ность хороша», - подмечает Ф.Искандер). Очерчивание границ устраняет опасность панической инфантильной тревоги, которая таится в каждом болевом ощущении и состоит в том, что боль может быть воспринята как «все и навсегда» - то, что за­слоняет собой весь горизонт жизни и то, что никогда не кон­чится.
Диалогизация боли.
Всякая боль в глубине своей интимно связана с пережива­нием одиночества. В боли человек одинок уже по одному тому, что другой не может полностью разделить с ним само испытывание боли, даже и тогда, когда есть обоюдная потребность в сопереживании. Чувство одиночества в боли создает дополни­тельный компонент страдания, и потому для человека бывает столь утешительно хотя бы знать, что о его боли знают. Не зря же высшая доблесть в трудах по переживанию боли при­знается за тем, кто перетерпел ее, не подав виду. В силу этих соображений при психотерапевтической работе с болью подоб­ный мониторинг болевых ощущений не только информирует терапевта о текущем состоянии, но и сам по себе оказывает успокаивающее и облегчающее воздействие, вводя боль в диа­логический контекст.

Важно еще то, что пациент при этом получает позитивный социально-коммуникативный статус; он тот, кто несет от­ветственность за важное дело - информировать терапевта о текущих болевых ощущениях, то есть он - равноценный партнер, а не жалкаяжертва, вся роль которой в социаль­ном пространстве сводится к тому, чтобы ее утешали и жале­ли.

Подытоживая, можно сказать, что индикация боли - есть одна из возможностей создания «анальгетического» целебного контекста. Мы видим, что анальгетический и смысловой целеб­ный контексты не отделены друг от друга непроходимой гра­ницей. Процедура индикации, изменяя, казалось бы, лишь усло­вия и способы восприятия боли, одновременно преобразует и смысловой контекст ее переживания.

2.1. Выбор способа индикации

Описанный в нашем психотерапевтическом случае способ индикации боли, разумеется, не является единственным. Здесь есть большой простор для творчества. Можно предложить па­циенту открывать глаза тем шире, чем больше боль, и опус­кать веки по мере уменьшения боли. Можно просить его го­ворить тем громче, чем сильнее боль, или, например, вздыхать в конце каждой фразы и делать вздох тем глубже, чем боль­ше мучений ему пришлось перенести за время произнесения данной фразы. Нет нужды множить перечисление возможных процедур, важнее попытаться ответить на вопрос, каковы кри­терии выбора процедуры, адекватной для каждого конкретно­го терапевтического случая.

Эти критерии, во-первых, задаются теми терапевтическими отношениями, которые терапевт хочет сформировать. По жанрово-стилистическим особенностям терапевтические отношения могут быть самыми разными - «научными», «медицинскими», «шуточными», «задушевными», «педагогическими», «матерински­ми» и т.д. Выбор способа индикации должен соответствовать этой стилистике. Во-вторых, выбор процедуры определяется наличием собственного обезболивающего эффекта у того или другого действия. Например, известно, что медленный выдох оказывает психофизиологическое релаксирующее действие, поэ­тому, если психотерапевт «поручит» индикацию боли выдоху и сделает его длительность знаком интенсивности боли, то однов­ременно со смысловой терапевтической работой будет прохо­дить сеанс релаксации, сам по себе снижающий и болевые ощущения, и сопутствующую им тревогу. В-третьих, выбор конкретной процедуры индикации может мотивироваться допол­нительными терапевтическими задачами, например, предложение закатывать вверх глаза довольно скоро может вызвать специ­фическое утомление мышц, что создаст психофизиологические предпосылки для перевода пациента в состояние естественного сна. Такого рода процедуры могут быть особенно уместны в условиях стационара.

В описанном нами случае такими дополнительными задача­ми стало вызывание искусственного очага боли в руке, возник­шего вследствие перенапряжения мышц. Нужно заметить, что создание подобной дополнительной боли часто бывает полезно для совладания с основной болью, поскольку появляется, с одной стороны, вполне контролируемое, а с другой - достаточ­но сильное ощущение, способное конкурировать с исходной болью за внимание пациента. Этот прием люди часто исполь­зуют и вне психотерапии, например, сжимая до боли руку или кусая губы.

В целостном терапевтическом контексте важной дополнитель­ной задачей, которая определяет процедуру индикации боли, является наведение транса или поддержание трансового состо­яния.

2.2. «Договор с индикатором»

«Согласна ли Ваша рука послужить индикатором и показывать те­кущее значение боли, пока мы с Вами будем беседовать?»

То, по какой именно инструкции пациент начнет показы­вать текущее состояние боли, заметно влияет на многие пара­метры психотерапевтической ситуации. В описываемом нами случае не было сказано «показывайте рукой», но - «согласна ли ваша рука...». Такая персонификация руки, приписывание ей свободы воли создает волевую диссоциацию личности пациента. Эффект здесь двойной: с одной стороны, возникающее изменен­ное состояние сознания (транс) обеспечивает удобные условия для предстоящей работы, с другой, само по себе появление в жизненном мире нового волевого центра, который соглашает­ся взять на себя заботу о контроле за болевыми ощущения­ми, разгружает «основное» Я пациента от этой заботы и со­ответственно частично освобождает от боли.

Использованная возможность вовсе не единственная: «дого­варивающиеся стороны», заключающие контракт об индикации боли, могут быть различны. Это могут быть прямые отноше­ния терапевт-клиент, и, соответственно, прямая инструкция («показывайте рукой...»), это может быть пара клиент-рука («попросите Вашу руку, не согласится ли она...»), это может быть пара терапевт-рука («я прошу Вашу руку показывать...» или «можно ли я обращусь к Вашей руке и скажу ей: «Ува­жаемая рука, не согласитесь ли Вы показывать.»), это может быть, наконец, пара боль-рука («можете ли Вы обратиться к Вашей боли и попросить ее поднимать Вашу руку настолько, насколько сама боль будет возрастать, и опускать, насколько она будет снижаться?»). Все эти варианты очень по-разному влияют на личность пациента и на все вовлеченные в работу «суб­личности». Например, в последнем из вариантов боль превра­щается из «гонимого», сила которого отчасти в его гонимости, в легитимизированный и уважаемый персонаж, которому нет нужды доказывать свое право на существование, поскольку его и так принимают. Боль, с которой перестали бороться, порой переживается как менее интенсивная, а иногда и становится менее интенсивной благодаря уменьшению мышечного напря­жения, сопровождающего всякую борьбу.

Критерии выбора той или другой технической возможнос­ти, как и в предыдущем случае, зависят от отношений, кото­рые стремится установить терапевт, от потенциального обезбо­ливающего эффекта, и от дополнительных задач, главной из которых является наведение транса.

Т. НАВЕДЕНИЕ ТРАНСА

- Я прошу вашу руку быть внимательной ко всем изменениям в ощущениях, и пока она наблюдает, скажите, Вы имели в виду ...

Этому шагу методики не присвоен порядковый номер по­тому, что наведение и поддержание транса осуществляется здесь не как отдельное самостоятельное действие, а как бы попутно, при решении других задач. Кроме того, это уже не первый момент, работающий на создание измененного состояния созна­ния. Операции по наведению и поддержанию транса прослаи­вают собой другие терапевтические операции, включаются в них и таким образом рассеяны повсюду. Но если все же потребо­валось бы локализовать их в схеме методики, то в материале уже описанных фрагментов они более всего сконцентрированы между пунктами 0 и 1 и между 2 и 3. В обоих этих случаях главной осью, вокруг которой создавались и распространялись волны измененного состояния сознания, было скромное словечко «пока».

ПОКА Миша принесет инструмент, мне хочется спросить...

Я прошу вашу руку быть внимательной ко всем изменениям в ощущениях, и ПОКА она наблюдает, скажите, вы имели в виду...

Принцип работы «ПОКА» в обоих случаях один и тот же, поэтому достаточно описать его лишь на последнем примере. Речь по сути идет об одной из эриксонианских техник наведе­ния трансового состояния. В данном примере стоит отметить два характерных методических момента.

Первый состоит в том, что достаточно независимые в логи­ческом отношении события - «внимательность руки» и рассказ пациента («скажите») - связываются между собой временем наблюдения за болью («ПОКА») в единую грамматическую кон­струкцию, чем создается ощущение естественного перехода от одного к другому. Наблюдение руки за болью («пока она на­блюдает») превращается в условие и «обстоятельство времени» для сообщения пациентом сведений, никакого отношения к на­блюдению руки не имеющих. Второй методический момент за­ключается в том, что руке походя дается инструкция продол­жать наблюдение самостоятельно, по мере того, как сам па­циент занят беседой с терапевтом. Выходит, что, с одной сторо­ны, фраза грамматически увязывает реально не связанные вещи и тем самым избегает сопротивления сознания, удовлетворяя обычное стремление сознания к логичности, понятности и связ­ности опыта, а с другой стороны, эта фраза диссоциирует два волевых центра личности - Наблюдающую Руку и Рассказыва­ющее Я. До сих пор рука называлась все время «Вашей рукой» и как бы удерживалась вблизи Я, а теперь она оставляется на своем посту наблюдателя, а Я уходит дальше вглубь беседы с терапевтом. Это создает некий диссоциативный объем в фено­менологическом пространстве консультации, предоставляя тера­певту дополнительную степень свободы переходить, когда этого требуют обстоятельства, от одной плоскости этого объема, бе­седы с Я, к другой - договорным отношениям с рукой, вы­полняющей задания по индикации боли.

3. ПЕРЕВОД СОЗНАНИЯ В ЦЕЛЕБНЫЙ КОНТЕКСТ

… Скажите, вы имели в виду какого-то конкретного врача? (Кивок) Знакомая клиника? Известное вам место? (Кивок, кивок) Можете ли вы вспомнить, как выглядит карта Москвы... (Кивок)... и разглядеть на ней точку, где находится эта клиника... (кивок)... и теперь - другое место, где вы окажетесь уже после того... когда все поза­ди... (Кивок)... когда заморозка начинает отходить - и снова ощущается боль... а рука продолжает показывать... (как бы в скобках напоминаю я с требовательной интонацией руке ее обязанности, тем самым вовлекая и этот волевой центр а переживание реальной боли, но - в воображаемом контексте) - и можно ли сквозь боль ос­мотреть, что вас окружает...»

3.1. Путешествие по карте

Как заметил читатель, пациент был достаточно быстро пе­ремещен с места консультации через стоматологическую клини­ку к себе домой. Общий смысл этого перемещения ясен: Ма­рина З. боялась лишь боли до стоматологической операции, а боль после нее была даже желанна именно потому, что она - после, то есть является свидетельством, что все уже позади. Однако для того, чтобы движение, руководимое этим общим смыслом, оказалось терапевтически эффективным, необходимо было осуществить его особым образом, в этом помог выбран­ный способ перемещения по карте.

Нужно сказать, что данный психотерапевтический прием - очень простое и удобное средство для воображаемых путешес­твий, которые приходится время от времени проделывать в терапевтических сеансах, где применяются имагинативные ме­тоды. Перемещение по карте удобно, во-первых, тем, что оно может быть очень быстрым и просто-напросто экономить вре­мя консультации. Во-вторых, и это главное, такое перемеще­ние является максимально безопасным для пациента, что созда­ет возможность совершать комбинированные маршруты, про­ходя особо опасные участки по карте, и наоборот, «приземля­ясь» в реальность на тех отрезках пути, которые желательно как можно более полно прожить. Так было и в этом случае. Са­мая страшная точка маршрута - клиника - была пройдена максимально быстро, одним только упоминанием и обозначе­нием ее. Напротив, конечная точка этого пути стала местом, где нужно было надолго остановиться и закрепиться.

3.2. Погружение в целебный контекст

...Когда заморозка начинает отходить и снова ощущается боль... а рука продолжает показывать...

Здесь прежде всего следует остановиться на одном, казалось бы, странном обстоятельстве. Пациент вроде бы отвлекся от болевых ощущений, и вот терапевт, вместо того, чтобы под­держивать это отвлечение, сам напоминает ему о боли, при­чем не о боли, которая когда-то была, а о боли, которая ощущается сейчас. На последнее обстоятельство указывает построение фразы терапевта в настоящем времени («снова ощущается боль... а рука продолжает показывать...»). Дело за­ключается в том, что ощущение боли в данный момент явля­ется, как это ни парадоксально звучит, релевантным целям обезболивания: боль в данном случае оказывается переживани­ем, которое удостоверяет реальность воображаемого места и времени, то есть реальность целебного смыслового контекста, внутри которого сама она есть уже не страшная боль до, а желанная боль после. Произнесенная вслед за этим инструкция руке продолжать показывать боль как бы подхватывает это превращение тем, что выделенный ранее волевой центр индикации боли также вовлекается в переживание реальной боли, но - в воображаемом контексте, перенося тем самым чувст­во реальности с боли на контекст и, обратным ходом, форми­руя из чувственного материала боли до новую, желанную боль после.

«И можно ли сквозь боль осмотреть то, что Вас окру­жает...»

Эта реплика является пограничной между обсуждаемой фазой погружения в целебный контекст и следующей фазой проживания целебного контекста. Психотехнический смысл ее состоит в том, что боль превращается из предмета наблюде­ния в средство наблюдения, некий окуляр, сквозь который рассматриваются предметы окружающей обстановки. Это не совсем то же самое, что превращение фигуры в фон в смысле гештальтпсихологии. Феноменологически фон - это всегда там,на полюсе наблюдаемого объекта, а средство наблюдения - это здесь, это продолжение моего тела, искусственный орган зрения. Внутренний контур окуляров бинокля вовсе не воспри­нимается как фон, по отношению к которому наблюдаемый объект является фигурой. Эти наблюдения из области феноме­нологии восприятия нуждаются в отдельном психологическом обсуждении, но в данном контексте они важны тем, что боль, только что бывшая предметом наблюдения, не изображается как фон (пациент в это мог бы не поверить), не имитирует­ся, что боли нет, и не выказывается пренебрежения к реаль­ности ее переживания. «Вот она, Ваша боль, - как бы гово­рит терапевт, - я знаю о ней, и не будем делать вид, что ее нет, но можете ли Вы сквозь нее взглянуть на окружающее?» Это, с одной стороны, сочувствие, но не сентиментальное, а с призывом к мужеству - смотреть сквозь боль, а с другой сто­роны - вживание в рассматриваемый сквозь боль целебный контекст, которое необходимо для последующей работы в этом контексте. Мало доехать до лечебных вод и поселиться в сана­тории, надо еще там пожить, пить воду, дышать чистым воз­духом.

4. «Проживание» целебного контекста

... И можно ли сквозь боль осмотреть, что вас окружает... («Я дома», - произносит Марина в паузе.) … всю атмосферу дома, привычную обстановку - вещи... звуки... запахи...

В левой руке Марины (не занятой, как правая, показом уровня боли) появилась подзорная труба, с помощью которой она через пол-Москвы досмотрелась до окна врачебного кабинета, проникла внутрь и в конце концов увидела там свой собственный зуб. Гримаса отвращения, мелькнувшая на лице Марины, меня не огорчила (играем всерьез), но подвигла напомнить ей, что она - дома и сжимает одной рукой трубу (а другой не забывает показывать боль), и тем временем где-то там зуб выбросят... в мусорный бак (не щадя эстетические чувства, продолжаю я), сюда приедет машина, и пове­зет мусор через всю Москву...

4.1. Целебный контекст как позиция наблюдения

Рассматривая сквозь боль окружающую обстановку дома, пациентка все больше погружается в этот целебный контекст. Но целебность его, собственно говоря, зиждется лишь на том, что пространство здесь является символом времени, а именно - воображаемое состояние «я дома» лечит не само по себе, а тем, что оно - после клиники. Соответственно, для того, чтобы усилить и накопить целебный эффект, необходимо психотехнически подчеркнуть и воплотить как раз этот аспект от­ношений между хронотопом «дом» и хронотопом «клиника». Такая задача в данном случае решается организацией процесса наблюдения, в котором дом оказывается позицией наблюдения, а клиника и все, что в ней происходит, - объектом наблюде­ния. Разумеется, виртуальная реальность хронотопа дома обес­печивается и тем, что пациентка приглашается чувственно ис­пытать запахи, звуки, ощутить всю атмосферу дома. Однако, ре­альность переживаемого пребывания в этом хронотопе еще более укрепляется и поддерживается превращением дома в позицию наблюдения. Позиция наблюдения - то, что обладает очень большой феноменологической убедительностью, ее ре­альность не нужно доказывать и внушать,на утверждается самим фактом состоявшегося наблюдения, утверждается косвен­но и тем сильнее: наблюдаю, следовательно, существую.

4.2. Наблюдение из целебного контекста

Что касается самого наблюдаемого объекта - клиники, то и в нем психотехнически нужно было выделить и подчеркнуть то именно, что обеспечивает терапевтический эффект. Наблю­дение удаленного зуба - достаточно веское доказательство, что все уже позади. И вот терапевт, не смущаясь натуралистичес­ких подробностей, спрашивал, может ли пациентка, стоящая дома с подзорной трубой в руке, рассмотреть окно врачебного кабинета, в кабинете урну, в урне - свой зуб. Гримаса от­вращения, мелькнувшая в этот момент на лице Марины З., знаменовала появление непосредственного чувства, которое, как всякое чувство, могло придать реальность психологическому контексту. Здесь было две возможности. Одна, опасная для процесса, состояла в том, что сознание пациентки «провалит­ся» в хронотоп «клиника», то есть Марина окажется внутри зубоврачебного кабинета, а это и есть место и источник ос­новной тревоги. Вторая возможность, которая тут же была поддержана психотерапевтом, состояла в том, что она испыта­ет это отвращение как чувство, возникшее у нее, стоящей дома и вглядывающейся с помощью оптического прибора в далекое окно. Именно поэтому психотерапевт тут же напомнил Мари­не, что она сжимает рукой подзорную трубу, тем самым за­грузив уровень переживания хронотопа «дом», чтобы создать общий ток процессов переживания (кинестетических - сжа­тие рукой трубы - и эмоциональных - отвращение от на­блюдаемых картин), которые убеждали бы ее: «Я уже дома, после посещения стоматолога».

Дальнейшее развертывание этого фрагмента терапевтической работы подчиняется той же цели. Пациентка становится наблю­дателем прискорбного для ее зуба последнего и позорного пути на городскую свалку. Психотерапевтический смысл так органи­зованного наблюдения двойной. Во-первых, он состоит в метафоризации понятия «удаленного зуба»: чтобы сознание пациент­ки удостоверилось, что хирургическое действие состоялось, и зуб действительно удален, он (в подражание логике сновидения) увозится все дальше и дальше от издалека наблюдающей за ним Марины и оказывается не просто удаленным, а очень удаленным. Во-вторых, эта акция позволяет создать эмоцио­нальную отстраненность (тоже род удаленности) от злополуч­ного зуба. Зачем? Ребенок, расшатавший и выдернувший мо­лочный зуб, долго рассматривает его, а то и хранит в потай­ной коробочке, ощущая его родным и по-особому трогатель­но близким. Конечно, в детстве этим сентиментальным отно­шениям придает дополнительную прелесть будоражащее свиде­тельство наступающей взрослости - показавшийся из-под дес­ны настоящий коренной зуб, а у взрослого человека всей этой волнующей гаммы эмоций уже нет, но аналоги подобных ин­фантильных переживаний сохраняются и в давно ушедших от детства возрастах. Зуб верой и правдой служил пару десятков лет, стал родным, и его потеря, кроме всего прочего, сопро­вождается обычной для любой потери реакцией горя, пусть маленького, но все же горя. Именно поэтому, решая задачу обезболивания, нужно было побыстрее создать отчуждение от удаленного зуба, то есть оборвать эмоциональную привязанность к нему. Решение этой задачи и было поручено чувству от­вращения.

4.3. Терапевтический анекдот. Использование шуточно-игровой рамки

... Приедет машина и повезет мусор через Москву, и пока она в пути, я расскажу вам историю, которую слышал по радио. В отде­ление милиции вбегает человек с округленными глазами и заявляет: «Я человека съел!» У видавших виды милиционеров волосы дыбом. Выясняется, что он купил пирожок с мясом и обнаружил там чело­веческий зуб. Зуб, в конце концов, оказался его собственным, несо­стоявшийся людоед отправлен восвояси...

Непосредственный психотехнический смысл рассказанного терапевтического анекдота состоит в том, что он как бы под­хватывает действие предыдущей фазы методики. Отвращение, вызванное неприятными натуралистическими картинами, теперь пора сменить какой-то более здоровой эмоциональной реакцией. Смех в данном случае - лучшая из возможных.

Смех в той мере, в которой его удалось вызвать, захваты­вает все существо человека, и поэтому в нашем случае можно было ожидать его благотворного влияния не только на эмо­цию отвращения, переживаемую в контексте хронотопа «дом», но и на эмоцию страха, в данный момент актуально не пере­живаемую благодаря проделанной психотерапевтической работе, но все же никуда не исчезнувшую из сознания (бессознатель­ного), поскольку в реальном жизненном контексте пациентке по-прежнему грозило посещение зубоврачебного кабинета.

Мне много раз приходилось убеждаться на терапевтическом опыте, что от страха лучшее лекарство - именно смех. Возмож­ная причина этого состоит в некотором сходстве их чувствен­но-телесных компонентов (в частности, «трясутся» и от стра­ха, и от смеха). Вместо того, чтобы бороться со специфичес­кой дрожью от страха, можно пытаться трансформировать ее в содрогания от смеха и тем изжить страх в смехе. (При этом вовсе не обязательно стремиться вызвать у пациента гомеричес­кий хохот, вполне достаточны гомеопатические дозы - важен резонанс.)

Итак, там, где смешно, страху нет места. Но если не просто удается засмеяться в страшной ситуации, а посмеяться над са­мим источником страха, смех действует вдвойне освобождающе. Потому терапевтическая удача в нашем случае состояла в том, что само содержание анекдота включало в себя метафорический контрапункт переживаниям Марины. Марина боится процесса удаления зуба и мечтает о состоянии, когда зуб окажется уда­ленным. Герой анекдота прямо наоборот, как выпал его зуб, даже не заметил (на этой детали анекдот-то и выстроен, что, конечно, должен бессознательно понять всякий слушатель анекдота, а особенно такой заинтересованный, как Марина), пугает­ся же он удаленного зуба, да еще так сильно, что даже у му­жественных милиционеров волосы встали дыбом. Но если уда­ленный зуб и есть самое страшное, а Марина этого удаленного зуба и не боится, то тем самым она психологически оказывает­ся благодаря смеху выше и сильнее всяких страхов.

При прохождении предыдущих шагов методики, как заме­тил читатель, психотерапевт вел себя не очень серьезно - ка­кая-то подозрительная труба, подсунутая пациенту, путешеству­ющий по Москве подобно гоголевскому персонажу Зуб, и в довершение всего - анекдот о претенденте в людоеды. Что­бы оправдать эту игривость, нужно придумать ей научное обос­нование. Для этого удобно воспользоваться висящим с первого акта методики понятием шуточно-игровой рамки.

Напомню, что в самом начале сеанса Марина хотела отка­заться от психотерапевтической помощи и воспользоваться ус­лугами зубного врача. Поэтому на ее наметившемся пути к врачу был наскоро раскинут псевдостоматологический балаган, в котором психотерапевт, готовый обрядиться в белый халат, уже взял в руки устрашающие плоскогубцы. Именно через этот балаган, правда, так и не дождавшись начала представле­ния, Марина и прошла в город психотерапии. Жанрово-стилистические особенности такого входа дали характерную эстетичес­кую рамку всему психотерапевтическому сеансу.

До сих пор мы описывали в основном картины, помещен­ные внутрь этой рамки, поскольку именно они являются пред­метом и содержанием общения пациента и психотерапевта. Глубокая включенность сознания пациента в содержание безус­ловно является необходимой для успеха психотерапии. Но как бы ни была желанна эта глубина погружения, я никогда не хочу, чтобы виртуальная реальность картины стала для пациен­та единственной реальностью, то есть чтобы он полностью ут­ратил память о мостках, соединяющих переживаемую им сей­час в воображении реальность с той жизненной реальностью, от которой он начал свой путь к психотерапевту. Я не хочу, что­бы мои пациенты совершенно проваливались в содержание картины, теряя из виду раму и переставая замечать, что они имеют дело именно с картиной, а не жизнью. Но почему, со­бственно?

На то есть несколько причин. Во-первых, из соображений, можно сказать, антропологических. Создавая множественные психотехнические миры, нанизывая их друг на друга и сопря­гая их между собой, я как психотерапевт вступаю в коммуни­кацию с различными субличностями человека и вполне готов для прояснения внутренней структуры его сознания играть вместе с ним в эти субличности. Но я не хотел бы ни сам забывать, ни чтобы мой пациент забывал, что он прежде все­го человек, личность, что мы общаемся друг с другом, в конце концов, как человек с человеком. И при всей напускной серьезности, с которой я могу общаться с искусственно выделен­ными в нем субличностями, по-настоящему экзистенциально серьезно я отношусь только к его личности и считал бы опас­ным для себя и для него заиграться в психотерапию так, что­бы перестать ясно различать виртуальную реальность субличнос­ти и онтологическую реальность личности.

Второе из соображений связано с тем, что психотерапия есть род искусства. Я думаю, что она может быть полезной и возвышенной, может лечить, утешать, помогать, вразумлять, радовать и т.д., оставаясь именно искусством. Если ковбой, глу­боко поверивший в подлинность злодея на экране, начинает палить в него из кольта, искусство в этот момент кончается. Я не хотел бы, чтобы мои пациенты превращались в ковбоев.

Наконец, третье соображение - психотехническое. Один из главных механизмов эффективности психотерапии можно услов­но назвать механизмом «глубоководного погружения». Если пси­хотерапия идет «всухомятку», если не возникает измененное состояние сознания, не происходит глубокого погружения в переживания, процесс будет, скорее всего, неэффективен. Одна­ко эффекты могут состояться только при условии, что пережи­вания будут преобразовываться и позитивно влиять на обыч­ные состояния сознания и в конечном итоге на реальное те­чение жизни. Пациента можно уподобить ловцу жемчуга, и обязанность терапевта, сидящего в лодке, не ограничивается тем, чтобы помочь ему нырнуть и погрузиться, но и в том, чтобы поддерживать с ним постоянную связь во время погру­жения и помочь вынырнуть с жемчужиной в руках. На мето­дических мастерских я порой формулирую такое психотерапев­тическое правило: когда работа закончена, нужно все вернуть на свои места. Иначе говоря, нужно помочь пациенту вернуть­ся в ту реальность, с которой начинался сеанс.

Если обратиться к анализируемому случаю, то в нем такой связью с «поверхностью» (с балаганной дверью в сеанс), слу­жили грубовато-шутливые включения (например, подзорная труба), а сигналом к возвращению в реальность (все через ту же дверь-балаган) послужил психотерапевтический анекдот. Ка­ким образом? И самим фактом рассказа анекдота посреди такого важного действия, как работа с болью, и тем, что он был рассказан нарочито юмористическими интонациями возвращающими коммуникацию терапевт - пациент в шуточно-иг­ровую стилистику, которой был отмечен вход в психотерапию.

Собственно же техника возвращения с помощью анекдота состояла в том, что переход к нему увязывал различные хронотопы, уже до сих пор задействованные в психотерапии. Поп­робуем разобраться, в каком хронотопе проявился сам анек­дот, и в каком можно локализовать его рассказчика и слуша­теля.

Формально анекдот привязан к хронотопу «клиника» или, точнее, - «Клиника: взгляд из дома», привязан с помощью все того же неприхотливого «пока»: «...пока она в пути, я расскажу Вам историю...» Кто здесь «Вы» - условная Марина, которая смотрит в подзорную трубу, или реальная, которая сидит передо мной? Реальная, но уже не прежняя, а вобрав­шая в свое сознание содержания и чувства, накопленные входе сеанса. Именно поэтому анекдот служит в данном случае спо­собом возвращения из условных, воображаемых хронотопов в реальный хронотоп взаимодействия терапевта и пациента на сеансе. Для того, чтобы выполнить эту переходную функцию, анекдот одной своей частью должен быть привязан к вообра­жаемому хронотопу («клиника»), а другой - к реальному: пока машина в пути, и пока Вы через трубу на нее смотри­те, и пока Вы рукой показываете свою боль, - сквозь все эти нагромождения искусственных «ПОКА» я Вам, Марине, хочу рассказать забавную историю, которую слышал по радио (я действительно слышал ее по радио, но упомянул об этом не из любви к деталям, а, видимо, интуитивно почувствовав, что радио придает достоверность самому рассказу не в смысле его правдивости, а в смысле принадлежности рассказчика («И я там был, мед-пиво пил») к обычному социальному и жизнен­ному контексту, в котором мы с Мариной существуем как лич­ности, а не как условные персонажи тех или иных, даже эмо­ционально переживаемых, виртуальных хронотопов).

5. РАБОТА С БОЛЬЮ-ИНДИКАТОРОМ

- У меня рука устала, - прервала Марина мои россказни.

- Как вы чувствуете усталость? Болит? Где? В этих двух местах? (Боль локализовалась в основном в области запястья и на тыльной стороне предплечья ближе к локтевому суставу.) Где больше? Здесь? (Ближе к локтю.) Получится ли у вас свести сюда всю боль? (Ма­рина кивнула). А что теперь там? (Показываю на запястье).

- Бесчувствие какое-то, как онемение. (Судя по жесту Марины, «бесчувствие» обручем охватывало руку в запястье.)

- Вы это бесчувствие, онемение как рукав начните закатывать не торопясь. Получается? Прямо поверх боли. Так... прошло над ней? (Рука Марины, продолжавшая играть роль индикатора боли, немно­го опустилась.)»

- Когда дойдет до плеча - кивните. - Ага! - Можете позво­лить онемению захватить плечо?... когда коснется шеи - снова кивните. - Так, теперь по шее вверх - правую щеку. Если щека может постепенно насквозь пропитаться онемением (рука Марины заметно пошла вниз), то оно сможет распространиться на корень языка и весь правый край языка. (Рука Марины расслабленно легла на колени.)

- Когда завтра все уже будет позади, вы сами решите, насколько вам захочется позволить выпустить боль из-под онемения, когда анестезия начнет проходить.

5.1. Описание боли

Психотехнический смысл просьбы описать боль состоит в том, что, с одной стороны, это описание дает терапевту ин­формацию и возможность производить терапевтические дейст­вия, хорошо ориентируясь в особенностях «рельефа» субъектив­ного пространства пациента, с другой же стороны, описание выполняет такие же психотерапевтические функции, как и ин­дикация боли (см. п.2).

5.2. Обезболивающие манипуляции

В данном случае они состояли из трех шагов.

Концентрация боли.
Первый шаг - сведение боли из всех точек в одно место, где и без того локализовалась максимальная боль. Этот прием не вызывает сопротивления пациента, потому что суммарная боль не увеличивается, а лишь меняется дислокация болевых ощущений. Конечно, не всегда и не всякий пациент сможет выполнить инструкцию по перемещению боли, и тогда придет­ся искать другие возможности, однако важно понимать, что боль лучше всего перемещать туда, где она и без того есть, действуя по принципу разумного короля, героя Экзюпери, ко­торый приказывал только то, что и без приказа должно было случиться.
Создание зоны онемения.
В описанном случае бесчувствие в запястье возникло спонтан­но, после эвакуации оттуда боли вверх по руке. Если бы этого не произошло, пришлось бы прибегнуть к какой-нибудь специальной технике, вызывающей онемение. Но и здесь упомянутый принцип разумного короля придется как нельзя кстати; лучше всего предписывать онемение той части тела, которая и без предписания в данный момент наименее чувствительна. Во всяком случае, всегда можно предоставить роль первичной зоны онемения спине, воспользовавшись тем, что она по сравнению с другими частями тела, если вспомнить «мозгового человечка» Пенфилда, имеет самое маленькое представительство в коре больших полушарий (в расчете на единицу площади).
Перемещение зоны онемения.
Этот прием по аналогии с методом перчаточной анестезии (см. Kroger, 1977) можно назвать анестезией закатывающе­гося рукава. Отметим методический нюанс. Зачастую некоторые действия, которые пациенту предлагается проделать в вообра­жении, достаточно трудны и оказываются психотерапевтически неэффективны не потому, что замысел терапевта неверен, а потому что исполнение его пациентом несовершенно. По этой причине особенно можно рекомендовать такие действия, кото­рые хорошо известны пациенту из его чувственного опыта, легко и убедительно могут быть проиграны в его воображе­нии. В этом случае терапевтический эффект будет еще усили­ваться и подкрепляться характерным чувством удовольствия, которое испытывает человек от качественно исполненной опе­рации, и удовлетворения от собственной умелости. Для этих целей подходят простые навыки, которые потребовали для их освоения в детстве достаточно много кинестетического внима­ния. Закатывание рукава - одно из таких действий.

Еще один методический момент состоит в том, что тера­певт сначала испытал анестетическое действие приема на искус­ственно вызванной боли в руке, которая при всей интенсив­ности болевых ощущений не воспринималась как страшная и не вызывала панических аффектов. Причем терапевт не сказал пациентке - «боль прошла» или «наступило онемение», он сказал - «бесчувствие прошло над ней». Тем самым он не погрешил против реальности действительной боли, но лишь создал психотехнические условия, когда она была прикрыта сверху чувством онемения.

5.3. Распространение онемения на область первичной боли

Далее оставалось только распространить онемение на область больного зуба. Терапевт не сказал «Онемение захватывает плечо» или «Вы чувствуете онемение в плече», но: «Можете позволить онемению захватить плечо?». В этой формулировке идущему процессу перемещения онемения придается статус объективного самопроизвольного процесса и тем самым усили­вается вера в его реальную действенность. Однако, с другой стороны, поддерживается свобода личности пациента и уваже­ние к нему, поскольку он признается тем, кто может позво­лять или не позволять онемению перемещаться дальше.

И последний методический момент. «Если щека может постепенно насквозь пропитаться онемением, то оно сможет распространиться на корень языка и весь правый край язы­ка». Применение формально-логических связок (если... то...), которые как бы апеллируют к рассудку, на деле угашает его бдительность: здесь все логично и, значит, интеллектуальная цен­зура может, не сомневаясь, пропустить данное сообщение. В этой логической оболочке сознанию дается сильный отнюдь не рассудочный анестезирующий образ, содержащийся в первой части фразы («насквозь пропитаться онемением»).

Психотерапевт счел излишним и неправильным упоминать о том, что онемение захватывает и сам больной зуб, чтобы, так сказать, не будить в нем зверя. Достаточно было того, что зуб был окружен онемением и со стороны щеки, и со стороны языка.

6. ПОСТТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ УСТАНОВКА

«Когда завтра все уже будет позади, вы сами решите, насколько вам захочется позволить выпустить боль из-под онемения, когда анесте­зия начнет проходить».

Эта посттерапевтическая инструкция апеллирует к личности и свободе воли пациентки, предоставляя ей возможность самой выбрать момент, когда она может решиться ощутить боль. Возможно, более экологичной была бы такая редакция второй части фразы: «...Вы сами решите, насколько вам захочется позволить себе снять онемение, начиная от полости рта и кончая запястьем». Как показывают результаты данной рабо­ты, терапевт, стремясь перестраховаться и усилить обезболива­ние, недостаточно побеспокоился о том, чтобы замкнуть круг консультации и вернуться к тому исходному пункту, где паци­ентка решила посетить хирурга. Прямое упоминание о пред­стоящем посещении стоматолога, конечно, терапевтически было бы опасным, поскольку могло разрушить все построение. Од­нако и забвение о реалистическом намерении пациентки уда­лить зуб также оказалось небезопасным из-за того, что эта операция была отложена на целый год.

Думается, что теории и технике последних фраз психотера­певтических сеансов должно быть уделено самое пристальное внимание, такое, какое в шахматах уделяется теории и техни­ке эндшпиля, ибо в психотерапии, как и в шахматном искусстве, именно конец - делу венец.

ЛИТЕРАТУРА

Василюк Ф.Е. Уровни построения переживания и методы психологической помощи. // Вопросы психологии, 1988, № 5, с.27-37.

Kroger W. Clinical end Experimental Hypnosis. Philadelphia: Lippincott, 1977.



[1] Рекомендую читателю публикуемую короткую заметку об этом случае Е.Шерягиной, написанную с редкой искренностью и в редком жанре самоотчета психотерапевта.

Василюк Ф.Е.,

Московский Психотерапевтический Журнал. Христианская психология (Спецвыпуск) №4, 1997.

Исследование проводится при финансовой поддержке ГНТП «Здоровье населения России». Грант «Разработка методов психоло­гической помощи населению".

См. также
  1. Московский Психотерапевтический Журнал
  2. Василюк Ф.Е. Психология переживания. Анализ преодоления критических ситуаций
  3. Василюк Ф.Е. Жизненный мир и кризис: типологический анализ критических ситуаций
  4. Василюк Ф.Е. От психологической практики к психотехнической теории
  5. Василюк Ф.Е. Методологический анализ в психологии
  6. Василюк Ф.Е. Методологический смысл психологического схизиса
  7. Василюк Ф.Е. Понимающая психотерапия как психотехническая система (автореферат диссертации)
  8. Василюк Ф.Е. Переживание и молитва (опыт общепсихологического исследования)
  9. Василюк Ф.Е. Молитва и переживание в контексте душепопечения
  10. Василюк Ф.Е. Семиотика и техника эмпатии
  11. Василюк Ф.Е. Молитва и переживание
  12. Василюк Ф.Е. Структура и специфика теории понимающей психотерапии
  13. Василюк Ф.Е. ПСИХОЛОГИЯ ПЕРЕЖИВАHИЯ. Анализ преодоления критических ситуаций
  14. Василюк Ф.Е. Основы психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии (Курс лекций)
  15. Василюк Ф.Е. Культурно-антропологические условия возможности психотерапевтического опыта
  16. Василюк Ф.Е. Типы духовного совладания
  17. Василюк Ф.Е. Свобода как жизненный стиль (о Владимире Петровиче Зинченко)
  18. Василюк Ф.Е., Кочюнас Р. Дар ученичества. Беседа Ф.Е. Василюка с Римасом Кочюнасом
  19. Василюк Ф.Е. Модель хронотопа психотерапии
  20. Василюк Ф.Е. Диалог Карла Роджерса и Мартина Бубера
  21. Василюк Ф.Е. Молитва - молчание - психотерапия
  22. Василюк Ф.Е. Семиотика психотерапевтической ситуации и психотехника понимания
  23. Василюк Ф.Е. Психотерапевтическое облегчение боли
  24. Василюк Ф.Е. На подступах к синергийной психотерапии: история упований
  25. Василюк Ф.Е. Психотерапевтическое облегчение зубной боли
  26. Василюк Ф.Е. Молитва и переживание в контексте душепопечения
  27. Василюк Ф.Е. Исповедь и психотерапия
  28. Василюк Ф.Е. Модель стратиграфического анализа сознания
  29. Василюк Ф.Е. Психотехнический метод исследования творческого мышления
  30. Василюк Ф.Е. Влияние молитвы на смысловую работу переживания
  31. Василюк Ф.Е. От переживания - к молитве
  32. Василюк Ф.Е. Понимающая психотерапия: опыт построения психотехнической системы