Психологическая помощь семье как предмет исследования чаще всего рассматривается в рамках таких вопросов: 1) специфика того или иного метода в семейной терапии (к примеру, работа с семьёй в символдраме); 2) особенности решения тех или иных специфических проблем (например, нервной анорексии, синдрома «опустевшего гнезда» или поддержка разводящихся пар) в семейной терапии[1]; 3) работа с теми или иными «типами» семей (неполная семья, семья с ребёнком инвалидом и т.д.).
Совсем иначе выглядит психотерапия, если взглянуть на неё из метапозиции. Что можно увидеть, если не заострять внимания на том, к какому «типу» принадлежит семья, в чём суть проблемы, с которой обратилась семья, если не приписывать значения вопросу о том, кто «идентифицированный пациент» и какова «вторичная выгода», извлекаемая им из проблемного/симптоматичного поведения?
Я работаю в клиент-центрированном подходе, и говорить в его рамках о специфике работы с теми или иными проблемами семьи не приходится, поскольку такая постановка вопроса предполагает фокусирование на проблеме, что противоречит сущности указанного подхода. В клиент-центрированной терапии тематическое содержание трудностей, с которыми приходит клиент, не важно. Не имеют значения содержание и детали проблемной ситуации. Что должно быть в фокусе внимания психотерапевта - это отношения и установки, переживания и ощущения клиента и свои, видение из метапозиции развития отношений с клиентом от встречи к встрече.
Так же обстоят дела и с особенностями работы с определённым типом семьи. Определение типа семьи означает, что работа начинается с постановки диагноза «неполная семья» или «семья с ребёнком инвалидом» или «семья сотрудника милиции» и т.д. Если вспомнить о центральных условиях, необходимых и достаточных для личностного изменения, сформулированных Карлом Роджерсом, станет очевидно, что любая типологизация семей не имеет ничего общего с подходом, центрированным на личности.
Если не важна проблематика, с которой обращается семья за помощью, и не важны особенности самой семьи, то, есть ли разница в клиент-центрированном подходе между семейной терапией и групповой?
Отличия между ними становятся видны только тогда, когда возможности применения разговорной терапии по отношению к одному или нескольким членам семьи ограничены (отклонениями органического происхождения, возрастом, низким уровнем интеллектуального развития, зависимостью от семейного контроля и т.п. (3). В случае указанных ограничений, по возможности, применяется игровая терапия (ребёнок способен выражать свои эмоции в игре).
Возникает два варианта работы с семьёй: 1) раздельная терапия ребёнка и родителей; 2) совместная работа в рамках семейной терапии. Во втором случае терапевт вынужден сочетать игровую и разговорную терапии в рамках одного сеанса. При этом независимо от того, о какой терапии идёт речь - семейной, индивидуальной, супружеской (или даже групповой), ключевым условием достижения позитивных результатов выступает обеспечение клиенту/клиентам большего уровня самопонимания:
Другими словами, в терапии клиент имеет возможность исследовать свои чувства (в частности, по отношению к проблеме) и то, как его проблема проявляется в общении, как организуется общение вокруг проблемы и, в конечном счёте, открыть для себя «вторичную выгоду» проблемы/симптома, функции, которые она (проблема) выполняет.
Подобное углубление самопонимания достигается благодаря «центральным условиям» и видению происходящего из метапозиции. Из метапозиции терапевт имеет возможность комментировать процесс, а именно, отношения «клиент-психолог» и то, как они развиваются в процессе терапии, внутри сеанса и от сеанса к сеансу. С другой стороны, клиент в процессе успешной работы также обретает способность видеть происходящее из метапозиции.
Итак, независимо от подхода, в котором вы работаете с семьёй, иногда полезно взглянуть на происходящее с позиций клиент-центрированного подхода и, на мгновение пренебречь деталями проблемной ситуации, отвлечься от необходимости типологизации семей, чтобы лучше понять переживания членов семьи, увидеть за проблемами реальных людей. Такое видение процесса позволяет терапевту задать самому себе новые вопросы и увидеть происходящее в семейной терапии по иному.
Теперь попробуем выйти за рамки клиент-центрированного видения психотерапии и увидеть происходящее беспристрастно без опоры на любую из школ. Такая метапозиция позволяет увидеть не только развитие отношений в терапии, но и фон, на котором существует проблема клиента, и контекст, в котором существует процесс терапии. Значимой составляющей фона, на котором, с одной стороны, существует проблема, а с другой - терапия, выступает семья клиента, вернее, семьи.
Что же за семьи видны из метапозиции, и как они выглядят?
Прежде всего, это семья, которая собирается вместе на сеансе терапии, или «семья-клиент». Именно об этой семье идёт речь в большинстве учебников и публикаций на тему психологической помощи семье.
Если же клиент проходит курс индивидуальной терапии, то, как это соотносится с его семьёй? Здесь можно говорить о взаимовлиянии. С одной стороны, индивидуальная терапия определённым образом воздействует на семью клиента, отношения в ней. Личностные изменения, происходящие в клиенте в результате терапии, безусловно, проявляются во всех типах отношений, участником которых он выступает. Опыт, обретаемый клиентом в терапии (эмпатия, конгруэнтность, принятие) инкорпорируется и в семейные отношения, что, ведёт к их изменению.
Среди эффектов индивидуальной терапии, влияющих на семью клиента, называют: изменения в межличностных отношениях (4); изменения в использовании свободного времени; изменения в сексуальной области (2). На основании этих данных можно говорить, что индивидуальная терапия представляет собой косвенную форму оказания психологической помощи семье клиента.
Подобное воздействие на семью клиента особенно ощутимо, когда за помощью обращается член семьи, обладающий существенными ресурсами и занимающий значимое место в собственной семейной системе (власть, возраст, вклад в финансовое благополучие семьи). Проиллюстрирую это примером из личного опыта.
Клиентка А обратилась в связи с беспокойством по поводу сына (12 лет) «беспокоюсь, что он не учится, ничем не интересуется». После попытки совместной (мать и сын) терапии, в результате которой А поняла, что неуспеваемость сына является её, а не сына «проблемой», мы договорились о нескольких сеансах индивидуальной работы. В течение двух сеансов А значительно продвинулась в исследовании собственных чувств (здесь речь шла о тревоге в отношении будущего, ощущении неупорядоченности и неуправляемости собственной жизни) и понимании некоторых аспектов отношений с сыном (чрезмерная опека создавала иллюзию большей определённости в жизни и позволяла снизить собственную тревожность).
На четвертую и последнюю встречу А «пришла поделиться успехами»: «Ребёнок стал лучше учиться, появился интерес к учёбе, к разным другим делам и по дому: Стал живее, не таким пассивным как прежде: Я дала ему больше свободы: Боюсь, что всё снова может вернуться, пугает мысль о том, что такое положение дел не устойчиво, хочется подстраховаться на будущее: Не знаю как я этого добилась и что я для этого сделала: Наверное моё отношение к этому как-то поменялось: Поняла, что пришло время, когда нужно его отпустить от себя: Может это (улучшение у ребёнка) не было из-за моих действий, просто по времени совпало: Я радуюсь его успехам больше его. Он к своим успехам относится спокойней. Даже как-то сдерживает мою радость».
На основе приведённого примера хорошо видно, как один из членов семьи (в данном случае это была мать), обладающий значительными ресурсами в ней, проходя терапию, выступил агентом изменения в семейных отношениях («мать-сын») и как в результате изменения отношений, в свою очередь, изменяется поведение другого участника отношений (повысилась успеваемость в школе, возросла мотивация к общению со сверстниками, появился интерес к дополнительным занятиям в школе).
Кроме позитивного влияния индивидуальной терапии на семейные отношения клиента могут наблюдаться и иные её влияния. Неуспешная терапия может вести к ухудшению отношений в семье клиента. Вплоть до разрыва семейных отношений. Однако, сам по себе разрыв не говорит о том, была ли успешной терапия или нет. Скажем, если отношения супругов были основаны на невротической привязанности друг к другу, то преодоление невроза одним из партнёров означает и преодоление невротической привязанности. В таком случае брак подвергается серьёзному испытанию и может не сохраниться, что, возможно, будет лучше для одного или для обоих супругов.
Рассмотрим случай, когда клиент психотерапевта обладает весьма скромными ресурсами в своей семье (например, ребёнок). В случае успешной терапии семья вполне может оказывать противодействие прогрессу и снимать любой терапевтический эффект. В вышеприведённом примере, если бы терапия проводилась с ребёнком,, а не его матерью, ожидать изменения в отношениях «мать-ребёнок«не пришлось бы.
Понятно, что семья и до терапии была влиятельным фактором в формировании здоровья и патологии клиента.»: самоубийство планируется в трёх поколениях семьи». - пишет Витакер, - «Раз отец не кормил Джо, какого чёрта он будет кормить своего сына. Если мать не могла наслаждаться близостью, её дочь Мэри тоже не будет чувствовать себя вправе наслаждаться близостью» (1;38).
Весьма иллюстративны попытки лечения шизофреников: «часто после того, как пациент выходил из состояния психоза и начинал двигаться в сторону нормального взросления, вмешивалась семья и сводила к нулю все наши успехи (1;27)» пишет Витакер о своём опыте далёких 50-х годов.
Ещё одна семья в терапии - семья терапевта.
Неоспоримо её влияние на профессиональную дееспособность терапевта. В частности, семья может способствовать развитию синдрома «выгорания», когда, попросту говоря, у самого консультанта отношения дома не ладятся, или, наоборот, посредством гармонии в отношениях способствовать восстановлению сил после рабочего дня, который до отказа заполнен эмоционально интенсивным межличностным взаимодействием.
Карл Витакер так описывает поддержку, которую оказывала ему супруга: «Моя жена Мюриэл: с самого начала путешествия в мир психотерапии была моим тайным консультантом и супервизором. Она не получила профессиональной подготовки, но воспитала шестерых детей и, разумеется, поддерживала и ободряла меня в непрерывных сражениях на профессиональном поле. В этом смысле она всегда была моим котерапевтом, хотя я никогда не обсуждал с ней подробностей работы. Моя профессиональная паника к концу рабочего дня, разговоры о сложных пациентах сделали её системой поддержки. Что ещё важнее, для меня работа - функция, роль, моё участие в семейной терапии, в подготовке стажёров, в обучении студентов были не столь значимы, как её забота и расспросы» (1;39-40).
Но не только семья терапевта влияет на его профессиональные возможности. Чрезмерная вовлечённость любого специалиста в профессиональную деятельность может негативно влиять на его семейные отношения. У терапевта положение дел усложняется из-за принципа конфиденциальности, который не позволяет ему быть в полной мере открытым в отношениях с домашними относительно содержания своей работы.
Особый интерес в разговоре о семьях в терапии представляет
феномен котерапии.
Котерапевты могут быть членами одной семьи (супруги, отец и сын и
т.д.), и тогда мы можем говорить о ещё одной семье, включенной в
терапию, «семье терапевтов». Несколько примеров
таких семей: Боб и Мэри Гулдинги, разработавшие Терапию нового
решения на основе трансактного анализа и гештальт-терапии;
гештальтисты Ирвин и Мириам Польстеры, Фриц и Лаура Перлз, Карл и
Мюриэл Витакер (символико-экспериентальная семейная терапия).
Последний пример (Витакеры) особенен, ведь Мюриэл не имела специальной подготовки, однако Карл приглашал её на сеансы семейной терапии, чтобы получить иной, свежий взгляд на происходящее. «Ощущение связи между нами стало терапевтичным. Терапевтом стало наше «Мы». Главное, что пациенты видели настоящих приёмных родителей, а не двоих профессионалов, которые притворяются командой, и не одиночку, который по очереди изображает то кормящего, то делового родителя, что сделать нелегко, а то и совсем невозможно«(1;40).
По утверждению Ялома»: огромное большинство психотерапевтов предпочитают работать с котерапевтами» (5;463). Это касается не только тех случаев, когда котерапевтами работают члены одной семьи. Котерапевты, объективно не являясь семьёй, для участников терапии, тем не менее, её символизируют. Особенно когда это мужчина и женщина. В таком случае, у участников терапии «ярче пробуждаются ассоциации с первичной семейной группой; отношения между терапевтами вызывают больше фантазий, выходят на поверхность ошибочные представления пациентов по поводу этих отношений; и фантазии, и ошибочные представления могут быть с успехом исследованы. Многим пациентам идёт на пользу, когда они имеют перед глазами модель отношений сотрудничества между мужчиной и женщиной, относящимися друг к другу с уважением, без разрушительного соперничества, взаимоумаления, эксплуатации или всепронизывающей сексуальности, которые могут ассоциироваться с парами мужчина - женщина«. (5;464) Кроме того, совместное ведение терапии расширяет возможности супервизионной работы.
Ирвин Ялом описывает так же работу котерапевтов »отец - сын» (в том числе свой опыт работы с сыном Виктором) (5). Здесь так же гармонично организованное взаимодействие во время сеанса групповой терапии выступает примером конструктивного разрешения конфликтов между отцом и ребёнком. Как и в случае с ведущими мужчина - женщина, взаимодействие котерапевтов отца и сына стимулирует фантазии и ошибочные представления о детско-родительских отношениях, что позволяет их потом прорабатывать. Хорошие отношения в «терапевтической семье» залог эффективной групповой работы.
В индивидуальной терапии можно рассматривать как своеобразную форму семьи диаду клиент-терапевт, где терапевт символически выступает в роли приёмного родителя (1) и должен одновременно сочетать материнскую и отцовскую позиции.
Два терапевта и один пациент - ещё один тип семьи в психотерапии: Это уже «более полноценная» символическая семья, в которой мы имеем двух приёмных родителей (два терапевта работают последовательно) и терапию, символизирующую собой процесс воспитания ребёнка двумя родителями. «: Первый контакт происходит по образцу «мать - дитя», тогда как второй терапевт берёт на себя роль отца или отчима». В данном случае речь идёт о том, что первое интервью проводится одним терапевтом, а второе и последующие другим: «Первый терапевт вынужден походить на мать: он всепрощающий, всё принимающий, он почти ничего не требует. А консультант, приходящий на второе интервью: выступает в роли отца: оценивает реальность, он требователен, разумен, гораздо меньше склонен принимать всерьёз первые жалобы и проблемы пациентов, свободнее обдумывает происходящее и лучше видит целостную картину» (1;32).
Известен так же опыт, когда для лечения одного психотика, (а позднее, и целой семьи) раз в полгода на 4 дневные встречи собиралось семеро психотерапевтов (1). Трудно сказать, какую именно семью символизируют 7 терапевтов (родителей) и один пациент (ребёнок).
Итак, взгляд из метапозиции позволяет увидеть, что в психотерапии одновременно представлено множество семей, реально существующих и лишь символических. Они подвергаются влиянию терапии, влияют на терапию. Одни из них выступают терапевтом, другие - клиентом. Семьи выступают фоном, на котором происходит изменение, они выступают объектом изменения, они также выступают инструментом изменения.
В индивидуальной, семейной ли, или групповой терапии - терапевт соприкасается с семьями, сталкивается с их влиянием, сам влияет на них. Особенно ярко это проявляется в семейной терапии. С некоторым преувеличением можно сказать, что индивидуальная и групповая терапии - редуцированные формы семейной. Грань между ними весьма условна.
Психотерапия (индивидуальная, групповая или семейная) - это форма взаимодействия семей, семьи клиента и семьи терапевта.
Литература:
[1] Слова «психотерапия» и «терапия» и, соответственно,
«психотерапевт» и «терапевт», в статье используются как
синонимы.
Холявчук П.А. - директор Агентства Организационного Развития, Киев. Агентство организует двухгодичную (некоммерческую) учебно-тренинговую программу в Украине «ИСКУССТВО ПСИХОТЕРАПЕВТА» под общим руководством доктора Джеймса Ф.Т. Бьюдженталя.