Классическая КПТ имеет свои ограничения, особенно в отношении экзистенциальных вопросов, таких как смысл жизни, принятие аспектов, которые невозможно изменить, значимость ценностей, трансценденция, значимость переживаний и направленность в будущее.
Метод исследования в этой статье представлен теоретическим обзором. Данная статья является теоретической, она содержит скорее теоретические рассуждения о концепциях и возможностях интеграции, нежели собственно анализ. В статье приводится аргументация и ссылки на соответствующих авторов второй и третьей волны КПТ, а так же ключевая информация из монографий зарубежных авторов. Обзор дополнительной литературы был выполнен с использованием данных Национальной библиотеки, соответствующих статей Scopus and Web of Science по июль 2011 года включительно. Базы данных просматривались по ключевым словам и их комбинациям: когнитивно-поведенческая терапия, экзистенциальная терапия, диалектическая поведенческая терапия, терапия принятия и обязательства, схематическая терапия, полнота осознания (практика внимательности), нарративно-терапевтические стратегии, эмпирические методы.
Здесь мы обсуждаем концептуальные аспекты, относящиеся к экзистенциальной терапии и КПТ, и отмечаем их общие и отличительные черты. Как экзистенциальная психотерапия, так и КПТ подчеркивают ведущую роль субъективных значений, феноменологии, рациональности, тренировки навыков взаимодействия, важность непосредственных переживаний в содействии клиентам принятия любых аспектов опыта, как более значимого, нежели исследование бессознательного. Кроме того, экзистенциальная психотерапия больший упор делает на совершенствование, внутренний рост человека, ответственность, принятие и стремление человека к обретению субъективного смысла жизни. Интеграция экзистенциальных положений в подход КПТ может значительно обогатить процесс работы с клиентами.
Многие терапевтические подходы, имеющие своим происхождением экзистенциальную психотерапию, могли бы дополнить более прагматичные методы КПТ своими связями с философскими представлениями.
Экзистенциальная терапия, как психотерапевтический подход, отличается от традиционного когнитивно-поведенческого направления, и её стратегии могли бы существенно обогатить процесс КПТ.
Каким именно образом? С самого начала в экзистенциальной терапии не было цели вытеснить или подчинить другие подходы, напротив, существовало намерение дополнить их экзистенциальным содержанием, что характерно для человека, воспринимающего самого себя как в основном свободного и ответственного (Frankl, 1994).
Оба направления - и экзистенциальная терапия и КПТ - усиленно подчеркивают центральную роль субъективного смысла. Человек полагается имеющим свободу выбирать, кем он желает быть. Основываясь на этом положении, главный акцент делается на самоактуализации, здравом смысле, воле, принятии решений и ответственности (May 1967; Beck 1976). Оба направления базируются на феноменологическом подходе к человеку, и работают в основном в русле вербального процесса, а не интерпретации. Вместе с этим существуют и некоторые тематические различия в этих подходах. Экзистенциальная терапия основывается на экзистенциальном «анализе обычного дня». Согласно Жан-Полю Сартру, жизнь бессмысленна до тех пор, пока человек не примет личных обязательств, сообщающих ей смысл, личные выборы являются решающими (Sartre, 1964). Этот подход подчеркивает трансценденцию человека, стремление к обретению субъективного смысла жизни. В то время, когда КПТ во главу угла ставит актуальные мысли, эмоции, соматические реакции и действия, и исследует, каким образом эти паттерны были заучены в прошлом и поддерживаются в настоящем, экзистенциальная терапия обращает внимание в будущее. В случае депрессии, с точки зрения КПТ, негативные автоматические мысли, навязчивое негативное воображение, недостаток позитивных мыслей и образов, как и негативные интерпретации одновременно и с разных сторон поддерживают депрессивные настроения (Coyne & Gotlib 1983; Holmes и др.2009). Уже к тому времени, когда Аарон Т. Бек постулировал негативную триаду в депрессии, одна часть этой триады являлась негативным образом будущего - потерей смысла будущего (Бек, 1976; Бек, 1979). Поэтому депрессия ассоциируется с отчетливыми образами, фокусирующимися на смерти и суициде (Gregory и др. 2010). Потеря смысла жизни и негативное представление будущего в депрессии являются типичными экзистенциальными проблемами (Ялом, 1980). Но традиционные подходы когнитивной терапии обычно никогда не фокусировались на типичных экзистенциальных проблемах, и будущее в качестве прямого фокуса когнитивных стратегий как предотвращения срывов появилось только в течение последнего периода (Fava и др. 1998). За последние пятнадцать лет произошло изменение взглядов на процесс терапии, особенно того, что касается терапии трудных клиентов (например, клиентов с личностными расстройствами) (Beck 1997; Leahy & Holland 2000; Leahy 2002; Segal и др. 2002; Hayes 2002; Young и др. 2003). Особенно в подходах третьей волны КПТ стала очевидна центрированность на развитии: опыт - это основное, человек - больше, чем сумма его частей, человек имеет возможности к самоопределению, тенденция к росту и развитию присуща всем клиентам, а терапевтам необходимо быть аутентичными и присутствующими вместе с клиентом (Lazarus 1991; Young 1994; Hayes 2004). Концепция гуманистического экзистенциализма незаметно и постепенно внедрилась в практику КПТ.
Экзистенциальная психотерапия имеет своим происхождением экзистенциальное движение в философии (Sartre 1964; Kierkegaard 1948). Она занимается способами решения людьми (клиентами) фундаментальных вопросов человеческого существования - смысл и значение человеческой жизни, изоляция, свобода и неизбежность смерти (Frankl 1994; May 1967; Binswanger 1963; Yalom 1980; Boss 2002). Этот метод терапии предполагает больший упор на возрастающее самоосознание, нежели на исследование бессознательного. КПТ подчеркивает те же аспекты.
Задача экзистенциальной терапии была прописана Яломом (Yalom, 1980). Экзистенциальный терапевт во время сеанса ставит клиента лицом к лицу с его жизненным опытом. Основные цели - помочь людям:
Схожесть КПТ
и экзистенциальной терапии может быть отмечена в
следующем:
Экзистенциализм делит реальность на две фундаментальные формы: бытие-в-себе, что состоит из нечеловеческих форм и животных; и бытие-для- бытия, состоящее из человеческого трансцендентного сознания (Yalom, 1980). КПТ отмечает обе эти формы; существует множество биологических процессов, которые признаны нами и которые используются для понимания клиентов и лечения (как принадлежность, обусловливание), но также есть очень индивидуалистичный, субъективный взгляд на себя самого, на других и на мир (Beck и др., 1985).
Экзистенциализм особо выделяет концепцию сознательно выбора и включает в себя идеи человеческой сознания и интенциональности, свободы, ответственности, аутентичности и участия. В процессе терапии КПТ также подчеркивает сознательный выбор, сознание, интенциональность, свободу, но не говорит так много об ответственности, аутентичности и участии, потому что эти факторы зависят от сознательного выбора. Каждый клиент своеобразен и уникален, и соответствующий терапевт может использовать любую из техник КПТ для построения индивидуального подхода. В экзистенциальной терапии состояние сознания всегда определяется в связи с внешним миром. Бытие-в-мире, ключевой принцип, особенно в отношении терапии; он устанавливает, что люди существуют только в контексте окружающего мира и других (Binswanger, 1963). В терапевтическом сеттинге индивидуальный персональный миф, интенциональность в мире, аутентичность Я, как они видятся другим, могут быть представлены, проверены и приняты. Многие идеи третьей волны КПТ пришли из экзистенциальной терапии, гештальт-терапии, клиент-центрированного подхода, но они были приведены в соответствие с когнитивно-поведенческими конструктами и современным психологическим мышлением (Hayes & Feldman 2004).
Человек, живущий свою собственную жизнь, это не просто один из многих, а уникальная индивидуальность. Отделяя себя от других, индивид так же сопоставляет себя с ними. В то же время его жизнь является действием, которое предполагает длительное пребывание во времени и соответственно постоянное окружение (Beskow & Miro, 2004). Внутренние схемы, наработанные в детстве и юности, являются основными представлениями относительно себя, других и мира (Beck, 1976). В процессе терапии схемы становятся видны, и клиент может свободно выбрать, желает ли он менять свои взгляды или нет. Экзистенциалисты особое внимание обращают на дефицит навыков взаимодействия. Они называют эту проблему «не-становление-в-мире». Существует проблема искажения Я, которая вырастает из кризиса самоактуализации. Процесс самоактуализации - это длительная борьба за преодоление дефицита навыков. Умение принимать решения означает ответственность человека за «бытие-в -мире» (Binswanger, 1963). Предполагается, что индивид принимает свою роль в формировании собственной судьбы, решает, предпочитает ли он рациональность или иррациональность, свободу или зависимость, здоровье или расстройства и т.д. В основном КПТ соглашается с экзистенциальными перспективами и поддерживает их. КПТ стремится к тому, чтобы клиенты развивали способность быть самостоятельным, поощряет рост навыков взаимодействия, что способствует большей свободе. КПТ полагает, что без развития адекватных умений клиент не имеет достаточно свободы, чтобы сформировать свою судьбу. Самоактуализация очень важна, и она дополняется приобретением широкого спектра навыков. Это становление необходимо в связи с тем, что индивид постоянно находится в разнообразных ситуациях, которые невозможно сдерживать или не учитывать, а наоборот, которым необходимо уделять внимание. Для этого человек встречается лицом к лицу с будущим, оказывается под его влиянием (Yalom, 1980). Из этой перспективного взгляда на отношения, обусловленного только жизненными условиями, вырастает как необходимость перемен, так и наша способность меняться. Прошлое, настоящее и будущее оказываются интегрированы в реальность каждого человеческого существа (Binswanger, 1963). Однако изменения происходят только в настоящем (May 1977; Kabat-Zinn 1982, 1990; Roemer & Orsillo). То, что изменено, находится в прошлом, но имеет значение для будущего (Beskow & Miro, 2004).
Если для человека естественно организовывать личный опыт в построение повествования о собственной жизни, то тогда кажется естественным, что эти повествования так же являются чем - то таким, что позволяет нам развивать восприятие относительно того, кем мы являемся и чего мы хотим в будущем. Повествование характеризуется способом использования языка индивида, связанным с различными психическими процессами, такими как память, эмоции, восприятие и значения (смыслы) (Angus & McLeod 2004; Goncalves и др., 2004). «Бытие-для-себя» в экзистенциальной перспективе находится под сильным влиянием личной истории. История клиента развивается из опыта, полученного в детстве, из историй родителей и учителей, из взаимодействий в актуальном контексте и из предположений грядущих задач и событий. Центральным утверждением нарративной терапии является положение о том, что мы «пишем» свою жизнь: что мы формируем описания прошедшего и будущего и что это может не только описывать нашу жизнь, но и оказывать влияние на нее (Rhodes & Jakes, 2000). Таким образом, мы развиваем личную идентичность через нашу собственную жизненную историю (Beskow & Miro, 2004). Эта идентичность соприкасается с основными вопросами человеческого существования, такими как самоактуализация, свобода, ответственность, смысл жизни, неизбежность смерти. Согласно когнитивно-поведенческой теории, социальные опыты и опыты межличностных отношений сильно воздействуют на восприятие клиентом самого себя (схемы себя), других (схемы относительно других) и мира (схемы о мире) и оказывают сильное влияние на сам характер переживаний, на индивидуальные черты и то, каким клиенту представляется личное будущее.
Наши клиенты строят реальность своим собственным способом, их истории вполне субъективны и иногда с трудом воспринимаемы окружающими, однако в процессе терапии терапевтам удается раскрыть способ, каким были выстроены субъективные истории и почему был получен определенный опыт и проявлено определенное поведение. И КПТ и экзистенциальная терапия подчеркивают субъективный аспект переживаний. Согласно КПТ, процесс познания /когниция/ (субъективные мысли, правила, предположения) имеют основополагающее влияние на последующие эмоциональные переживания и поведение. Эти когниции формируются в соответствии с переживаемыми жизненными историями. Согласно этой модели личная идентичность индивида отражает его личную жизненную историю и вырастает по мере взаимодействия с событиями.
Относительно немногие события, которые отбираются, также как и субъективные смыслы, намерения, стремления и мотивы, сплавляются вместе в сюжет. Что отбирается и каким образом отобранный материал интерпретируется, зависит от предполагаемого будущего и воспринимаемого опыта. Последний развивается через субъективную реконструкцию действий человека и соединяет их вместе в повествовательную структуру. Поэтому личная жизненная история является селективным синтезом (Beskow & Miro, 2004).
Таким образом, нарративное мышление и повествование может пониматься как первичная самоорганизующая деятельность индивида. Даже в отсутствие окружающих мы узнаем о себе через воображаемое слушание наших мыслей ушами других (Prasko и др., 2010). История является одним из значительных вместилищ смыслов (Gold, 2007). Рассказ - форма личного повествования - передает фундаментальный способ мышления, способ «заказанного опыта» и «конструирования реальности». Рассказ придает значение личным переживаниям; через повествование говорящий раскрывает личностные формы мышления и чувствования. Рассказ также позволяет индивиду отличать порядок от хаоса, который иногда портит нашу повседневную жизнь, и примиряться с «проблематичными переживаниями» (Jackson, 2002).
Но повествовательные изложения не являются простым свободным потоком разбросанных мыслей. Скорее они бывают оформлены детальными культурными и контекстными когнитивными схемами, объяснительными процессами, встроенными в конструктивную природу познания, которое опосредует наше понимание мира (Garro & Mattingly, 2000) и будущего.
Работая с клиентами, терапевты размышляют о взаимодействиях между историями, переживаемыми клиентами в их личной жизни и об историях, циркулирующих в контексте местной культуры, а так же в контексте норм и допущений социальной системы. Большая часть наших повествований также вызвана нашими предположениями относительно будущего. Истории считаются базовым инструментом для создания смыслов (значений). В передачу специфики определенной истории вовлекаются схемы, которые также обеспечивают повествовательную структуру для более общей характеристики историй.
Консервативные положения КПТ исторически не брали в расчет значимость эмоциональных различий. Субъективная природа эмоциональных переживаний являлась неудобным предметом исследования бихейвиористов прошлого (Pritchard, 1976). Скиннер (1953) констатировал, что «эмоции являются отличным примером вымышленных причин, к которым мы обычно добавляем поведение» (стр. 160). Традиционная когнитивная терапия считала эмоции побочным продуктом познания. Традиционная практика КПТ характеризовалась меньшим задействованием эмоций во время терапевтической сессии (Goldfried и др., 1997). За последние 25 лет аффектам и эмоциям придается в КПТ все большее значение. Фоа и Козак (1986) в своей статье по эмоциональным процессам расширили когнитивно-поведенческие определения эмоций, передавая значимость называния возникающих эмоциональных переживаний и их ассоциативных значений во время демонстрации пугающего стимула. Этот взгляд подчеркивает значимость переживаний, но не обсуждает открыто функциональные аспекты эмоций. Барлоу (2002) продолжил развивать точку зрения на тревожные расстройства, основываясь на теории эмоций. Он показывает, что эти расстройства являются в первую очередь эмоциональными нарушениями и, будучи таковыми, принадлежат к проблематике эмоциональных процессов, не ограничиваясь единственно тревогой или страхом.
Фримен, Хайз и Уилсон (1998) подчеркивают, что эмоции как понятие необходимо изучать, так как они являются основой человеческого опыта, но согласно современным рамкам КПТ, они должны изучаться в связи с нашими действиями по контролированию, управлению или выделению этих внутренних событий, нежели чем в направлении их стимулирования. Лихи (2002) выяснил, что как тревога, так и депрессия ассоциировались с собственными оценками человеком своих эмоций, в отличие от эмоций других людей, как неконтролируемых, невразумительных и характеризуемых чувством вины. Уильямс и др. (1997) расширили понимание тревожности (см. Taylor, 1999), обращаясь не только к страху или тревоге, но и к более общей склонности к страху по отношению к другим эмоциям (включая страх гнева, печали, а также и позитивных эмоций). Страх негативных эмоций в значительной мере ассоциировался с общими тревожными расстройствами, контролирующими степень беспокойства (Roemer & Orsillo, 2005). В современной КПТ принятие эмоций - один из первых шагов на пути изменений (Prasko и др., 2009; Prasko и др., 2010). Одна из наиболее важных функций повествовательного рассказа в терапии - в регулировании эмоционального шторма посредством помещения чувств в слова и включения их в связную историю. Если это не работает, в результате происходит перегрузка когнитивной способности индивида этим всепоглощающим чувством (Beskow & Miro, 2004).
В более спокойной ситуации у клиента имеется лучший доступ к переживаниям, что способствует выстраиванию более уравновешенного и беспристрастного рассказа. Принятие эмоционального опыта как неотъемлемого аспекта жизни также восходит к экзистенциальным подходам (May 1977; Yalom 1980). В экзистенциальной терапии индивид сталкивается с осведомленностью о смерти, изоляцией и бессмысленностью (Watson и др., 1998). Ялом (1980) подчеркивал значимость непосредственного эмоционального опыта, особенно внутри терапевтического контекста, с сопровождением клиента в принятии всех аспектов переживаний и создания смысла, даже в конфронтации с неуверенностью. Здоровье видится как способность принимать тревогу, сопровождающую осведомленность об этих негативных силах, и не прибегать к помощи в попытках подавить, игнорировать или контролировать реальность неизбежных переживаний. Такой же взгляд детально разрабатывается в КПТ. Одна из самых мощных стратегий КПТ - это конфронтация с катастрофичным сценарием, особенно для людей со страхами потери здоровья (Prasko и др., 2010).
Подход, основанный на опыте переживаний, использовался в гуманистических, гештатьт- и экзистенциальных терапевтических школах. Роль эмоций постоянно фигурирует в изначальных теориях этих школ. Клиент-центрированный подход Карла Роджерса основывался на первичном фокусировании на феноменологическом опыте человека. Роджерс предполагал, что причиной дисфункций является неспособность к осознанию всех аспектов опыта, в особенности тех, где есть потенциал роста (Rogers, 1959). Весомой частью этого осознания является принятие всего спектра потенциальных эмоций, которые могут быть вовлечены в переживания. Роджерс утверждал, что изменение клиентов в ходе терапии зависит от их способности становиться более осведомлёнными о собственных эмоциональных реакциях, способности принимать их и понимать значимость их участия в переживании соответствующих потребностей.
В своём подходе к терапевтическим изменениям гештальт-терапия также открыто фокусируется на эмоциональных процессах (Perls, 1973). Осознание является центральной точкой практики гештальт-терапии и очевидно считается необходимым и достаточным условием для достижения изменений. Для того, чтобы вызвать фокусирование на настоящем моменте получения опыта - ощущений, чувств, потребностей, двигательной активности, используются упражнения. Терапевтическое воздействие целостно (холистично), и терапевтической целью является расширение и углубление осознания на многих уровнях - аффективном, когнитивном и физиологическом - до того момента, когда клиент более не может избегать того, кем он является как личность. Считается, что в этот момент изменение может произойти автоматически. Из этого осознания опыта клиенты могут осмысливать свои переживания, становиться более активными в определении того, куда бы они хотели развивать этот опыт, и становиться более толерантными в случае невозможности выполнения этих задач. Глубокое понимание того, что угрожает их способности к достижению этого осознания и деятельности, связанной с эмоциями, возникает скорее через процесс раскрытия, нежели чем через интерпретации (Watson и др., 1998). Гештальт также считает необходимым практику нового поведения, поэтому приветствует эксперименты.
Некоторые недавние когнитивные и поведенческие подходы начали делать ударение на феномен эмоций (Linehan 1993a; Segal и др. 2002; Leahy 2001; Hayes 2002; Prasko и др., 2009). И те, и другие концентрируются на принятии во внимание эмоционального опыта, даже негативного и болезненного. Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) (Linehan, 1993б), Терапия принятия и договоренности (АСТ) (Hayes и др., 1999) и МИСТ (Segal и др., 2002) - некоторые из самых известных основанных на принятии подходов.
Лайнен (1993б) в Диалектической поведенческой терапии (ДПТ) была одной из первых, кто интегрировал точку зрения на функциональные аспекты эмоций в состав КПТ. ДПТ включает функциональный эмоциональный подход, включающий как признанные способы эмоционального реагирования, что иллюстрирует адаптивную значимость эмоционального элемента, так и выбора других, более адаптивных способов, что подчеркивает важность эмоционального регулирования (Linehan, 1993а). Принимающий взгляд на эмоции также является составляющей внимательности, составляющей толерантности к душевной боли и межличностной составляющей ДПТ.
Терапия принятия и обязательств - ТПО (АСТ) произошла из поведенческой терапевтической школы (Hayes и др., 1999, Hayes, 2004). ТПО является частью традиционной КПТ, однако имеет заметные отличия. ТПО основана на теории рамок взаимоотношений, которая предлагает объяснение того, каким образом речь может создавать боль, что с этим делать, и какие могут быть альтернативные контекстуальные подходы в этой области. Центральная концепция ТПО состоит в том, что душевное страдание зачастую создается избеганием переживаний, когнитивной спутанностью, ведущей к психологической ригидности и неспособности предпринимать необходимые поведенческие шаги в соответствии с ядерными ценностями. Основываясь на теории рамок, ТПО разъясняет те способы, какими речь вовлекает клиентов в тщетные попытки ведения войны против их собственной внутренней жизни. Это уникальный психотерапевтический подход, который использует стратегии принятия и заботы вместе с обязательствами и стратегиями изменения поведения для роста психологической гибкости. Психологическая гибкость может быть определена просто как «способность быть присутствующим, открытым и делать то, что нужно». Через упражнения, метафоры и логические парадоксы клиенты научаются, как устанавливать хороший контакт с физическими ощущениями, чувствами, мыслями, воспоминаниями и переживаниями, которые игнорировались или вызывали страх. ТПО отличается от традиционной КПТ тем, что, вместо того, чтобы пытаться научить людей лучше контролировать свои мысли, чувства, ощущения, воспоминания, ТПО учит их «просто замечать», принимать и приветствовать проявления и процессы, особенно те, которые прежде являлись нежелательными. ТПО является примером поведенческой терапии третьей волны, которая сохраняет стратегии непосредственных изменений для открытого поведения и использует контекстуальные и эмпирические методы обращения к когнитивным процессам, которые препятствуют и ограничивают явные поведенческие изменения. ТПО развивалась внутри прагматичного философского подхода, называемого функциональным контекстуализмом. ТПО ищет способ разрушить словесные тиски языка (рамки отношения), которые способствуют избеганию опыта, когнитивной путанице и поведенческой негибкости. Для этого существует шесть параллельных и взаимосвязанных психологических техник:
Открытость - это возможность отделения себя от своих мыслей и возможность принятия, или создания пространства для выхода из борьбы с негативными ощущениями, мыслями, убеждениями и т. д. Принятие - это способность позволить тому, что есть, быть как оно есть вместо избегания или борьбы. Если кто-то думает «я плохой человек», можно предложить ему формулировку «у меня есть мысль о том, что я плохой человек». Эта стратегия отделяет клиента от собственного мышления, таким образом, извлекая его из этого негативного влияния. Когда кто-то переживает негативные эмоции, например, тревогу, можно порекомендовать человеку открыться, сделать вдох, или создать пространство для физического пребывания тревоги и позволить ей остаться там, как она есть, не обостряя и не уменьшая её. Оставаться открытым к негативным эмоциям - очень жизненный способ взаимодействия с ними.
Прояснение ценностей является очень важной стратегией. Клиенты, которые нераздельно спаяны со своими мыслями и стремятся к сопротивлению или избеганию болезненных эмоций, часто сопротивляются выбору полезных ценностно-ориентированных действий. Благодаря разумному освобождению от такой борьбы, они видят, что действовать соответственно своим ценностям вполне естественно и достижимо. ПДТ нацелена на помощь индивиду в прояснении личных ценностей и действий, связанных с ними, привнесения в них большей жизнестойкости и смысла в жизненный процесс человека, увеличивая тем самым его психологическую гибкость. Прояснение того, какие ценности выбирает человек, дает понимание того, что имеет ценностное основание для клиента: Что придает смысл моей жизни? Цель в том, чтобы помочь клиенту понять различие между ценностью и целью, выбрать и заявить о своих ценностях и установить поведенческие задачи, связанные с этими ценностями. Для помощи в определении выбранных ценностей используются различные упражнения. Они работают как компас, который направляет намеренное и эффективное поведение. Особенно полезны домашние задания, так как они позволяют клиентам использовать эти принципы в ситуациях, которые невозможно создать в терапевтической сессии, такие как, например, пребывание на публике человека, испытывающего тревогу.
Использование практики внимательности (полноты осознания) в психотерапевтическом воздействии значительно выросло за последние 20 лет; она применяется в различных терапевтических группах (Bedard и др., 2003; Grossman и др., 2004). Также она интегрирована в определенные модели, такие как снижение (редукция) стресса на основе внимательности. Медитация внимательности - обучающая практика привнесения внимательного осознавания в настоящие переживания от момента к моменту уже столетия находится в самом центре всех основных течений буддизма и его школ (Goldstein, 2002). Будда установил, что простая вера и рациональная рассудочность недостаточны для уменьшения страданий. Он предложил осознание как «прямой путь» встретить страдания, трансцендируя (преодолевая) их. Он призывал к принятию того, что получено только в прямом и непосредственном опыте. Внимательность может быть описана как: 1) способность беспристрастно наблюдать настоящий момент, через 2) позицию безоценочной и принимающей открытости (Kohls и др. 2009, Wallace & Shapiro, 2006). Быть присутствующим означает быть в прямом контакте с настоящим моментом, а не двигаться на автопилоте, и вступать в контакт с этим наблюдающим «Я», частью, которая осведомлена, но отделена от думающего «Я». Однако внимательность также понимается как способность, присущая людям независимо от их принадлежности к буддизму (Kabat-Zinn, 2003). В последнее время в Западной психологии она становится фокусом психологических практик, теоретических обсуждений и исследований. Практика внимательности могла бы применяться для помощи в работе с психиатрическими симптомами (Rapgay и др., 2011). Для решения разнообразных проблем, как клинического, так и неклинического рода, практика внимательности в последние годы привлекает к себе все большую заинтересованность (Baer & Krietemeyer, 2006). Возможно, самым известным и признанным считается метод снижения стрессовых воздействий, основанный на практике внимательности. Он используется во многих клиниках США и Канады и, особенно в клиниках Европы (Didona, 2008). Этот метод, или программа, представляет собой обучающий медитативный курс, разработанный доктором Кабат-Зинном и его коллегами из медицинской школы Массачусетского университета (Kabat-Zinn, 1982). Внимательность определяется как безоценочное осознавание со вниманием от момента к моменту, активно поддерживаемое и развиваемое через медитацию (Kabat-Zinn, 2003). Элементы этой практики также были включены в ряд когнитивно-поведенческих методов вышеупомянутых направлений, включая ДПТ (Linehan, 1993б), ТПО (Hayes и др., 1999; Hayes, 2004) и метод снижения стресса (Segal и др., 2002). Эти и другие элементы практики внимательности упомянуты в некоторых исследованиях по эффективному снижению психологической и физиологической реактивности к ряду стрессовых ситуаций и хронических болезней (Brantley 2005; Carlson и др. 2003; Kabat-Zinn, 2003), лечению тревожности (Roemer & Orsillo, 2007), снижению частоты депрессивных эпизодов (Ma & Teasdale 2004; Segal и др. 2002) и рецидивов зависимостей у взрослых (Bowen и др., 2006, 2007), хотя для твердых выводов относительно преимуществ метода необходимы более тщательные планомерные и неоднократные исследования. В общем и целом, эмпирические свидетельства, касающиеся данных об использовании этих элементов, показывают их потенциальную пользу, когда требуется разорвать круг автоматического поведения и мышления в процессе коррекции различных расстройств с высокой вероятностью рецидивов (тревожные расстройства, злоупотребление веществами и т. д.).
С точки зрения экзистенциализма Бинсвангер (1963) рассматривает заботу как сущностное качество, характеризующее людей и их взаимоотношения. В терапии должны присутствовать открытость и доверие. Клиент должен чувствовать, что терапевт заинтересован, внимателен и заботлив. Первичной задачей и клиента и терапевта являются сами отношения. Это может ускорить и усилить переживания близости и закрытости, в результате которых может проявиться необычайная открытость, уменьшиться межличностная тревожность (Basescu, 1972). Терапевт является для клиента проводником, ободряющим и побуждающим к его собственному поиску и проявлениям. Пациент сохраняет за собой свободу в принятии решений. Терапевт - эксперт в общем, а пациент в своем собственном индивидуальном опыте. Этот же принцип есть в КПТ. В экзистенциальном направлении терапевт помогает пациенту найти смысл. Смысл невозможно сообщить, он должен быть обретен, найден. Личностный смысл индивидуален, он соответствует особенностям каждого конкретного человека. В поисках смысла человек руководствуется совестью, которую Франкл (1994) определяет как способность распознавать смысл в любой жизненной ситуации. Помимо теплого эмпатического внимания и безоценочного принятия, Меадор и Роджерс (1974) настаивали также на искренности, подлинности. Под этим они понимали непосредственное выражение клиенту того, как терапевт его воспринимает. Такое реагирование может обеспечить полезную обратную связь, т.е. как окружающие могут воспринимать клиента. Среди главных сторонников самораскрытия находятся экзистенциальные терапевты, которые склонны считать, что непосредственные эмоциональные столкновения между клиентом и терапевтом являются целительными (Havens, 1974). Ялом (1980) приводит серию эпизодов, рассказывающих, что терапевты считали, что изменения с клиентами происходили благодаря тому, что терапевты желали встречаться с ними по-настоящему, по-человечески. С точки зрения Хэвенса (1974) на экзистенциальную терапию, терапевт всеми силами стремится быть с клиентом «здесь и сейчас», чтобы вчувствоваться в текущее состояние другого. Часто это требует подвижности, сопровождения и внимания к любым возникающим изменениям в переживаниях. Время от времени терапевт может попросить клиента побыть с ними. Для этого от терапевта может потребоваться выражение его собственных чувств. В этом случае происходит что-то вроде противоположного процесса - клиент должен соответствовать терапевту. Это путешествие вместе в «здесь и теперь» может привести к моменту экзистенциальной встречи, благодаря чему отдельный индивид, называемый «клиент», подходит к переживанию существования другого. Согласно Хэвансу, это сокращение эмоциональной дистанции может быть целебным. Идеализация экзистенциального момента напоминает идеализацию модифицирующих интерпретаций.
Когнитивно-поведенческий взгляд на терапевтические отношения немного отличается от вышеописанного, но не слишком. Терапевт и клиент как два исследователя: открыты к опыту. Техники точной формулировки включаются в современные подходы КПТ (Prasko и др., 2010б). Наличие клинической формулировки, разделяемой клиентом, может помочь в поддержании терапевтического альянса во время сложных реконструкций (Goin 2005; Spinhoven и др., 2007). В КПТ, особенно в схема-центрированной терапии, терапевты и клиенты используют операционализированные ядерные схемы и представления как фокус терапии, преследуя перенос и неадаптивные межличностные паттерны. Для работы с каждым клиентом в КПТ рекомендуется развитие концептуального сотрудничества (Persons 1989; Sareen & Skakum, 2005). Подробное обсуждение текущих отношений между клиентом и терапевтом является весьма убедительным, если оно точно. Фокусирование на переносе обеспечивает для клиента (и терапевта) возможность непосредственного осознания различий между реальностью и фантазией в терапевтических отношениях (Prasko и др., 2010б). Каждый терапевт в своей работе использует себя как ресурс. Поэтому его состояние, как и его собственное непрерывное развитие имеют огромное значение и для него самого, и для клиентов. Активное принятие ответственности за развитие своего сознания и деятельные попытки влияний на него, тем не менее, могут восприниматься как напряженные и неестественные. Также это может означать дистанцированность , что создает определенные затруднения в спонтанном получении опыта здесь и сейчас (Beskow & Miro, 2004).
Ницше сказал, что если вы хотите узнать мировоззрение человека, сначала спросите: «Каковы его ценности?». Недостаток ценностей, смешивание ценностей с целями, и другие ценностные проблемы могут поддерживать неудачи в построении широкого и гибкого поведенческого репертуара. Экзистенциальная психотерапия преследует два различных уровня терапевтических целей:
Подобным же образом возникла непосредственная работа с ценностями в русле третьей волны КПТ. В особенности, ТПО нацелена на помощь людям в определении круга их внутренних ценностей. Ценности - это избранные качества целенаправленных действий, которые никогда нельзя заполучить как некий предмет, но они могут быть созданы от момента к моменту (Hayes и др. 1999). Чтобы помочь клиентам выбрать жизненные направления в различных сферах (например, семья, карьера, духовность), ТПО использует многообразие стратегий, в то же время, вскрывая вербальные процессы, которые могли бы приводить к выбору, основанному на избегании, социальной желательности или неуверенности (например, «Я должен ценить Х» или «хороший человек ценил бы Y», или «моя мама хочет, чтобы я ценил Z»). Терапия фокусируется на выборе поведенческих паттернов, соответствующих внутренним ценностям.
В КПТ существует много стратегий, где экзистенциальные перспективы могли бы быть очень полезны.
Многие наши клиенты, страдающие от тревоги или депрессии, испытывали давление. Их проблема - как определить приоритеты. Характерное перепрыгивание с одной деятельности на другую создает хаос в их жизни. Целенаправленное планирование деятельности может быть одной из задач терапии. Автоматический распорядок, час за часом, важен для клиентов с тяжёлой симптоматикой, апатичных и переживающих недостаток энергии. Для менее сложных клиентов планирование активности затрагивает экзистенциальные вопросы, так как дает ответ «что является важным для человека сегодня с точки зрения долговременной перспективы?» (Prasko и др., 2007). Долговременные цели отражают индивидуальное мировоззрение - каковы приоритеты индивида в его жизни. Соответствуют ли эти приоритеты личным ценностям? Обсуждение жизненных приоритетов может быть организовано вокруг индивидуальных жизненных ролей, таких как роль матери, жены, сексуального партнера, дочери, работника, друга, человеческого существа, заботливого человека, веселой женщины и т. д. Деятельность, имеющая связь с долговременными приоритетами, может преобладать в планировании. Долговременные приоритеты должны быть переведены в конкретную каждодневную активность. Терапевт и клиент обсуждают вопросы вроде: Чего бы вы ожидали от своей жизни и от себя самого в долговременной перспективе? Что бы вы хотели сказать самому себе в зрелые годы - что самое важное в вашей жизни вы хотели бы осуществить? Как это связано с вашей каждодневной работой, домашними делами, отдыхом? Что является важным для вас в вашей семье, на работе, в отношениях? Что вы могли бы сделать, чтобы реализовать это? Какова ваша самая главная ответственность в жизни? Какие из этого возникают задачи?
Ценности - это ориентир для решений по поводу того, что правильно, хорошо и подлинно. Неспособность прояснять ценности может вызывать стресс и депрессию, а также тревогу. Прояснение ценностей - это техника, помогающая человеку лучше понять свои ценности и сопоставить с ними чувства. Техника предлагает отражение индивидуальных моральных дилемм, где ценности можно проанализировать. Прояснение ценностей важно не только для самосовершенствования и благополучия, но также и для взаимодействия с другими и жизненно необходимо для внутреннего и внешнего успеха. Техники прояснения ценностей могут применяться как часть КПТ. Терапевты используют упражнения по прояснению ценностей, чтобы помочь клиентам больше узнать о самих себе, помочь ставить и достигать свои цели. Психотерапия обеспечивает проактивную среду, в которой клиенты могут прояснить свои личные ценности и понять свои мотивации и индивидуальные особенности.
Когнитивное переструктурирование действительно полезно как модель роста (Sharoff, 2002). Оно эффективно для освобождения усилий самоактуализации. Через изменение когнитивных процессов, препятствующих развитию, клиенты освобождаются для «становления - в мире» как сказали бы экзистенциалисты. В дополнение, когнитивное переструктурирование может предоставить понятия, необходимые для развития здоровых реакций - оптимизм, чувство самосохранения, альтруизм, корректность или толерантность. Когнитивное переструктурирование фокусируется также на осознании. Однако когнитивный уровень получает гораздо больше внимания, тогда как другие уровни рассматриваются только поверхностно, интеллектуально. Проблема в том, что развитие предполагает нечто большее, нежели чем просто правильное мышление. Аналогично этому, предоставление людям правильного мышления не гарантирует хорошей адаптивности. Адаптивность, как и рост, может потребовать других навыков вне и за пределами рационального мышления. В русле третьей волны КПТ Джеффри Янг (1994) расширил метод когнитивного переструктурирования, в дополнение к когнитивным и поведенческим техникам он широко использует техники, основанные на эмоциональном опыте. Его схема - фокусированная терапия представляет собой более холистический подход, нежели прежня когнитивная терапия.
Метод полноты осознания может использоваться для изменения реакции на нежелательные переживания. Клиенты должны быть осведомлены об этом моменте, чтобы избежать нереалистичных ожиданий, которые могут вести к разочарованию, прежде чем соглашаться на мероприятия, основанные на практике полноты осознания (Sauer и др., 2011).
Практика внимательности относится к процессам целенаправленного, гибкого и свободного от осуждения осознания настоящего момента (Kabat-Zinn, 1990). Полнота осознания определяется как «осознавание или восприимчивое внимание к событиям и опыту в настоящем» (Brown & Ryan, 2003) или как «особый род внимательности: специально (намеренно), в настоящем моменте и без осуждения» (Kabat-Zinn, 1994, с.4). Эти определения отражают три главных качества практики полноты осознания (Duncan и др., 2009):
а) центрированность внимания и осознания на настоящем;
б) намерение или целенаправленность, что подчеркивает компонент мотивации в чьем-либо поведении или внимании;
в) отношение, которое показывает, насколько мы внимательны, или качества, которые каждый привносит в акт своего внимания, такие, как интерес, любознательность, безоценочность, принятие, сострадание и восприимчивость (Shapiro и др., 2006).
Практика внимательности заключается в том, как быть осознанным относительно фактического опыта, от момента к моменту, с мягким принятием (Baer 2003, 2005; Sauer и др., 2011). Это может внести вклад в процесс взаимопомощи и сотрудничества во многих вопросах здоровья. Поддержание осознанного внимания позволяет отрабатывать соответствующие выборы и обеспечивает альтернативу погружению в привычные, или автоматические, когнитивные и поведенческие реакции на внутренние и внешние впечатления. Соответственно, автоматическая остановка через осознание опыта могла бы обеспечивать саморегуляцию в процессе достижения цели (Brown и др., 2007). Ряд воздействий, основанных на практике осознания, поощряют интерес к внутренним переживаниям, включая эмоции (Baer, 2003). Эмоции, даже негативные и болезненные, понимаются как значимые аспекты внутреннего опыта, и поэтому требуют проявления и наблюдения. Ключевой момент - признать их возникновение и протекание без попыток избежать или контролировать эти переживания (Segal и др., 2002). Возможно, болезненность переживаний и не будет уменьшена посредством осознания, но благодаря децентрализации и безоценочности процесса их восприятия, эмоции становятся видимы в более обширном контексте, что делает возможным восстановление (Roemer & Orsillo, 2003). Хайс и Фелдман (2004) настаивают, что практика полноты осознания может приводить в равновесие крайние эмоциональные реакции, такие как избегание или гиперответственность, т. е., такие о которых человек может получить более ясное представление с точки значения значимости этих эмоций для себя самого.
Написание писем является терапевтической стратегией, которая может помочь клиенту в установлении отношений со значимыми людьми из своего детства (Prasko и др., 2009). Цель писем - прожить и понять свои чувства, взаимодействуя с сильными переживаниями, связанными с детскими травмами. Процесс написания писем происходит в безопасной среде терапевтического сотрудничества, где клиент может научиться совладанию с такими эмоциями. В результате происходит глубокое изменение в убеждениях относительно себя и других. Существует четыре основных типа терапевтических писем: письма без цензуры, эмфатические письма от «другой стороны», письма, адресованные «внутреннему ребенку» значимого лица и письма-«визитки». В письмах без цензуры, прежде всего, отражаются негативные чувства, пережитые в детстве (фрустрация, неисполненные желания, страх, беспомощность). Эмфатические письма от «другой стороны» представляют собой идеальный ответ, который клиенты хотели бы получить от значимого человека; клиенты формулируют конкретные пожелания и ожидания, которые встречают вымышленный ответ (поощрение чувства уверенности в себе, самоуважения, любви). Письма-«визитки» - это цензурированные письма «от взрослого к взрослому», написанные с уважением к себе и значимому лицу, направленные на примирение. Через сочинение письма «внутреннему ребенку» значимого человека клиент достигает понимания недостатков, слабых мест этого человека, понимания, что у этого второго также были невыполненные потребности в его детстве, что может объяснять его поведение во взрослом возрасте.
Жертвы травм часто отмечают расстройства сна, включая кошмары, следующие за травмирующими событиями. До сих пор мысленное переписывание болезненных воспоминаний в основном использовалось для лечения травматических расстройств и как компонент терапии личностных расстройств. Несмотря на то, что мысленное переписывание уже давно является частью КПТ, в последние годы заметен все более возрастающий интерес к использованию этого метода в КПТ, особенно в работе с клиентами, ведущими борьбу с болезненным навязчивыми образами (Holmes и др. 2007; Wild и др. 2008; Speckens и др., 2006). Исследование и интерпретация воспоминаний ранних детских впечатлений, предположительно участвовавших в патогенезе, видится как более и более перспективное направление для изменения (основных) ядерных схем. Эмпирические методы кажутся наиболее эффективными (Arntz & Weertman 1999; Grunert и др. 2007; Weertman & Arntz 2007; Wheatley и др., 2007). Переписывание травматических или негативных событий обычно следует за когнитивным переструктурированием ядерных схем и условных предположений. Терапевтический процесс может быть разделен на несколько шагов (Prasko и др. в прессе): а) создание терапевтической атмосферы (с чувством безопасности и контроля, принятия, одобрения); б) обращение к болезненным воспоминаниям в воображении; в) выражение негативных эмоций в адрес агрессоров или лиц, не защитивших клиента от травмы или стресса; г) формулирование потребностей ребенка от значимого взрослого; д) переживание лучшего исхода в воображении - переписывание истории; е) общее умиротворение. Цель терапевта - помочь клиенту вспомнить болезненное событие и выразить аффективные переживания, и затем помочь ему сделать этот опыт менее болезненным.
Смерть и умирание, естественные процессы конца жизни, не находят отражения в современном обществе. Люди живут так, как будто умирание и смерть - проблемы кого-то другого. Они стремятся к вытеснению этих тем. Парадоксально, но это так даже для клиентов, страдающих ипохондрией. С одной стороны, у клиентов часто возникают мысли о тяжелой болезни или страх смерти. С другой стороны, они реагируют на них безопасным поведением, отвлекающим их внимание, успокаивающим или контролирующим. Так как они напуганы разворачиванием идеи о болезни или смерти, они пытаются избегать ее в своих мыслях и представлениях (когнитивное игнорирование). По причине этого когнитивного избегания, клиент не может пройти через весь наихудший сценарий целиком и поэтому не может ни создать стратегию взаимодействия с пугающей ситуацией, ни приспособиться к катастрофическим мыслям. Это в свою очередь подкрепляет и постепенно увеличивает страх страдания, умирания и смерти. Если когнитивное избегание удается предупредить, лечение ипохондриков становится заметно короче и интенсивнее. Основной смысл техники мысленного представления собственной болезни и смерти - выявление катастрофических мыслей и предупреждение когнитивного и эмоционального избегания. Необходимо использовать этот подход во время стабильных терапевтических отношений, после того, как клиент уже начал когнитивное переструктурирование и его согласие стало несомненным. Клиенты должны думать о самых неблагоприятных вариантах их воображаемой болезни и будущем с ними (Prasko и др., 2000). Постепенно, они представляют наихудшие последствия, как для себя, так и для своих родственников. В процессе беседы они проходят через всё течение болезни с физическими, умственными и социальными последствиями, умирание и опыт смерти, со всеми эмоциями и деталями, которые только могут себе представить. Затем клиентам задают вопрос об их представлениях о жизни после смерти. На следующую встречу клиенты приносят письменное изложение концепций, обсуждаемых во время предыдущих визитов. Тексты прочитываются в начале каждой сессии, а клиенты стараются всё это себе представить.
Многочисленные направления, вышедшие из экзистенциальной психотерапии, могли бы дополнить прагматический подход КПТ своими философскими основаниями и тем самым увеличить эффективность лечения. Тогда как КПТ преимущественно обращает внимание на настоящее и на факт, каким образом настоящее поведение, мышление, эмоции и физические реакции были выучены и поддерживаются сейчас, экзистенциальный подход разрабатывает перспективное видение будущего, связанные с ним ожидания и переработку этих ожиданий в связи с их соответствием потребностям человека в осуществлении смысла собственной жизни. Экзистенциальный взгляд может значительно скорректировать рутинные стратегии КПТ, такие, как планирование деятельности, когнитивное переструктурирование, терапия экспозиций и предотвращение рецидивов. Экзистенциальный подход также может оказать помощь в упорядочивании реалий, присущих человеческой жизни, вне зависимости от того, являются ли они фрустрирующими или неподлежащими изменениям, как присутствие неприятной эмоции или переживание конечности жизни.
Авторы: Jan Prasko, Barbora Mainerova, Daniela Jelenova, Dana
Kamaradova, Zuzana Sigmundova.
Перевод: Елена Тушина
Редактор: Тамара Сикорская
Русский текст предоставлен предоставлен психологическим центром "Содружество" (Москва)