../../Методы психологической коррекции постравматических стрессовых расстройств

В результате предваряющего коррекцию диагностического исследования была получена необходимая информация о структуре личности комбатантов, основных механизмах психологических защит, индивидуальных особенностях протекания посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), динамики его развития, реакциях личности на болезненное состояние [1]. Эти данные позволили разработать систему психокоррекционных мероприятий, включающую в себя дифференцированное сочетание методов индивидуального, группового и социоцентрированного вмешательства, направленных на снижение уровня симптоматики, включение адекватных психологических защит, а также повышение успешности реадаптационных процессов. В этих целях для проведения психокоррекционного вмешательства были сформированы две экспериментальные группы. В первую экспериментальную группу (17 человек) вошли лица, в структуре личности которых основными психологическими защитами являются замещение и идентификация с агрессором. Наиболее часто ведущими симптомами ПТСР в этой группе представлены симптомы гиперактивации (диагностическая категория «Г»). Во второй группе ведущими психологическими защитами выступали защиты группы избегания: отрицание, вытеснение и подавление (19 человек). Основной симптоматической категорией в данном случае являются симптомы группы «В» (устойчивое стремление человека блокировать все, что так или иначе связано с травматическим эпизодом). Контрольные группы (соответственно, 13 и 11 человек) составили лица с аналогичными показателями по ведущим психологическим защитам и основным симптоматическим категориям ПТСР, но без проведения какого-либо психокоррекционного воздействия.

Система психокоррекционных мер должна быть комплексной, дифференцированной и этапной [2].

На предварительном этапе работы были сформулированы базовые принципы психологического вмешательства, которые определили выбор конкретных психокоррекционных методов и техник:

1. Признание всех реакций комбатанта на психотравму нормальными, обеспечивающими адаптацию к экстремальным воздействиям внешней среды.
2. При работе с комбатантами использование модели психотерапевтического альянса, предполагающей отношения эмпатии, терапевтической поддержки и партнерства с акцентом на формирование у клиента чувства ответственности за успех проводимого психологического вмешательства.
3. Обеспечение индивидуальной переоценки травматического опыта и его интеграция в общую систему ценностей и смыслов клиента. Нахождение нового смысла травмы:
   - на уровне поведения и возможностей;
   - на уровне ценностей дружбы;
   - на уровне ценностей долга и чести.
4. Нормализация психозащитного поведения комбатантов, активизация адекватных эго-защитных механизмов высшего уровня.
5. Ориентация на выявление реальных и потенциальных ресурсов комбатантов.
6. Выработка ощущения «контроля над травмой» как общая стратегия психокоррекции, разрушение атрибуций пассивности и жертвенности.

Методологической основой разработанной нами коррекционно-реабилитационной программы являются принципы биопсихосоциального подхода, разработанного A.Y. Shalev. В рамках этой модели автор выделяет несколько уровней психотравмы и соответствующие им методы терапевтической коррекции.

Рис 1. Модель психокоррекционного процесса (по A.Y. Shalev).

Введение в исследование этой модели позволило выделить и теоретически обосновать практическое применение различных психокоррекционных направлений в работе с посттравматическими стрессовыми нарушениями. В контексте практической работы разделение психотравмы на несколько уровней затруднительно, поэтому используемые психокоррекционные техники позволяют коррегировать психотравму как многофакторное целостное образование.

В предлагаемой нами программе основное внимание уделяется второму, третьему и четвертому уровням травмы.

Система психокоррекционных мероприятий была разработана с учетом ведущих психологических защит, действующих в 1-й и 2-й экспериментальных группах. Общая схема психокоррекционного вмешательства включает в себя следующие направления:

1. Установление терапевтического альянса.
2. Поведенческая терапия.
3. Когнитивная терапия.
4. Экзистенциальная терапия.

В обеих группах использовались методы индивидуальной и групповой работы. Индивидуальные консультации направлены на решение конкретных задач по редукции постстрессовой симптоматики и индивидуальных проблем адаптации. Групповая психокоррекция позволяет решать более широкий круг общих для комбатантов задач, в число которых входят следующие:

1. Создание безопасного социального пространства.
2. Снижение чувства изоляции и формирование чувства принадлежности, общности целей, комфорта и поддержки.
3. Восстановление отношения к другому как к самоценности, что сопровождается формированием чувства доверия к себе.
4. Формирование чувства универсальности собственного опыта.
5. Прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы.
6. Возможность принять на себя роль «помогающего».
7. Развитие «чувства локтя»: общие проблемы разделяются участниками группы.
8. Возможность делиться с кем-то информацией о себе, говорить о любых чувствах другим людям.
9. Укрепление уверенности в возможности успешного прохождения терапии.

Для достижения поставленных задач в обеих группах использовался ряд техник, разработанных в рамках поведенческой, когнитивной и экзистенциальной терапии. В число обязательных методов психокоррекции входили:

1. Техники «активизирующей терапии» (например, «ранжирование задач настоящего по сложности», «терапия мастерством и удовольствием»), применяемые для формирования новых жизненных смыслов и обретения контроля над собственной жизнью.
2. Принципы сократовского диалога как основной метод для выявления и работы с неадаптивными мыслями и установками.
3. Использование метафор позволяет передавать информацию на уровень бессознательного клиентов, что помогает активизировать скрытые ресурсы и приводит к неожиданным решениям проблемы.
4. Техника «история моей жизни», применяемая для расширения представлений о собственном опыте и внутренних ресурсах.
5. Техника «позитивные стороны боевого опыта», позволяющая переосмыслить травматический опыт и его последствия на уровне поведения, межличностных отношений, семьи и с точки зрения развития собственной личности.

Использовались схемы работы по индивидуальной и групповой психокоррекции, которая проводилась на протяжении 9 месяцев в двух экспериментальных группах, сформированных в зависимости от ведущих психологических защит, действующих в структуре личности комбатантов с симптомами ПТСР.

Рис. 2. Общая схема психокоррекционного процесса комбатантов с ведущими защитами типа замещения и идентификации с агрессором (1-я экспериментальная группа)

К основным техникам, которые использовались в первой экспериментальной группе, относятся следующие:

1. Техника прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону (E. Jacobson, 1929), позволяющая овладеть общими навыками саморегуляции.
2. Техники «когнитивной проверки реальности угрозы», «планируемого отвлечения» и «заполнения пробела», позволяющие сформировать ощущение контроля над негативными эмоциями и снизить напряженность психологических защит.
3. Техника «диалог со значимым другим» как возможность принятия агрессивной части себя в целях общей интеграции личности.
4. Выработка предупредительных мер по минимизации последствий вспышек ярости и агрессии.

Во второй экспериментальной группе с ведущими защитами отрицания, подавления и вытеснения, в качестве основных использовались следующие методы:

1. Техника систематической десенсибилизации Вольпе (J. Wolpe, 1952) и техника визуально-кинестетической диссоциации (Е.О. Александров, 2001), позволяющие снизить эмоционально-негативные реакции на травму.
2. Техники «размораживания аффекта» через визуализацию приятных воспоминаний, стимуляцию смеха и иронии как возможность «оживить» альтернативный травме жизненный опыт и снизить интенсивность психозащитных реакций.
3. Анализ сновидений как одна из стратегий работы с травмой, позволяющая снизить интенсивность проявления симптомов ПТСР.
4. Выработка и проведение «ритуалов прощания», позволяющие завершить прошлые отношения клиента и раскрывающие перспективы будущего.

Проводилась общая оценка эффективности комплексного психокоррекционного воздействия, анализировались результаты формирующего эксперимента как фактора, который должен оказать непосредственное влияние на характеристики психозащитного поведения исследованного контингента (таб.1-3).

Как следует из анализа данных, в первой группе отмечены статистически достоверные отличия (р < 0,01) в критериальной группе «Б» (симптомы репереживания) и в критериальной группе «Г» (симптомы гиперактивации), и не выявлено статистически достоверных отличий в диагностической категории «В» (симптомы избегания), что указывает лишь на частичную эффективность выбранной психокоррекции. В результате проведенной работы было достигнуто смягчение посттравматической симптоматики на фоне выраженного снижения защитного реагирования. Участники эксперимента отметили снижение уровня тревожности, уменьшение общего количества конфликтов в социальном окружении, нормализацию настроения, усиление функций саморегуляции и контроля над негативными эмоциями.

Рис. 3. Общая схема психокоррекционного процесса комбатантов с ведущими защитами типа вытеснения, подавления и отрицания (2-я экспериментальная группа)

Во второй экспериментальной группе статистически достоверные отличия (р < 0,01) отмечены по всем диагностическим критериям ПТСР, что подтверждает правильность выбранной стратегии психокоррекционного вмешательства. По окончании эксперимента комбатанты указали на положительный эффект эмоционального отреагирования травматических эпизодов, общую редукцию посттравматической симптоматики и стабилизацию ритма сна - бодрствования. Кроме этого, необходимо отметить формирование установки на осознанный отказ от стратегий избегания, диагностированных нами у комбатантов до проведения формирующего эксперимента, проявляющихся на уровне эмоций, поведения, межличностных отношений, а также позиции в отношении боевого опыта. Эти изменения являются показателем выраженной напряженности психологических защит группы избегания и включения когнитивных Эго-защитных механизмов.

В целом было достигнуто формирование положительных установок на возможности психокоррекционного вмешательства, а также интеграция боевой травмы в общую картину внутреннего мира комбатантов.

По данным повторного интервью, проведенного через 4-5 месяцев после эксперимента, положительный эффект в первой группе военнослужащих отмечался примерно в 40 % (7 человек) случаев (в контрольной группе - 14,7 % случаев), а во второй группе ветеранов - в 78,3 % (15 человек) случаев (в контрольной группе - 27 % случаев).

В контрольных группах статистически достоверные отличия (р < 0,05) выявлены лишь во второй критериальной группе (симптомы репереживания).

Таким образом, в результате проведенной психокорреционной работы с комбатантами двух экспериментальных групп были сделаны следующие выводы:

1. Комплексное психокоррекционное воздействие на личность с симптомами ПТСР должно проводиться с учетом характера и степени выраженности психозащитного поведения. Формирование дифференцированных групп позволяет определить выбор психокоррекционных методов, направленных на редукцию посттравматической симптоматики, а также снижение степени напряженности защитных реакций и включение адекватных психологических защит более высокого уровня.

2. В числе психокоррекционных мероприятий могут быть использованы методы групповой и индивидуальной работы, применяемые в рамках когнитивной, поведенческой и экзистенциальной психотерапии.

3. Анализ эффективности психологического вмешательства указывает на правильность выбранного нами подхода и техник психокоррекции в экспериментальной группе с ведущими Эго-защитными реакциями по типу избегания. Стратегия психокоррекции должна быть основана на проработке травматического эпизода, восстановлении эмоциональных контактов в межличностных отношениях и когнитивном анализе базовых установок, влияющих на включение функций контроля и сверхконтроля.

Таблица 1

Оценка эффективности комплексного психокоррекционного воздействия

Примечание: *, ** - статистически значимые различия между показателями групп до и после проведения психокоррекционного воздействия (* р < 0,05; ** р < 0,01).

Таблица 2

Изменение характеристик психозащитного поведения в результате психокоррекционного вмешательства

Примечание: * - статистически значимые различия между показателями групп до и после проведения психокоррекционного воздействия (* р < 0,05).

Таблица 3

Изменение характеристик психозащитного поведения в результате психокоррекционного вмешательства

Примечание: ** - статистически значимые различия между показателями групп до и после проведения психокоррекционного воздействия (** - р < 0,01).

4. Анализ эффективности психологического вмешательства в группе комбатантов с ведущими защитами замещения и идентификации с агрессором указывает на не вполне оптимальный подбор методов для этой группы. Техники, направленные на формирование навыков саморегуляции на когнитивном и поведенческом уровне, позволяют снизить степень выраженности психозащитного поведения, нормализовать межличностные отношения комбатантов, а также способствуют смягчению симптомов ПТСР по шкалам гиперактивации и репереживания. Мы предполагаем, что в данной группе предлагаемую нами стратегию необходимо дополнить техниками работы с травматическими эпизодами боевого опыта. Эти методы позволят переработать наиболее стрессовые ситуации, что приведет к снижению выраженности симптомов ПТСР по шкале избегания, и, соответственно, увеличит эффективность психокоррекционного вмешательства.

5. По данным анализа результатов формирующего эксперимента в двух экспериментальных группах необходимо отметить, что нам удалось достигнуть уменьшения степени напряженности и увеличение уровня осознанности в применении ветеранами примитивных компенсаторных механизмов, что способствует формированию адекватных психологических защит более высокого уровня.

6. Отсутствие психологической помощи в контрольных группах не может рассматриваться как фактор, оказывающий какое-либо влияние на комбатантов. Спонтанная редукция постстрессовой симптоматики и улучшение внутреннего состояния ветеранов чаще всего носит ситуативный характер. Кроме того, необходимо отметить, что во многих случаях комбатанты склонны к оптимистичному восприятию собственного состояния под действием некоторых психологических защит (например отрицания), что существенно затрудняет процесс формирования положительной установки на возможность успешной психокоррекции.

Список литературы

1. Дмитриева Н.В., Гилева К.В., Друмова М.В. Психолого-психиатрические аспекты психотерапевтической коррекции посттравматических стрессовых расстройств. Методические рекомендации. Новосибирск., 2002.
2. Korolenko C., Dmitrieva N. The Victims of Severe Trauma: The Remote Consequenses. X International Symposium on Victimology. Abstract Book. 2000. P.130.
3. Wolpe J. Behavior therapy for psychosomatic disorders. Psychosomatic, Vol. 21, №5. 1980. P. 379-385.

Гилева К.В., Дмитриева Н.В., Друмова М.В.,