«Когда я попал в Клепур, в психиатрическую больницу, которая
возвышается как гигантский замок у моря, вспомнил, как еще
маленьким мальчиком однажды в дождливый туманный день стоял на
ухабистой улице, глядя на дома и лужи от дождя.
Внезапно я заметил мужчину среднего возраста, который
спускался с мокрых от дождя ступенек одного дома. Вместе с ним
шел сын, вытянувшийся двадцатилетний юноша. Волосы сына были
темные и волнистые. Он был одет в короткий кожаный пиджак с
темным меховым воротником, а на отце были светлая непродуваемая
куртка и широкие чистые рабочие брюки.
Отец держал
сына за плечо и грубо толкал его вперед. Из пиджака торчали
рукава клетчатой рубашки, а его волосы казались странно
бесцветными в серости тумана.
Когда они вышли на
улицу, я припустил бегом в их сторону, крича отцу:
- Куда ты его ведешь?
Отец обернулся, не выпуская плеча сына.
- В
Клепур,- процедил он.
Я видел, что его лоб блестел от пота. Выражение было такое,
будто он скрипел зубами. В глубине серых глаз горел огонь. Потом
они исчезли в тумане.
Никогда больше я не видел ни
отца, ни сына, и тогда еще не осознавал, какая действительность
таилась за этим событием».
Эйнар Мар Гудмундсон «Ангелы Вселенной».
Когда Гегелю кто-то сказал, что его теории не соответствуют действительности, он ответил: «Бедная действительность, ей, наверное, очень тяжело». Так могут говорить философы. Однако больные, которые лечатся в психиатрической больнице,не могут ничего ответить, потому что в их мире правы другие и другие знают, что правильно, а что неправильно.
Больная Х., 34 года. В больнице лечится 8-й раз. Живет в деревне с родителями и с семьей сестры. Всегда поступает беспокойная, кричащая. Больная рассказывает: «Дома мне нет места, я всем мешаю. Пропалываю огород, кормлю скот, смотрю за детьми сестры. У меня нет права смеяться, плакать, злиться. Как только скажу хоть слово, сразу слышу: «Молчи, Швекшнайская», «Сейчас отвезем», «Похоже, соскучилась по Швекшне».
Больной У., 28 лет. Лечится 6-й раз. Живет один. Отца нет, мама и сестра живут в Ирландии. В больницу прибывает сам. Больной рассказывает: «Когда я первый раз вернулся из больницы, не понимал, что я не такой, как другие. Меня оставила подруга. Друзья, которые смеялись над моими шутками, замолкают, когда я шучу теперь и многозначительно переглядываются. Перестали меня приглашать. Я и не лезу. Сижу целыми днями один дома. Когда не могу выдержать, приезжаю сюда».
Больной Z., 47 лет. Живет один. Лечился 7 раз. Вернувшись из больницы, некоторое время работает у хозяев, позже начинает бродяжничать. Всегда прибывает в сопровождении полиции. Больной рассказывает: «Когда я заболел, прежде всего от меня избавились на работе. Когда перестал приносить деньги, меня оставила жена. Дети тоже меня стыдятся. На бирже труда прямо сказали: «Здоровым работы нет…». Так и иду, куда глаза глядят…».
«Вокруг него появлялась видимая пустота, и больше всего он радовался тогда, когда полиция забирала его и тащила в Клепур, где он чувствовал себя намного лучше, чем замерзая на том холоде, который зовется обществом».
Э.М.Гудмундсон.
Мне, как врачу, работающему в отделении острых психозов, сразу же начинают звонить, как только поступает новый больной: «Это инспектор из службы защиты детей. Можно ли ей позволить самой растить детей?»; «Это с работы, директор. Могли бы вы дать справку, по которой я мог бы его уволить с работы?»; «Это свекровь. Скажите, а она ничего не сделает детям?»; «Это жена. Если мой муж не сможет работать, я от него откажусь» …
«Я помню, как разрушилась Берлинская стена, но не потому, что мне это показалось бы важно или касалось бы меня, однако тогда я подумал: «Эта стена может рухнуть, но стены между мной и миром никогда не разрушатся, они стоят, крепкие и недвижимые, хоть и невидимы невооруженным глазом».
Э.М.Гудмундсон.
Психиатрическая больница, в которой я работаю, основана в 1956 году на месте бывшего женского монастыря. По замыслу «тех времен», она основана в маленьком городке, подальше от больших городов, и обнесена высоким кирпичным забором. У местных жителей она вызывала ужас и имела плохое имя. Недавно я разговаривала с одним больным, который одним из первых лечился здесь в 1956 году. Он рассказал, что всех их тогда брили наголо, одевали в длинные белые рубашки. В кроватях все лежали по 2. Кому не хватало кроватей, лежали на полу, а персонал просто перешагивал через них. Иногда их выводили погулять в отгороженный проволокой дворик.
Сейчас больница изменилась. Разрушены заборы, построены новые корпуса. Действуют 8 отделений. Есть центр занятости, всегда открыты музей, библиотека. Есть терапия музыки,света, движения, физиотерапия. Популярна трудотерапия, где больные могут заработать деньги. Отделения дифференцированы по заболеваниям. Первое приемное отделение. Сюда прибывают больные, предоставляется амбулаторная помощь. Второе отделение острых психозов. Здесь лечатся особо тяжелые, не поддающиеся лечению, склонные к агрессии, аутоагрессии, гиперсексуальные больные. Отделение поделено на отделы, где отдельно лечатся мужчины и женщины. В нем есть изоляторы. Третье отделение особо популярно среди больных, «элитное» отделение пограничных состояний. В нем лечатся больные депрессией, неврозами, психосоматическими заболеваниями. Больные свободно гуляют по городку, принимают процедуры, ездят на экскурсии, посещают психотерапевтические группы. Шестое отделение геронто-психиатрическое. Здесь лечатся больные различными старческими психозами. Восьмое отделение - расстройств по типу зависимости. Здесь лечатся от алкогольной или наркотической абстиненции, разных алкогольных психозов. С больными работает психолог, два социальных работника, применяется специальная психотерапевтическая помощь, проводится несколько психотерапевтических групп. Пятое и седьмое - аналогичные смешанные отделения острых психозов. В них лечатся острые, первый раз в больницу попавшие больные. Наиболее частые диагнозы: шизофрения, тяжелая депрессия, тяжелая мания. В одном из них - в седьмом отделении - работаю я.
Впервые попав в больницу, больные это очень тяжело переживают. Только что сами смеялись над кинофильмами, где показаны «сумасшедшие», над анекдотами о психических больных. Они интуитивно чувствуют, что их ждет социальная изоляция. Поэтому я могу понять их зло, агрессию, сопротивление контакту, тем более - лечению.
«Жизнь - только ползущая тень, - сказал Макбет,- актер-неудачник, который выхаживает горделиво по сцене c минуту, а потом умолкает; это сказка, рассказанная дураком, полная шума и злобы, и не имеющая смысла».
В.Шекспир.
Попавший в больницу человек переживает все экзистенциальные чувства: небытие, изоляцию, тревогу, страх, вину, безнадежность, бессмысленность жизни. Остается только маленький мирок, с которым надо бороться.
Ясперс утверждает, что экзистенция реальна только при наличии свободы. Свобода -суть экзистенции. Сартр поставил точку, утверждая, что свобода - не является основой человеческого существования. Свобода и существование человека идентичны. Где же свобода человека, когда его вырывают из общества, закрывают в психиатрическую больницу, привязывают к кровати, насильно вводят лекарства? На этот вопрос отвечает Р. Мэй в своей книге «Свобода и судьба». «Какова природа свободы? Суть свободы как раз та, что она не дана в природе. Ее функция - изменить природу. Стать кем-то отличным от того, что есть в данный момент». «Свобода,- пишет Р. Мэй,- это возможность развиваться, возможность отстраниться, замкнуться, не принять». «Свобода - мать всех ценностей. Такие ценности как любовь, совесть, порядочность, смелость не являются параллелями свободы. Все они принадлежат свободе». Р. Мэй выделяет два вида свободы: свобода действовать и свобода быть. Свобода действовать - это наш выбор, который делаем сто раз в день: одевать зеленую блузку или красную, на завтрак есть творог или яйцо и т.д..Тогда как свобода действовать указывает на акт, свобода быть указывает на фон. Свобода быть - это суть свободы. «Это способность рефлексировать, задавать вопросы, мыслить. Это такая свобода, которая дает личности чувство бытия, ощущение идентичности, автономии, позволяет использовать местоимение «я» со множеством значений».
Святой Павел сказал, что христианство освободилось в рабстве. Солженицин писал, что его глаза открылись только тогда, когда у него отняли «свободу действовать».
Франкл, описывая опыт, приобретенный в концентрационном лагере, утверждает: «У человека можно отнять все, только не последнюю человеческую свободу - принять одну или другую установку на данные обстоятельства. А выбрать одну или другую всегда возможно. Каждый день, каждый час предлагает множество возможностей для внутреннего решения, решения человека «за» и «против» падения, тому, чтобы поддаться силам обстоятельств, угрожающих самой его основе - его внутренней свободе, влекущих его, отказавшегося от свободы и достоинства, стать только объектом внешних обстоятельств и мячом для игры».
Одна из моих целей, работая с этими людьми - помочь им почувствовать эту «основную свободу», которая позволяет выбрать: принять то, что дано - что лежит в больнице, хоть и чувствует себя здоровым (не смириться, а принять) или бунтовать. А если бунтовать, то как? Деструктивно - ломая мебель, стуча кулаками по стене - или конструктивно - сотрудничая?
Р.Мэй в своей книге «Свобода и судьба» рассматривает отношение свободы к бунту. Он утверждает, что свобода уживается рядом с бунтом. Бунт сохраняет достоинство человека, поддерживает и охраняет человеческую душу. «Если у меня есть возможность бунтовать, это значит, что я не должен бунтовать. Я свободен выбирать сотрудничество. Тогда мое сотрудничество реально и аутентично». Это не то же самое, что вынужденное сотрудничество, когда нет возможности сопротивляться. «Сотрудничество в рабстве - это не сотрудничество, это рабский труд».
Цель моей работы - показать больному, что он свободен бунтовать и свободен сотрудничать. Моя цель - помочь изменить его установки на болезнь, на госпитализацию, на лечение. Я должна постоянно сама приглашать к сотрудничеству, позволять спорить, выражать свое недовольство, несогласие, высказывать обиду и злость. Конструктивный бунт помогает углубить контакт, принять свою болезнь, принять ответственность за свое здоровье. Бунтующие больные значительно быстрее признают свою болезнь, лучше адаптируются, вернувшись в жизнь за пределами больницы. Пассивно реагирующие на болезнь «хорошие больные» всю ответственность за свое здоровье, а позже и за адаптацию в жизни отдают врачу. Хоть лечить их и «легче», однако, часто неудачно вернувшись в общество, они требуют с тебя отчета. Например, для них характерны такие фразы: «я был здоров, вы уговорили лечиться, теперь я больной», «вы велели пить лекарства, теперь я инвалид» и т .д.
Отрезок времени, с того момента, как заболевший психической болезнью человек, попадает в больницу и до того момента, когда он после лечения возвращается в жизнь, можно трактовать как паузу. Человек вырван из жизни и должен в нее вернуться. Паузе в нашей жизни много внимания уделяет Р. Мэй в своей книге «Свобода и судьба». «Слово «пауза»,- объясняет он,- указывает на отрезок, незаполненное пространство. В паузе мы созерцаем, рефлексируем, сталкиваемся с вечностью». В это время мы слабы и ранимы. Это создает условия для образования тревоги. Эта тревога может быть конструктивной и деструктивной. Конструктивная тревога помогает собраться с силами, пробуждает для творчества, дает импульс для жизни, придает жизни вкус. Деструктивная тревога парализует, вызывает чувство бессмысленности, безнадежности. Моя цель - не уменьшить тревогу, а превратить ее в конструктивную.
Болезнь никогда не спрашивает, когда твой день рождения, сейчас Рождество или Пасха. Она застает совершенно неожиданно. Большинство знает один ответ - судьба. У нас, врачей, видящих перед собой юношу, студента престижной высшей школы, также возникает вопрос: почему он? Еще год-другой, и он был бы прокурор, военный, физик … (Больной Х ., 20 лет, единственный сын, учился очень хорошо, поступил в Вильнюсский университет на факультет права. На втором курсе заинтересовался йогой. Однажды во время медитации услышал голос Йоги, который сказал, что ему надо бросить учебу, пойти жить в лес. Молодой человек объясняет свои планы на будущее, говорит, что посоветовался с Йогой и он пообещал разрешить закончить учебу.) Судьба. А где же тогда свобода?
Отношение свободы и судьбы Р.Мэй объясняет в своей книге. Он утверждает, что свобода жива только тогда, когда мы ее видим в оппозиции к судьбе. В то же время судьба осознаваема только в оппозиции к свободе. Это парадокс. Приблизившись к судьбе, свобода дает нам жизнеспособность и аутентичность. «Судьба, как и смерть, важна для нас, поскольку в бесконечности угрожает нашей свободе». Что такое судьба? Судьбу Р.Мэй характеризует как шаблон ограничений и возможностей, которые дает жизнь. Мы можем выбирать, как с этим жить.
Р.Мэй выделяет 4 уровня судьбы:
1) космический уровень - это рождение и смерть. Мы можем
пробовать, например, бросив курить, отдалить смерть. Однако, все
равно она неизбежна;
2) генетический уровень - это наши физические данные, раса, пол,
таланты;
3) культурный уровень - это семья, социальный слой, страна,
исторический период, в котором нам суждено жить;
4) уровень обстоятельств - это то, чего ты не можешь
игнорировать, изменить, остановить: война, землетрясение, потоп и
т. д.
Есть много способов, как относиться к своей судьбе. Можно с ней кооперироваться, можем понять, осознать и признать свою судьбу. Можем открыто конфронтировать, бросить судьбе вызов. Самый активный ответ - борьба и бунт против судьбы.
Мы склонны отрицать судьбу. Мы тайно склонны верить рекламе, которая говорит нам: «мы неограничены в пределах неба», «мы победим», «мы создаем свое будущее», «мы - кузнецы своей судьбы». Наше давление отрицать свою судьбу возникает из нашей беззащитности, из нашего ужаса быть выброшенным из общества, из нашего страха и тревоги риска. Это идет из желания приспособиться. Намного безопаснее быть такими, как все. Однако, это нас обкрадывает в чувстве реальности. Вместо свободы этот путь ведет нас к изоляции и охлаждению отношений.
Моя цель - помочь смириться с судьбой. Смириться со своей болезнью, не отрицать ее. Помочь принять факт, что человек лежит в психиатрической больнице. Помочь найти его место в «новой жизни».
«Если судьба дана,- спрашивает Р.Мэй,- какой смысл имеет ответственность?». И тут же дает ответ: «Ответственность не связана с прошлым. Она связана со свободой настоящего, то есть - что я должен делать». Свобода действия предполагает ответственность действия. Свобода и ответственность едины. «Ответственность - это больше, чем моральное обучение, больше, чем правила этической жизни. Ответственность - это существенная часть онтологической структуры жизни».
Больной может и должен принять ответственность за свое поведение, за свое отношение к ограничениям в больнице, за лечение. «Жить,- пишет В.Франкл,- значит принять ответственность, правильно отвечая на вопросы жизни, выполняя поставленные ею задачи, делая то, чего от нас требует данный момент». «Даже мучаясь, человек должен осознать, что он такой единственный и неповторимый во всей Вселенной - со своей болезненной судьбой. Никто не может его изменить, никто за него не отмучается. Как он, затронутый этой судьбой, несет свою ношу - вот, где сейчас таится единственная возможность достижения».
Как больной принимает ограничения, как происходит его освобождение? Здесь рассмотрю не те случаи, когда больной в больницу прибывает сам, когда он ищет помощи, сам стремится к контакту. Рассмотрю те случаи, когда поведение больного деструктивно, когда он чувствует себя одиноким, непонятым, обреченным. Когда единственный способ остаться самим собой (в его мире) - бороться.
Из 7 статьи третьего раздела Закона об охране психического здоровья Литовской Республики (права и их ограничения у госпитализированных пациентов): «права пациентов по решению психиатра могут быть ограничены только в том случае, если возникает реальная опасность для самого пациента или для окружающих». Из 16 статьи: «без согласия пациента лечение не может быть назначено, за исключением случая, когда он госпитализирован принудительно из-за обстоятельств, указанных в 27 статье этого Закона и не способен правильно оценить состояние своего здоровья». Из 27 статьи шестого раздела: «личность, болеющая тяжелой психической болезнью и отказывающаяся от госпитализации, может быть госпитализирована принудительно только если есть реальная опасность, что она своими действиями может нанести существенный ущерб:
Деструктивное поведение больного обычно проявляется уже дома. Например, он угрожает близким, позже принимается за действия: бросается с ножом, топором, поджигает дом, пристает к прохожим. Такого больного обычно сопровождает полиция, он бывает скован наручниками. В приемном покое он остается агрессивным, злым, недоступным контакту. Угрожает сопровождающим родным, полицейским, персоналу приемного покоя. Часто и в наручниках пробует своей головой ударить находящегося рядом, укусить, пнуть, плюнуть. По указанию администрации нашей больницы, больной должен подписать согласие лечиться в нашей больнице. Часто больной не согласен. Заполнив лист принудительной госпитализации, врач имеет право его лечить 72 часа. Приведенный в отделение, больной и дальше сопротивляется, остается агрессивным, иногда бросается на стоящих рядом санитаров, на других больных. Тогда он фиксируется к кровати, ему вводятся лекарства. Такое поведение держится несколько часов, иногда несколько дней. На этом этапе врач бывает самым большим врагом. У него есть абсолютная власть и он все решает за больного. Врач велит сестрам ввести лекарства, санитарам - привязать больного. В отделении врач в глазах больного - абсолютный Господь, от которого все зависит. Иногда больной втягивает врача в свой бред, например, как будто врач принадлежит мафии, которая стремится расправиться с больным.
Оставаясь одиноким, больной постепенно завязывает контакт. Зачастую с рядом лежащим больным. Нередко это облегчает принятие ограничений. Кто-то в палате шутит, общается с санитарами, выходит в буфет, рассказывает ему о «веселом месте», где бывают танцы, можно заняться спортом. С больным заговаривает санитар, спрашивает, вкусно ли он поел, предлагает поменять белье, по-другому показывает простую человеческую заботу. В палату заходит врач, интересуется, как он спал, как себя чувствует, не демонстрирует никакой враждебности. Эти общечеловеческие отношения втягивают больного, постепенно контакты расширяются. Он наблюдает общение соседей по палате, так же хочет больше свободы. Нехотя соглашается пить лекарства. Зачастую это бывает только обман: лекарства пытается спрятать, выплюнуть, вызывает рвоту. Позже смиряется с тем, что не будет отпущен домой, нужно будет пить лекарства.
Контакты больного расширяются дальше. Чаще всего более близкие отношения он завязывает с мед. сестрой по занятости. Она не вводит лекарства, не наблюдает, как больной их пьет, ни, тем более, их не назначает. В то же время уменьшается бред, исчезают слуховые галлюцинации. Все свободнее он общается с врачом, чаще говорит с ним на индифферентные темы: о семье, детях, работе. Большую роль играют другие больные. Во время обхода он видит сотрудничество других больных, споры по поводу лекарств, свободного режима. Больной тоже начинает просить, например, чтобы его выпустили в буфет. Ему назначается свободный режим до обеда. Бывают случаи, когда больной, воспользовавшись этим, сбегает. Никто его не ловит (обычно психоз уже снимается), только информируются его близкие. Чаще всего через неделю-другую психоз повторяется, больного снова кладут в отделение. Тогда у него уже есть горький опыт и те же ограничения он принимает быстрее. Если он не нарушает режим, ему назначается свободный режим в пределах больницы на весь день. Постепенно, принимая ограничения, принимая ответственность за свои действия, больной становится свободнее, уменьшаются ограничения. В то же время и врач не кажется врагом. Врач пускается с ним в дискуссии по поводу лекарств, по поводу других ограничений. Врач уже не требует, а советует не спешить выбыть домой. Больному назначается четвертый режим. Он может свободно выйти в парк, костел, на рынок. На выходные он может съездить домой. Часто больной становится послушным и «хорошим». Это плохо. Такой больной пассивно, бесспорно соглашается пить лекарства, принимает другие ограничения. Выписавшись, он лекарства выбрасывает в мусорное ведро, с ненавистью вспоминает свое тяжелейшее переживание - лечение в психиатрической больнице. Возможно, он напишет жалобу или обратится в прессу. Если больной примет свою болезнь, его поведение будет другим. Он будет интересоваться лекарствами, спорить, конфликтовать, злиться. Наконец, будет найден компромисс по поводу принятия лекарств. Теперь можно верить, что хотя бы некоторое время он их будет пить. Его ожидает тяжелый этап после выписки из больницы, потому что он будет пытаться удержать бывшие отношения, свой авторитет. Возможно, он вернется на работу, обратится в клуб болеющих психическими болезнями или сам организует такой клуб.
Этапы приема ограничений и освобождения происходят сами по себе. Моя задача - сделать их как можно короче и менее болезненными.
Рассмотрю 3 наиболее типичных случая из своей повседневной практики. Это больные, впервые попавшие в психиатрическую больницу, в отделение острых психозов: больной тяжелой депрессией, больной тяжелой манией и большой шизофренией.
Пример 1.Больной В.А., 52 года, проживает в Шилуте.
Женат, живет с женой и двумя детьми. Жена работала бугалтером, осталась без работы, когда учереждение закрылось. Зарабатывает на рынке перепродажей овощей .За день зарабатывает 3-5 литов, иногда и ничего. Зарегистрирована на бирже труда. Дочь, 20 лет, училась на факультете права Вильнюсского университета, но из-за финансовых проблем учебу прервала. Не работает, живет с родителями, зарегистрирована на бирже труда. Сын, 17 лет, учится в гимназии, успеваемость очень хорошая. В 1997 году больной на работе сломал руку, теперь ею не владеет от плеча, поэтому имел 2 группу инвалидности. В 2000 году инвалидность не была продлена, потому что больной отказался оперировать руку. По словам больного, очень переживал после перелома руки, потому что не мог больше работать. После того, как не была продлена инвалидность, остался без средств к существованию. Все еще более осложнилось, когда жена потеряла работу. Больной стал скрытным, избегал общения. Часто ходил на биржу труда, но работы не было. Все более не хватало денег. Обвинял себя из-за того, что дочь бросила учебу из-за нужды. Старался как можно меньше есть, чтобы больше оставалось сыну.Настроение еще больше ухудшилось, когда сын заявил, что планирует учиться в Вильнюсе.Семья была выселена из квартиры из-за задолженности за отопление. За то, что медлили выселяться, назначен штраф 2000 литов.У больного нарушился сон. Не было сил помочь жене дома, постоянно лежал в постели. Появилось беспокойство, немотивированный страх. По ночам не мог заснуть из-за навязчивых мыслей о том, что он неполноценный, является обузой для семьи, не может помочь. Когда больной выгуливал собаку, в голову пришла мысль, что он годится только для выгуливания собаки. Тогда он нашел разбитую бутылку и ею перерезал себе горло. Очнулся в реанимации Шилутской больницы, откуда был переведен в психиатрическую больницу.
Приведенный в отделение, больной был помещен в палату наблюдения. Он тут же лег, отказался от еды, ни с кем не общался, весь день лежал в одной позе, смотря перед собой в одну точку. В отделении такой больной намного опаснее, чем психотический. Всегда остается опасность суицида. Самое главное - первый контакт. В таком случае я не прошу, как обычно, позвать его ко мне в кабинет, а иду в палату сама. В данном случае больной не хотел разговаривать со мной. Главное - уважать больного, не заставлять его говорить, не жалеть. Спокойно поинтересовавшись, всего ли хватает, я ухожу из палаты. Из-за угрозы суицида его нельзя надолго оставлять одного. Когда я зашла в третий раз, больной сказал «волшебные слова»: «Я не знаю, как мне жить дальше». Эти слова показывают, что он уже ищет контакта, хочет, чтобы его выслушали; сильно уменьшается риск суицида. Теперь уже можно пробовать завязать контакт: «Может, хочешь поговорить?»; «Может, зайдешь ко мне в кабинет?». В кабинете начинается следующий этап. Надо быть очень осторожным и внимательным - спрашивать немного, не жалеть, постараться понять, быть рядом. Почувствовав себя понятым, больной открывается, у него появляется желание пообщаться еще раз. Назначив встречу на следующий день, уже можешь быть спокойнее, что сегодня он не покончит с собой. Постепенно больному передается ответственность за его поведение в больнице. Его спрашивают, как он себя чувствует, не хочет ли он перейти в другую палату, где ночью не будет сидеть санитар, гореть свет, где двери будут закрыты. Ему меняется режим с «особого наблюдения» на первый. Иногда больной, почувствовав, что врач ему особенно сочувствует, пробует манипулировать. Он просит свободный режим, объясняя,что хочет пойти в буфет купить необходимые вещи (мыло, зубную пасту). Врач должен быть осторожен и не спешить. Остается опасность суицида. В таком случае я говорю: «Вижу, что Вы окрепли, начали заботиться о своей внешности. Мы пустим вас в буфет. Вы ничего не имеете против, если вас туда проводит санитар?».
Принимая ответственность в отделении, уменьшаются ограничения, больной становится свободнее. Ему назначается свободный режим до обеда, позже - на весь день. Правда, никогда не может быть гарантии, что суицид не повторится. Остается опасность ухудшения из-за отчаяния, неожиданного звонка из дома, более грубого обращения персонала. С больным говорится о смысле жизни, мучения, а главное - об ответственности. Постепенно от жизни в больнице переходим к жизни за ее пределами. Говорим об ответственности за семью, о его месте в ней. Такого больного нельзя лечить слишком долго, а тем более, слишком коротко. В данном случае я не думаю о койко-днях, больничных кассах, претензиях администрации. Каждый больной в различное время бывает готов к возвращению в жизнь.
Пример 2. Больной С.Й., 38 лет.
Женат, имеет троих детей: 13-летнего сына, 11-летнюю дочь и 9-летнего сына. Живет в деревне, занимается хозяйством. Месяц назад заболела голова, шея, появилась тошнота, поднялась температура до 40 градусов. Сосед больного отвез в Клайпедскую больницу, откуда его перевели в инфекционную больницу с диагнозом клещевой энцефалит. Там лечился 2 недели, после выписки вернулся домой. Дома стал злым, раздраженным, плохо спал по ночам. Велел своему 13-летнему сыну вспахать все свои, родительские и соседские поля. Жена уговорила поехать отдохнуть в санаторий. Уехал в Палангу. В санатории совершенно не спал по ночам, наодалживал денег, с гордостью их тратил, звонил сестрам, требуя привезти еще. Всех больных санатория организовал танцевать определенный народный танец. Когда они отказались, очень разозлился, одного из них ударил, всех обзывал. Сам дошел из Паланги в Кретингу танцевальным шагом. Стал особенно агрессивным к прибывшим родственникам, кричал, угрожал всех убить. Родственники привезли его в Шилуте. Ночью больной убежал из дома сестры, полуголый бегал по улицам, у полицейских просил помощи. Когда прибыла полиция, выбил окно в полицейском автомобиле. В психиатрическую больницу доставлен по инициативе матери.
Доставленный в отделение, больной был агрессивен, сломал стул, ударил кулаком по окну, пнул пытающегося его удержать санитара. Я попросила привести больного ко мне в кабинет, закрыть дверь и оставить нас одних. Больной тут же встал в «боевую позицию». Напряженный, широко расставивший ноги, крепко сжавший кулаки, он начал ими махать у меня перед носом и кричать: «Какое вы имеете право меня здесь закрывать? Требую сейчас же выпустить! Какое право имеют ваши охранники мне заламывать руки? Я требую Паксаса. Чтобы сейчас же сюда прилетел на вертолете! Я сейчас вышибу все двери!».
Моя цель - завязать контакт, показать, что я на его стороне. Наша беседа продолжается так:
Я: Кто вы такой? Откуда здесь появились и почему поднимаете шум в моем кабинете?
Больной: Вы меня закрыли.
Я: Я? Я только что пришла на работу.
Больной: Тогда ваши охранники.
Я: У меня нет охраны. Здесь работают санитары, которые заботятся о больных. Разве они вас привезли в больницу?
Больной: Родственники, я их убью. А ваши охранники мне ломали руки, тащили в отделение.
Я: Ломать руки они не имеют права. Вам больно. Вы ведь и сам могли бы придти?
Больной: Да, мне больно, могли и вежливо попросить. (Несколько удивлен.)
Больной опять поднимает голос, начинает кричать, махать кулаками, требует выпустить.
Я: Подождите, я ничего не знаю, может и выпущу, но мне надо выяснить. Садитесь и расскажите, что случилось.
Больной остается в «боевой позиции», отрывочно рассказывает, как его тащила полиция, родственники.
Я: Подождите, я ничего не понимаю, Вы очень взволнованны, я бы хотела, чтобы Вы сели, мне будет легче Вас понять.
Больной садится, успокаивается. Половина работы сделана. Больной рассказывает много, быстро, перескакивает с одной мысли на другую. Теперь главное - не критиковать, не воспитывать, не удивляться. Главное - выдержать контакт, углублять его, отражать поведение и чувства больного.
Я: Вам тяжело, Вы много работали; Вы хотели, чтобы лечащиеся в санатории больные хоть немного бы подвигались, повеселелись; Вы разозлились, что они такие вялые; Вы тратили свои деньги, не их; Вам никто не помог, когда за Вами гнались родственники, даже полиция; Вы чувствительны и добры.
Не могу удержать улыбки, когда больной рассказывает, как он танцевальным шагом направлялся в Кретингу. Комментирую: «Неплохо Вы должны были выглядеть со стороны, не болели ноги?».
Больной чувствует себя понятым, начинает плакать. Теперь можно рисковать.
Я: Не согласились бы Вы здесь полечиться некоторое время?
Больной напрягается, выкрикивает «Нет!» и ударяет кулаком по столу. Я спокойно поднимаю упавшие со стола вещи.
Я: Я надеюсь, что Вы, испытавший так много боли и неправды, не сломаете мне стол?
Больной: Прошу прощения.
Дальше я спокойным голосом объясняю больному, что понимаю его. Обращаю его внимание на то, что он ударил больного санатория, угрожал убить сестру, разбил окно полицейского автомобиля, в отделении сломал стул и вышиб двери. Больной ничего не хочет слышать.
Я: В приемном отделении Вы отказались подписаться, что согласны лечиться?
Больной: Не согласился и никогда не соглашусь.
Я: Вы меня поставили в такое положение, что я буду вынуждена обратиться в суд.
Больной: Что это значит?
Я: Если я Вас отпущу, а Вы опять кого-нибудь ударите, отвечать буду я, поэтому пока выпустить Вас я не могу. Мы обсудим продолжительность Вашего лечения, лекарства. Если нет, я обращаюсь в суд и буду просить разрешения Вас лечить насильно.
Больной: Обращайтесь.
Я: Суд обсудит Ваше поведение. Если решит, что Вы ведете себя правильно, велит мне Вас отпустить, если нет - назначит принудительное лечение.
Больной: Они велят Вам отпустить меня.
Я: Вы уверены? Подумайте хорошо, не спешите, потому что если суд назначит принудительное лечение, Вы будете лечиться по меньшей мере месяц. Даже при всем моем желании, я не смогу Вас выпустить раньше. Кроме того, мы будем ждать ответа 3 дня.
Больной (усомнившись): А сколько Вы собираетесь меня держать?
Я: Это зависит не от меня, а от Вас. Это будет зависеть от Вашего здоровья и поведения.
Больной: Мое здоровье хорошее. Выпустите меня завтра?
Я: Очень сомневаюсь. Вам надо восстановить сон, подобрать лекарства, сделать анализы.
Больной: Дайте, подпишу.
Больной принял ограничение. Он не согласен с тем, что он болен, не хочет пить лекарства, не хочет лечиться, но принял ограничение, выбирая из двух зол меньшее. Контакт завязан.
С таким больным не тяжело, но нужно иметь много терпения. В отделении он сломает не один стул, подерется с другими больными, будет ходить в твой кабинет по двадцать раз в день. Будет жаловаться на персонал, на других больных, на условия. Возможно, дезорганизует работу всего отделения. У него появится множество планов и неотложных дел. Он будет требовать разрешения звонить домой каждые пять минут, захочет «хоть ненадолго» съездить домой, дать указания семье и т.д. Если контакт хороший, с ним можно будет договориться, он примет ограничения, возрастет его ответственность, тем самым, уменьшится число ограничений.
Пример 3. Больной А.С., 24 года. Живет в Шилуте.
Больной в январе этого года договорился с братом ехать вместе на заработки в Испанию. Очень волновался. По вечерам долго не засыпал, думал, получится ли проехать границу, будет ли его ждать подруга. Появились напряжение, беспокойство, страх. Решил продать свою машину, поскольку на дорогу нужны были деньги. Когда больной привез машину на базар, его задержали криминалисты, конфисковали машину и увезли проверить, не крадена ли она. Позже машину вернули, поскольку подозрение не подтвердилось. У больного еще более нарушился сон, усилились беспокойство и напряжение. В Испанию ехали без остановок. Друг сменял больного у руля, но он не мог уснуть, поэтому очень устал. Как только прибыл в Испанию, сразу заметил «странные вещи». Жена брата во время еды дала ему откусить пиццу, в это время наклонилась к нему. Больной думает, что тогда она в его кофе бросила таблетку яда, потому что у него появилась слабость, когда он отпил несколько глотков. На следующий день «понял», что брат заменил его сигареты: подсунул сигареты с наркотиками, потому что, затянувшись, почувствовал слабость, нехватку воздуха, что никак не проходило. На работу не пошел, лежал, не спал. Друг привез больного в Литву. Как только вернулся, началась тошнота и рвота. В рвотных массах увидел окурок. «Понял», что брат ему во время сна напихал в рот окурков. Дома его «хотела отравить мать». Понял это, когда во время еды что-то заскрипело между зубами. Думает, что мать в пищу всыпала яд. Чувствовал, что приближается что-то страшное. Родственники тоже «хотят его убить, потому что он знает страшные вещи». Например, что в родне есть между собой женатые родственники. В день госпитализации начал слышать «голоса». Понял, что это «голоса духов», потому что их не видел. Их было множество. Одни были на втором этаже и включали музыку, другие были в одном углу и уговаривали больного ехать жить в деревню, потому что здесь жить вредно, еще одни уговаривали ехать лечиться в больницу. Одни «духи» над ним издевались, называли дураком, другие велели не обращать на это внимание. Больной почувствовал сильную слабость, даже не мог двигаться, тогда решил «выпустить из комнаты духов», взял топор и выбил все окна. Мать вызвала «Скорую помощь».
С такими больными работа самая трудная. Они слышат «голоса», углублены в свои болезненные переживания, не интересуются лечением. Их агрессия бывает вызвана галлюцинациями или бредом, поэтому тяжело поддается коррекции.
Моя первая задача - завязать контакт, постараться, чтобы больной больше открылся, рассказал. Если контакт будет поверхностным, больной втянет тебя в бред. Тогда его поведение будет непрогнозируемым. Если даже тебе кажется, что он полностью адаптировался в отделении, он может совершенно неожиданно кого-нибудь изувечить в отделении или вернувшись домой. В этом случае, позвав в кабинет, я позволяю ему выговориться, отражаю его чувства. Не доказываю, что это болезнь и не говорю, что верю ему. Пробую понять, как он с этим живет, что чувствует.
Если больной чувствует себя понятым, он не втянет тебя в свой бред, а будет искать помощи. Больной равнодушно подписывает согласие лечиться, никогда не просит, чтобы его перевели в лучшую палату, не выбирает соседей, не просится на улицу. Он погружен в свои переживания. На следующий день больной, придя в кабинет, подозрителен, скрытен, говорит тихим, чуть слышным голосом, осторожно, со страхом. Некритично рассказывает, что медсестры хотят его отравить, сделать наркоманом, начинает плакать. Утверждает, что палата заполнена духами, которые велят биться головой, бежать из больницы. Больные здесь лежат только из-за него. Одни - родственники его родственников, другие - ими наняты. Все срежиссировано. Он слышал, как больные ночью обсуждали, как ему отрезать половые органы. Умоляет выпустить домой, потому что утром найдем его «разделанным». Моя работа - не потерять контакт и доверие больного. Отражаю его чувства. Позволяю говорить, сколько он хочет - час, два или три. Пробую выяснить, нет ли хоть одного больного, санитара или сестры, которых он не втянул в свой бред. Если такие находятся, пробую усилить его доверие, хорошо о них отзываясь. Советую остаться в больнице, потому что здесь ему безопаснее. Гарантирую, что санитар (не втянутый в бред) будет с ним всю ночь. Поскольку я дежурю, то тоже буду рядом. В конце концов, он соглашается остаться с условием, что «самого страшного» больного переведем в другую палату. Я соглашаюсь. Дальше идет обсуждение лекарств. Больной отказывается от лекарств, мотивируя, что сегодня ночью он не хочет заснуть, хочет быть готов, когда на него нападут. Я опять оставляю решение ему самому. Объясняю, что он не отдохнувший, напряженный, ему надо вернуть силы. Еще раз гарантирую охрану и безопасность. Больной соглашается. Здесь важен подбор лекарств. Лекарства должны действовать на мышление, а не угнетать. У этого больного психоз длился 2 недели. Через месяц побледнел бред. Критика полностью не восстановилась. Он утверждал, что враждебные больные выписаны из больницы, родственники только прикидываются хорошими. Насчет матери думает, что ошибался, похоже, что она его любит.
Обобщая, могу с ответственностью сказать, что в моей работе, как и вообще в работе психотерепевта, главное - контакт с клиентом. Когда контакт хороший - больной принимает ограничения. Если ограничения принимает сознательно, то растет ответственность. Чем больше ответственность, тем больше возможностей выбора: выбора между конструктивным и деструктивным бунтом, выбора сотрудничества. Принятие ограничений помогает принять болезнь, помогает с ней жить, сколько-то ее контролировать. Так, через ограничения и ответственность подходим к свободе.
«Безрассудство также имеет рассудок. Если все тебе делают зло, нет ни одного, для кого можешь быть добрым. Больные это понимают. Хоть их рассудок и помешан, сердце бьется, как и у всех других».
Э. М. Гудмундсон.
Так я могла бы и закончить. Больной принял ограничения, стал ответственным, а тем самым и свободным. Его выпускают домой. Но…
Хоть ненадолго представьте себе, что у Вас развился психоз, Вы лечились в отделении психозов. Вы выздоровели, сознательно пережили муку, ее осмыслили. Лечение в больнице вспоминаете как страшный сон. Сегодня Вы первый день на работе. Не чувствуете ли Вы себя озлобленным и оскорбленным из-за косых взглядов коллег, их осторожных вопросов, избегания смотреть Вам в глаза, подозрительного наблюдения за Вашим поведением, насмешливых взглядов студентов? Конечно, все зависит от Вашей внутренней свободы. Но стигма психического больного остается …
«Не можешь ли помочь болезненному рассудку вырвать из памяти укоренившуюся печаль, стереть из мозга записанную там муку…».
В. Шекспир.
«Экзистенциальное
измерение в консультировании и психотерапии» (сборник, том
2), составитель Ю. Абакумова-Кочюнене, ВЕЭАТ, Бирштонас-Вильнюс,
2005
Публикация на сайте осуществляется с любезного разрешения
Президента ВЕЭАТ и составителя сборника.
По вопросам покупки сборника можно обращаться к ним - Юлии
Абакумовой-Кочюнене (mail: akjulia@parkas.lt) и Римантасу
Кочюнасу (mail: rimask@parkas.lt).