Существует общепринятое мнение о том, что необходимой основой формирования профессиональной компетентности психотерапевтов является освоение концептуальных и технических средств психотерапии. В связи с этим очень важными представляются усилия по разработке различных моделей и конкретных процедур терапевтического воздействия и исследование их практического применения.
Сердцевиной любого метода психотерапии является концепция терапевтического (психокоррекционного) воздействия, которая содержит указания для действий терапевта и критерии для их оценки, то есть выполняет важную регуляторную функцию по преобразовании намерений и гипотез терапевта в стратегию целенаправленных психотехнических действий.
Замысел моей работы заключается в создании руководства по применению и оценке вербальных вмешательств терапевта, которое являлось бы одновременно и средством развития «терапевтического инструмента»,1) и методом обработки записей сессий, пригодным для классификации вербальных реакций консультантов и психотерапевтов. Первый шаг к этой цели был сделан в статье «Анатомия терапевтического воздействия: типология техник» (Ягнюк К.В. в печати), в которой была предпринята попытка систематического изложения описанных в литературе вербальных техник. Результатом сопоставления различных терапевтических процедур явился набор вмешательств, включающий в себя 15 категорий. В результате практического приложения созданной системы классификации - анализа записей сессий, а также последующего изучения уже существующих систем, в частности «Системы категорий видов вербальных реакций консультанта Хилл» (Hill, C., 1978, 1999) и «Системы видов вербальных реакций» Стайлза (Stiles, W., 1979, 1992) - была создана «Типология вербальных вмешательств», состоящая из 10 категорий. Данная типология вбирает в себя шесть основных видов вербальных реакций (вопрос, совет (advisement), информация, отражение, интерпретация и самораскрытие), выявленных в результате сравнительного изучения, проведенного авторами шести систем классификации реакций терапевтов (Elliott, R., Hill, C., Stiles, W., Friedlander, M., Mahrer, A. & Margison, F., 1987), а также четыре других категории.
В процессе психотерапии можно выделить четыре аспекта: содержание (то, что говорится), действие (то, что делается), стиль (как говорится и делается) и качество (насколько хорошо осуществляется) (Elliott, 1984). Детальное описание модели терапевтического воздействия, в целом, и отдельных видов вмешательств, в частности, должно включать все четыре эти аспекта. Кроме того, должны быть соотнесены между собой такие понятия, как концептуализация случая, формулировка проблемы, терапевтическая стратегия, вмешательство, намерение и т.д.
Идея создания руководства по применению и оценке вербальных вмешательств вытекает из стремления максимально полно прописать различные аспекты модели терапевтического воздействия. Существующие на данный момент руководства создавались преимущественно для исследовательских целей и, как правило, ограничиваются лишь определением видов реакций, их описанием, выделением вспомогательных категорий и иллюстрациями примеров. Но ведь каждое вмешательство имеет свой фокус или мишень воздействия, цель или функцию, собственные критерии эффективности. Вид вмешательства задает определенную ролевую конфигурацию взаимодействия между терапевтом и клиентом. Наконец, существуют типичные трудности при применении определенных вмешательств и характерные для них реакции клиента. Подробное описание всех этих аспектов, их психотехническое осмысление может стать ценным средством развития мастерства начинающих консультантов и терапевтов и одновременно инструментом для научного исследования процесса терапевтического воздействия.
Это сложная, но заслуживающая усилий задача. Данная статья - шаг к ее решению. «Именно анализ записей реальных сессий может дать ответ на вопрос о том, в какой степени определенный набор вмешательств отражает реалии практики, насколько он пригоден для психотехнического описания того, что привносит терапевт в процессе психотерапии, и особенно, каким именно образом осуществляются изменения в клиенте» (Ягнюк К.В. в печати).
В качестве средства для оценки вербальных вмешательств будет использована «типология вербальных вмешательств». Объем журнальной статьи позволяет привести лишь определения выделенных видов вмешательств. Подробное же описание принципов и видов терапевтического воздействия - это задача для последующих работ.
В качестве материала для изучения была выбрана сессия Карла Роджерса2) - создателя одной из наиболее влиятельных психотерапевтических школ. Я надеюсь, что данный пример терапевтической встречи, а также пошаговая классификация использованных в ней психотехнических средств послужит реальным примером того, как в отношениях с клиентом создаются условия для личностного изменения, каким именно образом практически воплощаются эмпатия, конгруэнтность и безусловное позитивное отношение.
Поощрение/поддержка
Поощрение - это минимальное средство для поддержания изложения клиентом собственной истории, подтверждение высказанного им и обеспечение плавного течения беседы. Поддержка - это подбадривание клиента в момент сомнения или нерешительности, выражение ему ободрения, симпатии или надежды.
Вспомогательная категория:
Повторение - это почти буквальное возвращение сказанного клиентом или избирательное акцентирование определенных элементов его сообщения.
Вопрос
Вопрос - это приглашение о чем-то рассказать, средство сбора интересующей терапевта информации, уточнения или исследования опыта клиента.
Вспомогательные категории:
Открытый вопрос
Открытый вопрос - это возможность сосредоточить внимание клиента на определенном аспекте его опыта, задать направление определенному отрезку беседы.
Закрытый вопрос
Закрытый вопрос - это выяснение или уточнение конкретных фактов, упомянутых клиентом или предполагаемых терапевтом.
Короткий вопрос
Короткий вопрос - это самый экономный способ (через встроенные в контекст высказывания короткие фразы или отдельные слова с вопросительной интонацией) повлиять на изложение истории клиентом, изменить нить разговора, или обратиться за уточнением или прояснением.
Перефразирование
Перефразирование - это возвращение другими словами, как правило, в более сжатой и ясной форме сути когнитивного содержания высказывания клиента. Это дает клиенту возможность иначе, немного с другой точки зрения взглянуть на свою ситуацию, способствует углублению обсуждения и пониманию сказанного.
Вспомогательная категория:
Суммирование
Суммирование - это высказывание, которое в краткой фразе собирает вместе основные идеи рассказа клиента, устанавливает определенную последовательность тем или подытоживает результат, достигнутый в ходе определенного отрезка беседы, всей беседы или даже ряда встреч.
Отражение чувств
Отражение чувств - это отзеркаливание и словесное обозначение вербально или невербально выраженных клиентом эмоций (произошедших в прошлом, переживаемых в настоящий момент или предполагаемых в будущем) с целью фасилитации их отреагирования и осмысления.
Конфронтация
Конфронтация - это реакция консультанта, в которой проявляется противостояние защитным маневрам или иррациональным представлениям клиента, которые он не осознает или не подвергает изменению. Конфронтация - это обращение внимания клиента на то, что избегается, выявление и демонстрация противоречий или расхождений между различными элементами психического опыта.
Интерпретация
Интерпретация - это процесс придания дополнительного значения или нового объяснения тем или иным внутренним переживаниям или внешним событиям клиента или связывание между собой разрозненных идей, эмоциональных реакций и поступков, выстраивание определенной причинной связи между психическими явлениями.
Информирование
Информирование - это предоставление терапевтом информации в форме объяснений, обратной связи, изложения фактов или мнений либо по собственной инициативе, либо отвечая на вопросы клиента.
Самораскрытие
Самораскрытие - это разделение с клиентом собственного опыта, например, предоставление информации о себе или о событиях собственной жизни, а также непосредственное выражение в отношениях с ним испытываемых чувств или желаний, возникающих идей или фантазий.
Парадоксальная реакция
Парадоксальная реакция - это создание неожиданной перспективы, призыв к альтернативному, нередко к прямо противоположному очевидному и рациональному для клиента восприятию ситуации или способу реагирования на нее.
Прямое руководство
Прямое руководство - это способ оказать непосредственное влияние на клиента, изменить привычные для него способы реагирования посредством той или иной терапевтической манипуляции (внушения, совета, убеждения или директивы).
Вспомогательные категории:
Внушение
Внушение - это индуцирование терапевтом (индивидом в авторитетной позиции) идей, эмоций, действий и т.п., то есть различных психических процессов у пациента (индивида в зависимой позиции) независимо от рациональной оценки последнего (Бибринг, Э., 1999).
Совет (рекомендация)
Совет - это высказывание клиенту собственного мнения, основанного на своем видении ситуации, предложение клиенту сделать что-то или не делать чего-то, как правило, вне терапевтической ситуации.
Рекомендация - это заключение, вытекающее из определения проблемы и анализа ее основных компонентов, продиктованное как ожиданиями и потребностями клиента, так и существующими возможностями и ограничениями.
Убеждение
Убеждение - это способ воздействия на представления клиента посредством личного влияния, используя логику, разум и факты или посредством их решительного оспаривания.
Директива
Директива - это способ вовлечения клиента в процесс исследования или модификации собственных чувств, когниций или поведения, это предложение предпринять определенные действия в ходе сессии или выполнить определенные задания в промежутке между ними.
Тер: (1) Здравствуйте, я доктор Роджерс, а вы, наверное, Глория?
Кл: Да.
Тер: (2) У нас с вами полчаса. /информирование/ Не знаю, что у нас получится, но надеюсь мы чего-то достигнем. /самораскрытие/ Я хотел бы узнать, что вас беспокоит? /открытый вопрос/
Кл: Честно говоря, я сейчас нервничаю, но у вас такой низкий голос, он успокаивает. Я чувствую, что вы не будете ко мне строги.
Тер: (3) Поверьте мне, я чувствую дрожь в вашем голосе. /самораскрытие/
Кл: В основном я хотела бы побеседовать о… Недавно я развелась и после этого ходила к терапевту и прекрасно себя чувствовала. И сейчас вдруг самая большая перемена - это приспособление к моей незамужней жизни. И одна из основных вещей - это мужчины, которых я привожу домой, и то, как это влияет на детей. Самое важное, что не выходит у меня из головы, это то, что, как я обнаружила, у моей дочки, ей девять лет, много эмоциональных проблем. Черт! Хоть бы перестать трястись. Я очень хорошо чувствую, что ее волнует, шокирует. Я хочу, чтобы ее ничто не волновало, не шокировало. Я очень хочу, чтобы она меня приняла. Мы очень открыты в разговорах друг с другом, даже о сексе. Недавно она увидела беременную девушку и спросила меня, как такое могло случиться. И все было прекрасно, я не чувствовала себя неловко до тех пор, пока она не спросила меня, занималась ли я любовью с тех пор как ушел папа. Я ее обманула, и с тех пор меня не покидает чувство вины. Я не хочу ее обманывать. Я хочу чтобы она мне доверяла. Я почти хочу получить от вас ответ. Я хочу, чтобы вы мне сказали, не повлияет ли на нее плохо, если я скажу ей правду?
Тер: (4) Это беспокойство о ней и то, что вы на самом деле не… вы чувствуете, что те открытые отношения, которые существовали между вами теперь как бы исчезли? /перефразирование/
Кл: Да, потому что… я помню, когда я была маленькой и узнала, что мои папа и мама занимаются любовью, противной и грязной, я на какое-то время почти перестала любить мать. И в то же время я не хочу обманывать Пэмми.
Тер: (5) Я действительно хотел бы быть способным дать вам ответ, что вам следует ей сказать. /самораскрытие/
Кл: Я испугалась, что вы собираетесь дать ответ.
Тер: (6) Потому что то, чего вы действительно хотите - и есть ответ. /интерпретация/
Кл: Я хочу знать, что бы больше повлияло на неё: если бы я ей честно ответила или то, что я солгала. Потому что мне кажется, что рано или поздно ложь должна привести к напряжению в отношениях.
Тер: (7) То есть вам кажется, что она узнает или почувствует, что что-то не так. /перефразирование/
Кл: Да. Мне кажется, что рано или поздно она перестанет мне доверять. Кроме того, мне кажется, что когда она вырастет и вдруг попадёт в щекотливую ситуацию, она просто не признается мне в этом, потому что она будет думать, что либо я вся такая хорошая, либо ужасная. Я хочу, чтобы она меня приняла, но я не знаю, насколько девятилетняя девочка сможет это воспринять…
Тер: (8) То есть, вас беспокоят обе альтернативы: что она подумает, что вы лучше или хуже, чем вы есть на самом деле. /перефразирование/
Кл: Нет, не хуже и не лучше чем нас самом деле - я хочу чтобы она приняла меня такой, какая я есть. Мне кажется, что я ей нарисовала такую картинку, что я вся такая добрая и хорошая мать, хотя я также стыжусь и своей темной стороны.
Тер: (9) Угу… Давайте копнём ещё глубже… / поощрение/поддержка/ Если бы она вас действительно знала, смогла бы она вас принять? /открытый вопрос/
Кл: Да, мне надо это выяснить, потому что я не хочу, чтобы она от меня отвернулась. Я даже не знаю, как я сама к этому отношусь, потому что бывают моменты, когда я чувствую огромное чувство вины. Например, если я привожу домой мужчину, то я обстраиваю всё так, чтобы если я вдруг захочу остаться с ним наедине, чтобы дети меня ни в коем случае не застали. Но в то же время я понимаю, что всё-таки у меня есть эти потребности.
Тер: (10) Другими словами, проблема не только в отношениях с ней, , но и в вас самой. /перефразирование/
Кл: Да, в моём комплексе вины. Я очень часто чувствую себя виноватой.
Тер: (11) То есть как я могу принять себя, ведя себя таким образом. То есть проблема в вас… Когда вы делаете всё так, чтобы вас не заметили, вы делаете это из чувства вины. /перефразирование/
Кл: Да, я хочу быть уверенной в том, что я делаю. Например, если я решаю не говорить Пэмми правды, то я хочу быть уверенной, что она это сможет выразить, и в то же время я хочу быть с ней откровенной, хотя и знаю, что есть во мне что-то, что даже я не могу принять.
Тер: (12) Если вы не можете принять их в себе, как вы можете быть уверенной, что она их примет. И в то же время, как вы сказали, у вас есть эти желания и потребности, но вам неуютно с ними. /перефразирование/
Кл: Вы собираетесь просто сидеть, а мне предоставляете возможность все это расхлебывать, а я хочу большего. Я хочу чтобы вы помогли мне избавиться от чувства вины из-за вранья или из-за общения с мужчинами.
Тер: (13) Нет, я не хочу просто оставить вас наедине с вашими чувствами, /самораскрытие/, но с другой стороны, я чувствую, что это очень личное дело, я, наверное, и не могу за вас ответить. /конфронтация/ Но я хотел бы сделать все возможное, чтобы помочь вам найти собственный ответ. /самораскрытие/ Не знаю, имеет ли это для вас какой-то смысл, но я именно к этому стремлюсь. /поощрение/поддержка/
Кл: Спасибо. Я ценю это. Но я не имею ни малейшего представления, в каком направлении двигаться. Я думала, что уже справилась с этими проблемами, но когда такое вылезает… я разочаровываюсь в себе. Мне нравится, чтобы, когда я что-нибудь делаю, даже если это идёт вразрез с моими моральными устоями, я чувствовала себя уверенной. Например, у меня на работе есть приятельница, которая является моей наставницей. Мне кажется, она думает, что я вся такая положительная, а я, конечно, не хочу показывать ей свою темную сторону. Это разочаровывает меня.
Тер: (14) В вашем голосе слышится разочарование. Вы чувствовали, что преодолели все эти проблемы и вдруг появляется чувство вины и чувство, что только часть вас может быть принята окружающими. /отражение чувств/
Кл: Да.
Тер: (15)… Мне кажется, что я уловил ваше глубокое чувство замешательства. «Что же мне делать? Что я могу с этим сделать?» /отражение чувств/
Кл: И вы знаете, что я обнаружила, доктор, что бы я ни делала - разговариваю с Памеллой, иду на свидание, - я прекрасно себя чувствую до тех пор, пока не вспоминаю, как это на меня повлияло, когда я была ребенком. А когда я об этом вспоминаю, всё летит к чертям. Например, я хочу быть хорошей матерью и я думаю, что я хорошая мать, но есть исключения, например, с работой - мне нравится работать, мне нравится иметь деньги, мне нравится работать ночью, но как только я вспоминаю, что я неправильно веду себя по отношению к детям, у меня опять появляется чувство вины. Это, знаете, такая двойственность. Я хочу что-то сделать, и мне кажется что это правильно, но затем я вспоминаю, что могу стать плохой матерью. Я все больше и больше понимаю, какая я перфекционистка. Я хочу либо стать идеальной, либо, чтобы у меня больше не было нужды быть идеальной.
Тер: (16) Если вы позволите, я понимаю это несколько иначе: вы хотите казаться идеальной, вам очень важно быть хорошей матерью, даже если ваши чувства говорят вам о другом. /перефразирование/
Кл: Нет, это не совсем так. Я всё всегда хочу делать правильно, , , но мои действия не позволяют мне этого.
Тер: (17) Такое впечатление, что ваши действия вне вас. Вы хотите одобрять саму себя, но то, как вы поступаете, не позволяет вам сделать этого. /перефразирование/
Кл: Правильно. Взять, к примеру, мою сексуальную жизнь. Если бы я влюбилась в мужчину, полюбила бы его, мне кажется, что переспав с ним я бы не чувствовала себя такой виноватой. И мне не надо было бы придумывать всякие оправдания перед детьми. Но если у меня есть влечения и я скажу себе: «Почему бы и нет», то я совершенно по-другому себя чувствую, я начинаю ненавидеть людей, саму себя и детей. Ещё я очень редко получаю от этого удовольствие. Если бы обстоятельства были несколько другие, то я бы не чувствовала себя такой виноватой, я бы, наоборот, прекрасно себя чувствовала.
Тер: (18) Я понимаю это так: если бы то, что я делала, ложась в постель с мужчиной, было бы искренне, полно любви и уважения, то я бы не чувствовала свою вину в отношениях с Пэмми, мне было бы комфортно. /перефразирование/
Кл: Да. Именно так. Я знаю, что это звучит как утопия, но именно так я и думаю. Но всё равно я не могу остановить всех желаний. Я пыталась… я говорила себе, что я сама себе перестаю нравиться, когда я делаю это, поэтому лучше не делать этого. Но потом я начинаю выливать это на детей: почему они должны меня останавливать, это же не так уж и плохо.
Тер: (19)… По-моему, я услышал, что не только детям, но и вам самой не нравится, когда такое случается. /перефразирование/
Кл: Это правда, но я обращаю на это внимание, только тогда, когда вымещаю свою злость на детях. И только тогда я обращаю внимание на себя.
Тер: (20) То есть, вы иногда вините их в тех чувствах, которые переживаете. Я имею в виду, почему они должны останавливать вас от нормальной сексуальной жизни, которую вы ведёте. /перефразирование/
Кл: Ну, сексуальная жизнь не нормальная. Что-то во мне говорит о том, что это не нормально. Ложиться в постель с мужчиной только из-за влечения и физической потребности.
Тер: (21) Порой вы чувствуете, что ваши действия не соответствуют вашим внутренним стандартам. /перефразирование/
Кл: Верно, верно.
Тер: (22) Но вы так же говорите, что не можете противостоять этому. /перефразирование/
Кл: Не могу. Я хотела бы, но не могу. Мне кажется, что я не владею собой так, как раньше, по конкретной причине. Я просто расслабилась и слишком много делала неправильно. Мне стыдно за это и мне это не нравится. Хотя я и предполагаю, что вы не ответите, мне всё же очень хотелось бы, чтобы вы ответили на мой вопрос: «Как вы считаете, насколько важно быть откровенной с детьми. И если я буду с ними откровенной, не нанесу ли я им тем самым травму». К примеру, я подойду к Пэмми и скажу: «Мне стыдно, я обманула тебя и хочу сказать тебе правду». Я хочу знать, если бы я сказала ей правду, насколько сильно это могло бы шокировать и расстроить её. Я хочу избавиться от своего чувства вины, но я не хочу перекладывать ответственность на неё. Нанесла бы я ей тем самым вред? Я очень хочу, чтобы вы дали мне прямой ответ.
Тер: (23) Думаю, вам покажется, что я уклоняюсь от ответа, /самораскрытие/ но, по-видимому, тот, с кем вы не до конца откровенны, это вы сами. /конфронтация/ Потому что меня сильно тронуло, когда вы сказали: /самораскрытие/ «Если бы я чувствовала себя нормально по поводу того, что я делаю - ложусь ли в постель с мужчиной, или ещё что-нибудь, - то я бы нисколько не беспокоилась о моих отношениях с Пэмми и о том, что ей говорить». /повторение/
Кл: Правильно. Совершенно верно. Я понимаю, что вы имеете в виду… Тогда я хотела бы поработать над тем, чтобы научиться принимать саму себя. Я хочу чувствовать себя хорошо. Это имеет смысл. Если это естественно придёт, то мне не надо будет беспокоиться о Пэмми… Но если я знаю, что это плохо, но всё равно импульсивно делаю это, как же я могу это принять?
Тер: (24) То есть вы хотите научиться принимать себя, совершающую, как вам кажется, плохие поступки. /перефразирование/
Кл: Верно… Я чувствую, что сейчас вы спросите, почему я считаю, что это плохо. У меня самой нет точного ответа. Конечно, я могу сказать, что все женщины чувствуют это. Это естественно, хотя мы редко говорим о том, что у всех женщин есть это желание… и у меня, потому что в течении 11 лет я регулярно занималась сексом, , но всё равно я считаю, что это плохо, если ты не любишь этого человека. Но моё тело, видимо, считает по-другому. Я не знаю, как это принять.
Тер: (25) Получается своего рода треугольник… вы чувствуете, что я, или другой психотерапевт, или вообще люди говорят вам: «Это естественно, это нормально». И, похоже, ваше тело тоже на нашей стороне. /убеждение/ Но что-то внутри вас говорит, что вам это не нравится, что это плохо. /перефразирование/ Верно? /короткий вопрос/
Кл: Верно. Я чувствую безнадежность. Я сама всё прекрасно понимаю, ну и что с того?
Тер: (26) То есть вам кажется, что в этом и есть конфликт. И что он не разрешим. От безнадёжности вы обращаетесь ко мне и с вашей точки зрения я тоже вам не помогаю. /перефразирование/
Кл: Правильно. Я знаю, что вы не сможете ответить на этот вопрос, что я сама должна на него ответить, но я хотела бы, чтобы вы мне помогли, чтобы вы направили меня и хотя бы подсказали, с чего начать, и тогда ситуация не будет казаться такой безнадёжной. Я знаю, что я могу жить с этим конфликтом, что рано или поздно всё образуется, но я хотела бы чувствовать себя более комфортно относительно того, как я живу. А в данный момент я так себя не чувствую.
Тер: (27) Хорошо, позвольте задать вам вопрос: «Что бы вы хотели, чтобы я вам сказал?» /открытый вопрос/
Кл: Я бы хотела, чтобы вы мне сказали «Рискни и будь откровенна. Рискни, примет тебя Пэмми или нет. У меня есть такое чувство, если я смогу рискнуть перед Пэмми, если маленький ребёнок меня примет, то, значит, я совсем не плохая, совсем не дьявол. Если уж она принимает и любит меня такую, какая я есть, то это поможет мне принять себя. Я хочу, чтобы вы сказали: "Рискни и скажи ей правду". Но я не хочу брать на себя ответственность, если нанесу ей травму.
Тер: (28) Иначе говоря, вы знаете, чего хотите в ваших отношениях. Вы хотите быть самой собой и чтобы она знала, что вы совсем не совершенный человек, и что вы тоже можете совершать поступки, которые ей не понравятся, которые даже вам могут не нравиться, но чтобы она всё равно вас любила и принимала как неидеального человека. /перефразирование/
Кл: Просто я иногда думаю, что если бы моя мама была так же откровенна со мной, может быть, у меня не было бы такого узкого понимания секса. Если бы я знала, что она тоже может быть сексуальной, соблазнительной, я не смотрела бы на неё как на сладкую, хорошую мамочку, я видела бы еще и другую её сторону, о которой она вообще не говорила. Я хочу, чтобы Пэмми видела меня полноценной женщиной, а также принимала меня.
Тер: (29) По-моему, вы здесь не очень искренни. /конфронтация/
Кл: Не искренна… что вы имеете в виду?
Тер: (30) Я имею в виду, что вы сидите здесь и говорите мне о том, что хотели бы предпринять в ваших отношениях с Пэмми. /конфронтация/
Кл: Правильно, но я не хочу рисковать до тех пор, пока авторитет мне не скажет, что это стоящее дело.
Тер: (31) Одна вещь, которую я чувствую очень остро, заключается к том, что это очень рискованно - жить… /самораскрытие/ В отношениях с Пэмми у вас есть шанс - дать ей узнать, какая вы на самом деле. /совет/
Кл:… Да, но если я не рискну и буду любима ею, то я никогда не буду чувствовать себя удовлетворённой.
Тер: (32) Угу. Если её любовь к вам основана на лживой картинке, то зачем всё это. /перефразирование/ Это вы имеете в виду? /открытый вопрос/
Кл: Да. Но я также понимаю, что быть матерью -очень большая ответственность. Я не могу наносить ребенку никаких травм. Мне не хочется брать на себя ответственность. Я не хочу думать, что это может быть по моей вине.
Тер: (33) Угу. Я именно это и имел в виду, когда говорил, что жизнь - рисковая штука. /самораскрытие/ Быть такой, как вы хотите, - очень большая ответственность и риск. /информирование/
Кл: Да.
Тер: (34) И очень страшно. /отражение чувств/
Кл: Вы знаете, это палка о двух концах: с одной стороны, если сказать им правду, я знаю, что независимо от того, что я им скажу, и независимо от того, насколько плохо они меня воспримут, всё равно, где-то в глубине отношения будут значительно светлее и честнее. С другой стороны, я ужасно ревную, когда они с отцом. Он больше им позволяет. Он более фальшив, он не такой честный, он не критикует их, и поэтому они видят его положительным. В их глазах он -хороший. И я завидую ему, потому что я хочу, чтобы они меня видели такой же хорошей. Хотя я знаю, что он совсем не такой, как им кажется, больше всего я хочу такого отношения.
Тер: (35) То есть, вы думаете так: я хочу чтобы они думали обо мне так же хорошо, как и об отце. А поскольку отец с ними не очень честен, то я тоже могу быть неискренней. /перефразирование/
Кл: Ну, неискренней, наверное, слишком сильное слово, но в общем-то где-то близко. Кроме того, я знаю, что я более непосредственна, чем их отец, поэтому я скорее могу совершить поступки, которые могут им не понравиться.
Тер: (36) У меня создаётся такое впечатление, что вам тяжело поверить в то, что если бы они вас хорошо знали, они всё равно бы вас любили. /перефразирование/
Кл: Совершенно верно. До того как я прошла терапию, я, скорее всего, выбрала бы другой путь. Я бы добилась их уважения, чего бы это мне ни стоило, даже если бы мне пришлось их обмануть. Но сейчас я знаю, что это совершенно неправильно, но я не до конца уверена, что они меня полностью примут. Что-то мне подсказывает, что они меня примут. Но мне нужна стопроцентная уверенность.
Тер: (37) Вы как бы на нейтральной полосе - вы переходите с одной точки зрения на другую, вы находитесь между ними и надеетесь, что рядом с вами появится кто-то, кто скажет: "Ты всё правильно делаешь. Так держать". /перефразирование/
Кл: Да. Поэтому я так сильно воодушевляюсь, когда читаю у уважаемых мною людей, что я поступаю правильно, независимо от того, к чему это приведёт. Это придаёт мне уверенность, что я, слава богу, права.
Тер: (38) Безумно сложно самой сделать выбор, /поощрение/поддержка/ не правда ли? /короткий вопрос/
Кл: Из-за этого я чувствую себя незрелой. Я хотела бы быть взрослой и зрелой, чтобы совершать свой собственный выбор и следовать ему. Но мне постоянно нужен кто-то, кто бы подталкивал меня в верном направлении.
Тер: (39) Вы бы хотели двигаться в верном направлении, не сомневаться в нём и ценить себя за это. /перефразирование/
Кл: Я бы хотела больше рисковать, чтобы, когда дети вырастут, у меня была возможность сказать: "Я сделала всё, что могла" и чтобы у меня не было этого конфликта. Чтобы я могла им сказать: "Чтобы бы вы ни спрашивали, я всегда говорила вам только правду. Пусть она вам не нравилась, но это всегда была правда". Вот это я уважаю. Я не уважаю людей, которые врут. Теперь вы видите, какая я лицемерка. Я не люблю себя плохую, но я также ненавижу врать. Так что я хочу больше принимать себя.
Тер: (40) Вы знаете, судя по вашим интонациям, мне кажется, что вы больше ненавидите себя, когда вы врете, чем когда вы совершаете поступки, которые сами не одобряете. /убеждение/
Кл: Да. Точно. Меня это очень сильно беспокоит. Это случилось месяц назад и с тех пор не выходит у меня из головы. Я не знаю, то ли напомнить ей и рассказать, а может быть, она вообще забыла, но…
Тер: (41) Да, но вы-то не забыли. /конфронтация/
Кл: Я не забыла, что вы! И я бы хотела сказать ей, что я помню, что солгала и раскаиваюсь и что меня сводит с ума то, что я это сделала. Вы знаете, у меня такое чувсто, как будто проблема разрешилось. Она, конечно, не разрешена, но я чувствую облегчение. Я чувствую, как будто вы мне сказали… вы не даете мне советов, но я чувствую, что вы как бы сказали "Вы знаете, какому паттерну вы хотите следовать, Глория, что ж, вперед, следуйте ему". Это своего рода поддержка от вас.
Тер: (42) Я это воспринимаю несколько иначе. /самораскрытие/ Вы сказали, что знаете, что бы хотели сделать. /перефразирование/ Да, я верю в поддержку, которую люди получают в том, что они делают. /самораскрытие/
Кл: То есть, вы хотите сказать…
Тер: (43) Я хочу сказать, что, по-моему, бесполезно делать то, что вы не сами выбрали, /самораскрытие/ поэтому я пытаюсь раскрыть все возможности выбора. /информирование/
Кл: Но тут опять конфликт, потому что я сама не уверена в том, как я хочу поступить. Если я приведу домой мужчину, я не уверена, что захочу заниматься сексом, если буду знать, что после этого почувствую вину. Значит, видимо, я этого не хотела.
Тер: (44) Одну секундочку, я постараюсь подобрать слова. /самораскрытие/ То есть вы не одобряете свои поступки, если идёте против себя. /перефразирование/
Кл: Да… Понимаете, речь идёт не о том, сделать что-то или нет, пойти утром на работу или не пойти, это легко, а о том, что если я понимаю, что совершаю что-то, в чём не уверена, то я автоматически думаю про себя: «Если ты в этом не уверена, значит это плохо». Я хочу вас спросить, если мне это самой не нравится, неужели я должна с этим смириться? Я чувствую здесь противоречие.
Тер: (45) Похоже вы чувствуете противоречие в самой себе. Насколько я понял, вам нравится, когда вы уверены в том, что делаете. /перефразирование/
Кл: Да. У меня было такое, когда я принимала решение. Но иногда я делаю вещи, в которых я совершенно не уверена. Тут существует конфликт, но это совершенно другое. Как же я должна следовать своим истинным чувствам, если я знаю, что потом меня загложет совесть.
Тер: (46) Я понимаю… /поощрение/поддержка/ Потому что в данный момент вам может казаться, что это истинное чувство. /перефразирование/
Кл: Да. Когда я начиная это делать - всё прекрасно…
Тер: (47) Да, это сложно. /поощрение/поддержка/ Если вы сперва уверены, а потом теряете уверенность, то тогда не ясно, какого же курса вам следует придерживаться. /перефразирование/
Кл: Знаете, что самое интересное? Не знаю, насколько вы меня поймёте. Например, я несколько лет хотела покинуть своего мужа, , , но удерживалась от этого. У меня было чувство, что мне нужно так поступить. Когда я сделала это, я чувствовала себя прекрасно. Я не чувствовала озлобленности, я знала, что поступила правильно. И никаких конфликтов, никаких угрызений совести. Это происходит тогда, когда я в контакте со своим чувствами. Но очень часто мелкие повседневные решения даются не так легко. Возникает так много конфликтов. Это нормально?
Тер: (48) На самом деле, да. /информирование/ Вы говорите, что прекрасно знаете то чувство, когда вы делаете что-то правильное, хорошее для самой себя. /перефразирование/
Кл: Да. Я знаю и я очень соскучилась по этому чувству.
Тер: (49) Когда вы прислушаетесь к себе, вы говорите: нет, нет, неправильно, это для меня плохо, но зачастую вы всё равно делаете это. /перефразирование/
Кл: Порой я думаю, господи, ну это всего лишь ситуация, обстоятельства, я запомню это на будущее. Я упоминала об этом с другими терапевтами, и многие из них смеются и хихикают, когда я говорю слово «утопия». Когда я следую переживаниям и испытываю это прекрасное чувство внутри меня, это как бы утопия. Вот что я имею в виду. Мне нравится это переживание, хорошо это или плохо. Но я чувствую, что для меня это правильно.
Тер: (50) То есть в эти «утопические» моменты вы чувствуете себя целостно. /перефразирование/
Кл: Да, это чувство дорого для меня.
Тер: (51) Многие из нас не так часто испытывают его, так что я вас прекрасно понимаю… /самораскрытие/ Да, видно, что оно вам особенно дорого. /поощрение/поддержка/
Кл: Знаете, что еще я только что подумала? Я… это глупость… что вдруг я вам это говорю, я подумала: «Ах как приятно говорить с вами, и я хочу, чтобы вы одобрили меня, и я уважаю вас, но мне жаль, что мой отец не мог говорить со мной так, как вы». Я хотела бы сказать: «Я бы хотела, чтобы вы были моим отцом». Я даже не знаю, почему это пришло мне в голову.
Тер: (52) Вы кажетесь мне вполне славной, приятной дочерью. /самораскрытие/ И вам действительно не хватает того, что вы не могли быть открытой со своим отцом. /перефразирование/
Кл: Я не могла быть такой открытой с ним, но я не виню его в этом. Я и так была более открытой, чем он позволял. Он никогда меня не слушал так, как вы слушаете, без осуждения. Недавно я задумалась: «Почему я должна быть такой идеальной?» И я поняла, почему. Потому что он требовал это от меня. Он всегда требовал, чтобы я была лучше, чем есть.
Тер: (53) То есть вы всегда пытались быть такой, какой он хочет видеть вас. /перефразирование/
Кл: И в тоже время я протестую. Например, недавно я чуть ли не светилась от радости, когда писала ему письмо о том, что работаю официанткой по ночам. Я хотела ему сказать: «Вот смотри какая я. Но в то же время я хочу, чтобы он меня любил. Мне очень нужна его любовь.
Тер: (54) Вы хотели как бы умыть его. /перефразирование/
Кл: Да! Я хотела ему сказать: "Ты меня воспитал, как тебе это нравится?" И знаете, что я хочу от него услышать? Я хочу, чтобы он сказал: "Я знал, что так и будет, но я всё равно тебя люблю".
Тер: (55) Но очень мало шансов на то, что он так скажет. /отражение чувств/
Кл: Нет, он этого не скажет. Он меня не слышит. Я навещала его года два назад, чтобы дать ему понять, что я его люблю, хотя и боюсь. Но он меня не слышит, он всё твердит одно и тоже: "Я тебя люблю, я тебя люблю".
Тер: (56) То есть он вас не знал, но любил. /перефразирование/ Это вызывает у вас слёзы? /открытый вопрос/
Кл: Знаете, когда я говорю об этом, это ощущается как удар. Если я просто минуту посижу спокойно, это ощущается как большая рана вот здесь.
Тер: (57) Значит, проще быть легкомысленной, потому что тогда вы не чувствуете большой раны внутри. /интерпретация/
Кл: Угу. Я пыталась работать над собой и поняла, что должна принять как факт то, что отец не относится к тому типу мужчин, которые мне нравятся - понимающим, любящим и заботящимся. То есть он, конечно, любит меня и заботится обо мне, но не на том уровне, на котором мы могли бы общаться.
Тер: (58) Вы чувствуете себя обокраденной. /отражение чувств/
Кл: Да. Поэтому мне нужны замены. Мне приятно разговаривать с вами, мне нравятся мужчины, которых я могла бы уважать - доктора и тому подобное. И я притворяюсь, что мы с вами действительно близки. Видите, я ищу замену своему отцу.
Тер: (59) Я не чувствую, что это притворство. /самораскрытие/
Кл: Но в действительности вы же не мой отец.
Тер: (60) Не ваш, но я имею в виду реальную близость. /самораскрытие/
Кл: Ну, понимаете… Я как бы чувствую, что притворяюсь, потому что не могу ожидать, чтобы вы чувствовали себя очень близким мне. Вы меня не настолько хорошо знаете.
Тер: (61) Все, что я могу знать, это то, что я чувствую… и в данный момент я чувствую себя близким вам.4) /самораскрытие/
Сессия включала 61 высказывание, содержащих 85 вербальных вмешательства терапевта. Большая часть высказываний (44) состояла из одного вида вмешательств, в 13 случаях сочетались две техники. Высказываний, которые вбирали в себя 3-4 вида вмешательств, своего рода психотехнических конструкций, было всего 4. Наиболее многочисленными оказались перефразирования. Терапевт применял эту технику 33 раза. Вторым по частоте использования было самораскрытие - 18 раз. Далее последовательность по количеству применения следующая: поощрение/поддержка и вопрос (по 7), отражение чувств и конфронтация (по 5), информирование (4), прямое руководство (3) и интерпретация (2). Таким образом, из 10-и видов вмешательств использовались 9, исключение составила парадоксальная реакция.
"Типология вербальных вмешательств" задумывалась как средство оценки базисных средств терапевтической работы, то есть тех реакций, которые в той или иной степени используются всеми терапевтами, какой бы теоретической ориентации они ни придерживались. Задействованность девяти из десяти основных категорий "типологии вербальных вмешательств", на мой взгляд, свидетельствует о том, что даже при анализе сессии терапевта, который придерживается определенного терапевтического подхода и далек от эклектической позиции, данная типология является полезным средством для отражения процесса терапевтического воздействия.
К ожидаемым, согласующимся с теорией клиент-центрированной терапии результатам можно отнести большое количество перефразирующих высказываний и самораскрытия. Вместе два эти вида вмешательств покрыли более 50 процентов всей активности терапевта. Несколько неожиданно, на мой взгляд, то, что отражение чувств по сравнению с перефразированием применялось так редко, всего пять раз. Одной из возможных причин того, что отражению подвергалось в основном когнитивное, а не аффективное содержание, по-видимому, является тот факт, что это была первая и последняя встреча, а это безусловно задавало определенные ограничения. Отражение чувств - это мощное средство для фасилитации процесса переживания, поэтому мера его применения всегда должна быть соотнесена со степенью безопасности и надежности терапевтического процесса.
В обилии перефразирований можно усмотреть целенаправленную стратегию терапевтического воздействия - обратить клиентку к внутреннему локусу оценки. Множество перефразирующих высказываний имеют своей целью прояснение и отражение внутренних смыслов клиентки. Тем самым Роджерс стремится к лучшему пониманию клиенткой своей дилеммы. Как мы видим, в ходе сессии Глория постепенно все больше и больше обращается внутрь себя. Через перефразирование терапевт проявляет веру в потенциал клиентки и внимание к ее стремлениям найти собственные ответы.
Качество подлинности терапевта и его присутствия в отношениях пронизывает всю сессию. Искренность не включается и не выключается. Технически подлинность проявляется через самораскрытие, которое последовательно использовалось на протяжении всей сессии. Стоит отметить, что самораскрытием со стороны терапевта беседа и началась (2, 3 и 5 высказывание) и завершилась (59, 60 и 61 высказывание), то есть самораскрытие стало способом вступления в диалог и выхода их него. «Все что я знаю, это то, что я чувствую… и в данный момент я чувствую себя близким вам» - фраза, которой завершилась эта встреча.
То, что более 50 процентов терапевтической активности покрывают всего две категории ставит вопрос об уместности углубленного изучения перефразирования и самораскрытия и выделения в их рамках вспомогательных категорий.
В литературе встречается целый ряд названий техник, весьма сходных и пересекающихся по смыслу с категорией «перефразирование». Это и прояснение, и отражение когнитивного содержания, и переформулировка (restatement), что, на мой взгляд, свидетельствует о неудовлетворенности как практиков, так и исследователей существующими понятиями, и о поиске более точных формулировок. По всей видимости, категория «перефразирование» является слишком широкой категорией, требующей ее последующего изучения и выделения отдельных подвидов.
В процессе написания данной статьи я обнаружил результаты исследования самораскрытия терапевтов (Hill, 1989; Hill, Mahalik & Thompson, 1989), в котором были выделены несколько его подвидов: непосредственное ободрение, непосредственный вызов, раскрытие фактов, раскрытие сходства, раскрытие чувств, раскрытие стратегий. На мой взгляд, подобная дифференциация вмешательств обогащает терапевтический инструмент психотерапевтов и способствует лучшему осмыслению процесса терапевтического воздействия.
Третьим по частоте применения оказался такой вид вмешательства как поощрение-поддержка. Этот вид вмешательства служит чем-то вроде смазки, облегчающей течение беседы и поэтому, как правило, используется всеми терапевтами, независимо от теоретической ориентации. Здесь стоит добавить, что помимо выраженных словами поощрений и поддержки было много невербального поощрения. Открытость, передаваемая через позу, выражение лица и кивки головой - это то, в чем Роджерс был просто непревзойденным мастером.
Кроме этих трех основных видов вмешательств, Роджерс прибегал к таким средствам психологического воздействия как открытый и короткий вопросы, отражение чувств, конфронтация, информирование, совет, убеждение и интерпретация. Несмотря на их незначительных объем в ходе данной 30-минутной сессии, я предполагаю, что все эти вмешательства занимают свое место в терапевтическом процесс клиент-центрированной психотерапии. Подтвердить или опровергнуть эту гипотезу смогут последующие, более масштабные исследования процесса психотерапии.
В заключение я хотел бы привести пример иного рода анализа, скорее качественного, чем количественного (как в предыдущей части). С этой целью давайте рассмотрим один из аспектов терапевтического взаимодействия, связанного с ожиданиями клиентки определенного поведения со стороны терапевта. В самом начале беседы Глория обращается к Роджерсу со следующими словами: «Я хочу, чтобы вы мне сказали, не повлияет ли на нее плохо, если я скажу ей правду». Позже еще в двух случаях она снова просит его прямо ответить на ее вопрос и даже упрекает в пассивности. Она явно хочет, чтобы «авторитет» сказал ей, что делать. Это одна из типичных трудностей на начальном этапе консультирования или психотерапии, связанная с проблемой ответственности. Давайте посмотрим, каким образом Роджерс справился с этой проблемной ситуацией. В начале беседы на первое обращение клиентки Роджерс реагирует перефразированием, сообщая тем самым о своем намерении лучше понять проблему. Однако, через некоторое время клиентка вновь, на этот раз более требовательно, обращается за прямым руководством: «Вы собираетесь просто сидеть, а мне предоставляете возможность все это расхлебывать, а я хочу большего. Я хочу чтобы вы помогли мне избавиться от чувства вины из-за вранья или из-за общения с мужчинами». На этот вызов Роджерс отвечает следующим образом: «Нет, я не хочу просто оставить вас наедине с вашими чувствами / самораскрытие /, но с другой стороны, я чувствую, что это очень личное дело, я, наверное, и не могу за вас ответить /конфронтация/. Но я хотел бы сделать все возможное, чтобы помочь вам найти собственный ответ /самораскрытие/. Не знаю, имеет ли это для вас какой-то смысл, но я именно к этому стремлюсь» /поощрение/поддержка/. Роджерс начинает с заверения в своем участии, стремясь поддержать клиентку, затем бросает ответный вызов ее желанию получить ответ извне, после чего вновь заверяет клиентку в своем стремлении помочь ей. Завершает эту конструкцию фраза, которая еще раз подтверждает сказанное ранее и передает уважение к точке зрения самой клиентки. На эту так хорошо упакованную конфронтацию клиентка откликается благодарностью и углублением исследования проблемы. Однако спустя короткое время после выражения опасений, стыда и вины, связанных с возможностью откровенного предъявления себя детям, Глория вновь говорит: «…Я очень хочу, чтобы вы дали мне прямой ответ». И вновь Роджерс отвечает конструкцией из нескольких вмешательств: «Думаю, вам покажется, что я уклоняюсь от ответа, /, но по-видимому, тот, с кем вы не до конца честны, это вы сами, / потому что меня сильно тронуло когда вы сказали: / "Если я чувствую себя нормально по поводу того, что я делаю - ложусь ли в постель с мужчиной или что-нибудь еще, то я бы нисколько не беспокоилась о моих отношениях с Пэмми и о том, что ей говорить". Здесь мы видим ту же последовательность, что и в предыдущем примере "самораскрытие - конфронтация - самораскрытие - поощрение/поддержка", что позволяет сделать некоторые предположения о технике, которую использовал Карл Роджерс в своей работе и о способе психотехнического обращения с определенного рода проблемной ситуацией.
Бибринг, Э. (1999). Психоанализ и динамическая психотерапия. // Психоаналитический вестник, №2 (8).
Ягнюк, К.В. Анатомия терапевтического воздействия: типология терапевтических вмешательств. Практика психологического консультирования. Под ред. Ягнюка К.В., в печати.
Elliott, R. (1984). A discovery-oriented approach to significant events in psychotherapy: Interpersonal process recall and comprehensive process analysis. In L. Rice & L. Greenberg (Eds.), Patterns of change, pp. 249-286. New York: Guilford Press.
Elliott, R., Hill, C., Stiles, W., Friedlander, M., Mahrer, A. & Margison, F. (1987). Primary therapist responce modes: comparison of six rating systems. // Journal of Counseling and Clinical Psychology, pp. 218-223.
Hill, C. (1978). The development of a system for classifying counselor responses. // Journal of Counseling Psychology: 25, 461-468.
Hill, C.E. (1989) Therapist techniques and client outcomes: eight cases of brief psychotherapy. Newbury Park, CA: Sage.
Hill, C.E., Mahalik, J.R. & Thompson, B.J. (1989) Therapist self-disclosure. Psychotherapy, 26, 290-295
Hill, C. & O'Brien, K. (1999). Helping skills: facilitating exploration, insight and action. American Psychological Association.
Meador, B. & Rogers, C. (1984) Person-centered therapy. In. Current Psychotherapies. (Ed. Corsini, R). 3th ed. Itaska, IL: F.E. Peacock.
Rogers, C.R. (1965) Client-centered therapy, Film No. 1. In Everett Shostrom (Ed.), Three approaches to psychotherapy. Santa Ana, Calif.: Psychological Films, Stiles, W. (1979). Verbal response modes and psychotherapeutic technique. // Psychiatry, Vol. 42, February.
Stiles, W. (1992). Describing talk: A taxonomy of verbal response modes. Sage Publications.
1) По аналогии с понятием "анализирующего инструмента" Исаковера.
2) Данная запись сессии взята из видеофильма "Три подхода психотерапии" (C.R. Rogers, 1965), в котором одна и та же клиентка - Глория - имела три тридцатиминутных сессии c Карлом Роджерсом, Фрицем Перлзом и Альбертом Эллисом.
3) В качестве предваряющей информации, проясняющей контекст данной сессии стоит сообщить о том, что до этой беседы Роджерс никогда не видел эту женщину и знал, что его контакт с ней будет ограничен получасом перед камерами. В предваряющем сессию вступлении Роджерс описал то, каким он надеялся быть с ней. Он сказал, что прежде всего будет стремиться быть подлинным, постарается осознавать свои внутренние чувства и выражать их таким образом, чтобы не навязывать ей. Во-вторых, он надеется быть заботливым с клиенткой, ценить ее как личность, принимать ее. В-третьих, он постарается понять ее внутренний мир изнутри, постарается понять не только поверхностные значения, но и те смыслы, которые скрыты в глубине. "Если я преуспею в осуществлении трех этих условий, то я ожидаю, что с клиенткой произойдет нечто определенное… от отчужденности от внутренних переживаний клиентка продвинется к их более непосредственному осознанию и выражению; от неодобрения частей своего Я к большему принятию себя; от страха отношений к более прямым отношениям, от ригидных черно-белых конструктов реальности к более гибким конструктам и от внешнего локуса оценки к нахождению локуса оценки в своем собственном внутреннем опыте" (Meador, B. & Rogers, C., 1984).
4) В качестве послесловия к этой сессии я хотел бы привести следующую цитату «Раз или два в год Глория писала Роджерсу, рассказывая ему о значимых событиях своей жизни, о периодах, когда ей было грустно и она чувствовала себя потерянной, так же как и о периодах продвижения и роста. Ее воспоминания об интервью - это память от теплом, подлинном человеческом контакте. Однажды на вопрос студента-психолога "Что делать, если есть лишь короткое время для работы с клиентом?" Роджерс ответил: "Если у вас есть только 30 минут, сделайте эти 30 минут стоящими" (Meador B. & Rogers C., 1984).
Константин Владимирович Ягнюк. Главный редактор электронного Журнала практической психологии и психоанализа.